ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН Ультразвуковая анатомия матки и придатков

В настоящее время УЗИ женских внутренних половых органов осуществляется с использо­ванием трансабдоминального (ТА) или трансвагинального (ТВ) сканирования, которые взаимно дополняют друг друга.

Матка. Дно матки обычно обращено кпереди, образуя с осью шейки открытый угол, состав­ляющий 70—100°. При наполнении мочевого пузыря этот угол увеличивается. В матке выделя­ют верхнюю широкую часть — тело и нижнюю узкую — шейку. При ТА УЗИ определяют поло­жение матки в малом тазу, ее контуры, структуру тела матки и шейки матки, их длину (продоль­ное сечение), ширину и переднезадний размер (поперечное сечение), оценивают состояние миометрия, эндометрия и эндоцервикса (рис. 15.1).

Матка относится к гормонозависимым органам, что определяет изменчивость ее размеров и структуры. Физиологические и патологические изменения репродуктивного аппарата женщин приводят к колебанию размеров матки, которые зависят от возраста, перенесенных заболева­ний, количества беременностей, родов и фазы менструального цикла (МЦ). Так, наименьшие размеры матка имеет в конце пролиферативной — начале секреторной фазы овуляторного цикла, а наибольшие — непосредственно перед менструацией; роды приводят к увеличению всех раз­меров матки, а искусственное прерывание беременности — только к увеличению ее передне-заднего размера. В постменопаузальном периоде отмечается постепенное уменьшение разме­ров матки.

У

Рис. 15.1. УЗИ матки, схема.

а — продольное сканирование; б — поперечное сканирование; 1 — матка; 2 — яичники; 3 — М-эхо.

При продольном сканировании матка визуализируется как грушевидное образование, а при поперечном — как овоидное, имеющее средний уровень эхогенности. В раннем постнаталь-ном периоде она располагается в брюшной полости выше линии входа в малый таз и находит­ся в положении невыраженной антеверсии (дно органа обращено вверх и чуть кзади). Длина матки в этот период составляет 25±3 мм, переднезадний размер — 8—10 мм. Наиболее выра­женной является шейка матки (ШМ), на длину которой приходится ²/₃ длины всей матки, стенка ШМ в два раза толще стенки тела матки (ТМ), цервикальный канал (ЦК) новорож­денной девочки визуализируется в виде гипоэхогенной полоски. Нижняя часть шейки матки (10 мм) располагается во влагалище, задняя губа, как у взрослых, несколько длиннее, чем пе­редняя. Угол между телом и шейкой матки не выражен, поскольку толщина этих отделов по­чти одинаковая. ТМ в продольном сечении имеет вогнутое седловидное дно, а в поперечном — выглядит округлым образованием. Начиная с возраста 1 мес увеличенная матка новорожден­ной подвергается инволюции и в последующем достигает своих первоначальных размеров лишь к 7—8 годам. Рост ее осуществляется главным образом за счет увеличения тела, соотно­шение длины тела и шейки матки постоянно меняется: если в 1 год оно составляет 1 : 2, в 4 го­да — 1 : 1,7, в 6—8 лет — 1: 1,4, то в 9 лет — уже 1 : 1, дно постепенно утрачивает седловидную форму, матка находится в положении антеверсии, антефлексии (дно матки обращено кпере­ди) и к 8 годам располагается у входа в малый таз. Между телом и шйкой матки постепенно образуется угол за счет утолщения миометрия и увеличения переднезаднего размера матки.

Быстрый рост матки начинается за 6 месяцев до наступления месячных и продолжается до конца подросткового периода. С наступлением менструального возраста соотношение длины тела и шейки матки составляет в среднем 2 : 1, а через 2 года — 3 : 1. С установлением регуляр­ного менструального цикла матка приобретает грушевидную форму, находится в положении антеверсии или антефлексии, иногда в положении ретрофлексии, четко определяется угол между ТМ и ШМ. Среднестатистические размеры тела матки у девочки, регулярно менструирующей в течение 2 лет, следующие: длина — 42,4+1,4 мм, переднезадний размер — 28,3+0,8 мм. В пе­риод менопаузы отмечается инволюция матки.

