РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ. Среди различных форм рака желудочно-ки-шечпого тракта рак ободочной кишки занимает третье место после рака желудка и пищевода
Среди различных форм рака желудочно-ки-шечпого тракта рак ободочной кишки занимает третье место после рака желудка и пищевода. В развитых странах мира продолжается неуклонный рост заболеваемости раком ободочной кишки.
В заболеваемости раком ободочной кишки важную роль играют питание и образ жизни. Диета, богатая животным жиром, обуславливает высокий риск развития рака. При этом происходит стимуляция выделения большого количества желчных кислот, изменения микробной флоры кишечника, бактериальная дегидрогенизация солей желчных кислот с образованием канцерогенов.
Заболеваниями, предрасполагающими к возникновению рака ободочной кишки, считаются полипоз ободочной кишки, язвенный колит и аденоматозные полипы. Роль наследственности в развитии рака ободочной кишки изучена недостаточно. Первичные генетические факторы являются значимыми у 5-10% больных. Наиболее часто поражаются раком слепая и сигмовидная кишки - в среднем, в 25 и 40% случаев соответственно.
В ряде случаев обнаруживается множественная локализация рака ободочной кишки с одновременным поражением различных ее отделов.
В настоящее время большинство исследователей выделяют 3 основные гистологические формы рака ободочной кишки; железистый рак, или аденокарциному (70-75% случаев), солидный рак (до 20%) и коллоидный, или слизистый, рак (8-17% случаев). В соответствии с классификацией ВОЗ по степени дифференцировки различают хорошо дифференцированные (низкая степень злокачественности), средней степени дифференцировки и злокачественности и низкодифференцированные опухоли (высокая степень злокачественности).
Местное распространение рака ободочной кишки происходит преимущественно по окружности кишки и в глубину. Это обусловлено сегментарным расположением внутристеночных лимфатических сосудов. Распространение опухолевого процесса по длине кишки практически ограничивается пределами макроскопически определяемой опухоли. В единичных наблюдениях раковые клетки обнаруживаются в 2-3 см от видимого края опухоли.
Довольно часто отмечается прорастание опухоли в соседние органы и ткани. Лимфогенное метастазирование является основным путем распространения рака ободочной кишки. Раковые клетки могут переноситься в лимфатические узлы с током лимфы, реже - путем прорастания опухолью. При блокаде лимфатических узлов возможно ретроградное метастазирование. Метастазы в регио-нарпых лимфатических узлах выявлены у половины больных. Рак левой половины ободочной кишки чаще метастазирует в регионарные лимфатические узлы, чем рак
правой ее половины. Чаще образуются метастазы в лимфатических узлах при эндофитном, солидном и слизистом раке, а также у более молодых больных.
Гематогенное метастазирование осуществляется путем прорастания опухолью кровеносных сосудов системы воротной вены с образованием метастазов в печени, поясничных и позвоночных вен - в легких. Обнаружение раковой инвазии кровеносных сосудов указывает на выраженную злокачественность опухоли.
Имплантация опухолевых клеток - реальный путь метастазирования рака ободочной кишки -имеет большое значение при выполнении оперативных вмешательств. Опасность имплантационных метастазов в края резекции, по брюшине и в окружающие ткани во многом обусловлена этим видом метастазирования.
Отдаленные метастазы при раке ободочной кишки наиболее часто обнаруживают в печени, легких, забрюшинных лимфатических узлах, по брюшине.
Клиническая картина неосложненного рака характеризуется следующими клиническими синдромами:
1. Синдром «малых признаков»: появление необычной слабости, недомогание, нарушение сна, раздражительность, снижение аппетита, неприятный запах изо рта.
2. Синдром функциональных признаков без кишечных расстройств: боли в животе, желудочно-кишечный дискомфорт (тошнота, рвота, отрыжка, вздутие живота, чувство тяжести в эпигастральной области).