Шейка матки имеет цилиндрическую форму, при поперечном сканировании — форму ова­ла. Выделяют влагалищную часть ШМ, которая находится во влагалище, и надвлагалищную часть — располагающуюся выше влагалищных сводов. Шейка имеет среднюю эхогенность, однородную структуру. Цервикальный канал визуализируется в виде гиперэхогенной линей­ной структуры шириной 1—2 мм. Перед овуляцией он определяется в виде гипоэхогенной по­лоски толщиной до 2—4 мм, затем наступает истончение полоски, и снова становятся видны его передняя и задняя стенки в виде однородной гиперэхогенной линии.

Эхоморфологические изменения эндометрия.При УЗИ эндометрия оцениваются его толщи­на, структура и соответствие фазе МЦ. Для оценки толщины эндометрия используется измерение переднезаднего размера М-эхо (срединное маточное эхо), которое представляет собой суммарное изображение эндометрия передней и задней стенки, а также полости матки (которая часто не имеет четкого отображения на эхограмме вследствие сомкнутости ее стенок). Измерение тол­щины М-эхо следует производить при продольном сканировании матки ТА или ТВ с одновре­менной визуализацией цервикального канала по наружным контурам М-эхо перпендикуляр­но продольной оси матки, не включая в измерение ободок пониженной эхогенности (хало), ко­торый обычно появляется с начала 2-й фазы МЦ. Эхоморфологические изменения эндометрия зависят от возраста обследуемой, перенесенных заболеваний, дня менструального цикла.

В период новорожденное™ на протяжении 1—2 недель после рождения эндометрий вслед­ствие влияния плацентарных гормонов матери проявляет свою прол иферативную и секреторную активность и определяется в виде ровной гиперэхогенной полоски толщиной 2—3 мм, при этом фаза десквамации может сопровождаться менструальноподобными выделениями из влагалища. К концу 1-го месяца жизни воздействие материнских эстрогенов постепенно заканчивается, эндометрий истончается. На протяжении нейтрального периода развития (до 7 лет) эндометрий может не определяться при ТА-сканировании, а при трансректальном сканировании выявляется в виде яркой гиперэхогенной полоски толщиной до 2—3 мм. В препубертатный период (от 7 лет до менархе) эндометрий сохраняет те же эхоморфологические характеристики.

С началом пубертатного периода (от наступления менархе до 16 лет) и в подростковый пе­риод (от 16 до 18 лет) эндометрий подвержен циклическим изменениям гормонального гене-за (рис. 15.2). Обычно эндометрий имеет среднюю эхогенность, однородную структуру. Во время менструации полость матки заполнена кровью и обрывками эндометрия — в этот период на эхо-граммах М-эхо выглядит как сложная преиму­щественно гиперэхогенной линейной эхост-руктуры. После прекращения менструального кровотечения и освобождения полости матки от крови в первые дни после менструации М-эхо либо не определяется, либо выявляется в виде гиперэхогенной полоски толщиной 1 — 2 мм (являющейся ультразвуковым отражени­ем соприкасающихся поверхностей функцио­нальных слоев эндометрия передней и задней

Рис. 15.2. М-эхо у девочки 11лет, начало пубертат­ного периода (трансректальное сканирование).

1 — матка; 2 — М-эхо.

Рис. 15.3. Фазы менструального цикла. УЗИ, схемы.

а — первая фаза; б — вторая фаза. 1 — матка; 2 — яичники; 3 — М-эхо.

стенок матки). К 5—6-му дню МЦ М-эхо представляет собой структуру в виде трех гиперэхо-генных линий: сам эндометрий, особенно в центральных отделах, является практически ан-эхогенным за счет высокой степени его гидрофильности, внутренние участки на границе с ми-ометрием имеют плотную структуру и представлены в виде двух гиперэхогенных линий, а цен­тральная полоска представляет собой соприкасающиеся отделы передней и задней стенок матки (рис. 15.3, а; 15.4, а).

Величина М-эхо к 14-му дню МЦ (периовуляторный период) у женщин детородного пери­ода может составлять до 14 мм. На протяжении 1 недели после овуляции эхогенность эндомет­рия продолжает нарастать — сначала в базальной зоне, а затем в поверхностных отделах; появ­ляется ободок пониженной эхогенности. К 21-му дню МЦ эндометрий становится полностью гиперэхогенным (за счет накопления в клетках секрета), по периферии выявляется гипоэхоген-ная зона (обусловленная расширенными сосудами миометрия на границе с базальным отделом эндометрия) (рис. 15.3, б; 15.4, б ). Высота эндометрия остается прежней (как в 1-й фазе), но к моменту наступления менструации отмечается некоторое уменьшение его высоты.

В постменопаузальном периоде М-эхо представляет собой структуру высокой эхогенности шириной 1—2 мм, гипоэхогенный ободок вокруг эндометрия отсутствует (рис. 15.5). Иногда по­лость матки расширена до 2—4 мм из-за наличия в ней небольшого количества жидкости, что обус­ловлено снижением тонуса миометрия. Для исключения предраковых процессов в эндометрии (дисплазии) требуется проведение диагностических мероприятий и наблюдение в динамике.

Яичники.Для изучения яичников используют продольное или поперечное сканирование полости малого таза. Яичники выглядят как образования овоидной формы, имеющие однород­ную внутреннюю структуру, среднюю эхогенность. Располагаются яичники сбоку от тела мат­ки, правый чуть выше, чем левый, но могут определяться и кзади от нее или в непосредствен­ной близости к ее углам. Ориентиром их расположения является внутренняя подвздошная вена. Длина яичника составляет в среднем 29 мм, толщина — 19 мм, ширина — 27 мм, средний объем яичника у здоровой женщины детородного возраста — 7,7 см³.

ж

Рис. 15.4. УЗ И, трансвагинальное сканирование.

а — М-эхо в фазе пролиферации; б — М-эхо в фазе секреции. 1 — матка; 2 — М-эхо.

Рис. 15.5. М-эхо в постменопаузе, трансвагинальное сканирование.

1 — матка; 2 — М-эхо.

УЗИ предоставляет возможность проследить за формированием фолликула в яичнике, оп­ределить его размеры и установить время овуляции. Ультразвуковые параметры созревающего фолликула отчетливо коррелируют с тестами функциональной диагностики, уровнем содержа­ния большинства гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона и др.). Диаметр

способного к овуляции фолликула составляет 20 мм и более (максимум до 25 мм), структура его анэхогенная, капсула не выявляется. После овуляции и до 21—22-го дня МЦ на месте фол­ликула отмечается наличие гипоэхогенного образования того же диаметра (желтое тело), ко­торое также не имеет капсулы и исчезает к моменту начала цикла.

В раннем детском возрасте яичники располагаются в брюшной полости над входом в малый таз, правый несколько выше, чем левый. Длина яичников у новорожденных варьирует от 15 до 30 мм, ширина — от 4 до 8 мм, толщина — от 2 до 3,5 мм. К моменту рождения количество поло­вых клеток в яичниках составляет около 500 000, дифференцировка их продолжается после рож­дения и заканчивается к концу первого года жизни. Половые клетки, окруженные мелкими упло­щенными клетками стромы, образуют премордиальные фолликулы (овогонии), которые распола­гаются по периферии яичника в кортикальном слое, а в мозговом слое в основном расположены питающие сосуды (они видны при ЦДК). Некоторые из овогонии гипертрофируются под влиянием гормонов, как у взрослых женщин, периферические клетки их формируют толстый гранулезный слой, а в центре образуются различной величины полости, достигающие нескольких миллимет­ров в диаметре (фолликулы). Вплоть до пубертатного периода фолликулы в своем развитии оста­навливаются на стадии, предшествующей овуляции, жидкость в них рассасывается, а полость зак­рывается соединительной тканью. На смену атрезированным фолликулам появляются новые, имитируя нормальный овуляторный цикл женщины. Иногда количество растущих фолликулов на­столько велико, что приводит к гипертрофии яичника, изредка (при гормональном дисбалансе) в яичниках встречаются крупные кистовидные фолликулярные образования до 10—20 мм в диаметре.

Нейтральный период протекает без выраженного участия половых гормонов, вторичные половые признаки отсутствуют, и хотя в организме синтезируется небольшое количество эст­рогенов, развитие фолликулов по прежнему носит ациклический и беспорядочный ановулятор-ный характер. При УЗИ в яичниках выявляется от 2 до 8 кистовидных образований диамет­ром 2—3 мм. Яичники с возраста 3 лет постепенно мигрируют из брюшной полости и к 5—6 го­дам определяются вблизи стенок малого таза у нижнего края поперечного среза длинной мышцы таза. В 7—8 лет яичники достигают длины 18—27 мм.

В подростковом периоде завершается развитие репродуктивной системы. Выделяемые пе­редней долей гипофиза ФСГ и ЛГ способствуют созреванию фолликулов и овуляции. На ме­сте лопнувшего зрелого фолликула появляется желтое тело, продуцирующее прогестерон, об­ратное развитие желтого тела инициирует созревание нового фолликула. Повышение уровня содержания эстрогенов становится поводом для овуляции и выброса в кровь ЛГ. Ритмические гормональные импульсы определяют специфическую реакцию эндометрия, в котором осуще­ствляется пролиферативная (1-я фаза) и секреторная (2-я фаза), а также процессы десквама-ции и регенерации.

Маточные трубыв норме при УЗИ не визуализируются, что, однако, возможно при УЗИ с при­менением эхоконтрастных средств (эховиста и др.).

Влагалищелегко выявляется при УЗИ при его нормальном анатомическом состоянии. На продольных сканограммах оно определяется в виде трубчатой структуры, соединяющейся под небольшим углом с шейкой матки. При этом в центре влагалища определяется срединная ги-перэхогенная линейная структура, являющаяся ультразвуковым отражением соприкасающихся слизистых оболочек передней и задней стенок влагалища. Расположенная вокруг нее гипо-эхогенная зона соответствует мышечной оболочке влагалища. Толщина стенок влагалища в норме составляет 3—4 мм.

Существующие методики УЗИ матки и придатков обладают ограниченными диагностичес­кими возможностями, так как исследуются анатомические структуры, которые в физиологи­ческих условиях при УЗИ представляются полностью неподвижными, что не дает тех преиму-

ществ, которые имеются при исследовании внутренних органов, обладающих выраженной ки­нетической способностью. Это не позволяет, в частности, достоверно оценить при наиболее рас­пространенном ТА-сканировании матки состояние ее задней стенки или дна ретрофлексиро-ванной матки, произвести в ряде случаев топическую и патоморфологическую дифференциаль­ную диагностику между маткой, яичниками и придатковыми патологическими образованиями.

Для повышения информативности УЗИ органов малого таза предложен способ УЗИ матки и придатков с применением маточносокращающего средства — окситоцина. Перед УЗИ, про­изводимым по известным методикам (ТА, ТВ), назначают окситоцин в дозе 5 ЕД (1 мл препа­рата), сублингвально, однократно. Через 1—2 минуты после введения препарата, когда начи­наются сокращения миометрия, производят повторное УЗИ матки и придатков датчиком той же частоты и того же типа, что и до введения окситоцина с регистрацией изображений изуча­емых отделов матки. При использовании данной методики окситоцин, вызывая ритмичес­кие сокращения матки с периодами ее релаксации, позволяет при УЗИ в В-режиме наблю­дать изменения конфигурации матки. Однократное введение окситоцина в указанной дозе ока­зывает краткосрочное действие (примерно 1—2 минуты), что, однако, вполне достаточно для проведения УЗИ. Следует подчеркнуть, что применение окситоцина в данном способе УЗИ должно согласоваться с существующими противопоказаниями к его использованию — бере­менность, послеоперационные рубцы на матке.

Указанные способы УЗИ матки и ее придатков с применением маточносокращающих средств значительно повышают возможность ультразвукового морфологического анализа их структуры, проведение дифференциальной топической и анатомической патоморфологичес-кой диагностики.