Боли являются одним из наиболее частых и ранних признаков рака ободочной кишки и наблюдались у 81,9% больных, одинаково часто при право- и левосторонней локализации рака. Боль часто бывает ранним признаком рака ободочной кишки, особенно правой ее половины. Она является следствием нарушения запирательной функции илеоцекального канала. При этом возникает рефлюкстолстокишечного содержимого в подвздошную кишку, что приводит к спастическому сокращению последней. Боли могут быть связаны с воспалительным процессом в опухоли, котопый распространяется на окружающие ткани. При этом боли носят постоянный пульсирующий характер. Нередко интенсивная боль в правой подвздошной области симулирует клиническую картину острого аппендицита. Боль при раке левой половины носит схваткообразный характер и появляется обычно при явлениях кишечной непроходимости. Желудочно-кишечный дискомфорт обусловлен функциональными нарушениями пораженного участка кишки, а также рефлекторными расстройствами функции соседних органов желудка, желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Этот симптомокомплекс особенно характерен для рҰка правой половины ободочной кишки.
3. Синдром кишечных расстройств. Клинически он проявляется в виде запоров, поносов, сменой запоров и поносов, вздутием и урчанием в животе. Опухолевая инфильтрация и присоединившийся к ней воспалительный процесс приводят к стенозу участка кишки, что проявляется стойкими запорами. Усиливающийся застой кишечного содержимого приводит к активации процессов гниения и брожения, повышенному слизеобразова-нию. Это сопровождается вздутием кишечника, урчанием в животе. Запор сменяется обильным жидким, зловонным стулом. Кишечные расстройства в виде запоров, поносов и их чередование, вздутие и урчание в животе наблюдаются преимущественно у больных раком левой половины ободочной кишки. Поносы, как самостоятельный признак, отмечаются одинаково часто при право- и левосторонней локализации опухоли.
4. Синдром нарушения кишечной проходимости.Сужение просвета кишки приводит к развитию хронической и острой кишечной непроходимости, которая может, в ряде случаев, явиться первым клиническим признаком, свидетельствующим о развитии рака ободочной кишки.
5. Синдром патологических выделений. Выделение крови при раке ободочной кишки наиболее часто связано с распадом и изъязвлением опухоли. По данным А.М. Ганичкина (1970), патологические выделения и скрытые кровотечения как первые признаки рака ободочной кишки, отмечены в 20,7% случаев. Этот признак более характерен для левосторонней локализации опухоли.
6. Нарушение общего состояния больных. Уже в ранних стадиях рак ободочной кишки может проявиться анемией без видимого кровотечения, общим недомоганием, слабостью, повышением температуры тела. Изменения общего состояния наиболее характерны для больных раком правой половины ободочной кишки. Наиболее важным симптомом является анемия, которая встречалась у 50,0% больных, а в группах с локализацией опухоли в слепой и восходящей кишке - в 68,9% случаев.
Повышение температуры как самостоятельный симптом встречается реже, но в ряде случаев должно настораживать в отношении возможного рака ободочной кишки.
Наличие пальпируемой опухоли редко бывает первым симптомом заболевания. Ему, как правило, предшествуют другие симптомы. Однако у ряда больных наличие прощупываемой опухоли послужило основным поводом для обращения к врачу.
Недооценка жалоб больных, клинических симптомов заболевания приводит к частым ошибкам диагностики на догоспитальном этапе. Правильный диагноз при направлении пациента в стационар был установлен у 57% наших больных. В случае ошибки наиболее часто устанавливались диагнозы: копростаз, гипохромная анемия, острый аппендицит, спастический колит, острый холецистит.
Разнообразие клинических проявлений рака ободочной кишки обусловлено различиями в функциональном отношении и в анатомическом строении отдельных участков толстой кишки, большой протяженностью ее, особенностями отношения кишки к брюшине, тесным взаимоотношением с органами брюшной полости и забрюшинного пространства, разнообразием форм роста опухоли. Понятным представляется желание многих авторов выделить доминирующие симптомокомплексы в клинической картине рака ободочной кишки. Мы считаем наиболее оправданной и удобной в практическом отношении классификацию форм рака ободочной кишки, предложенную А.М. Ганичкиным. Выделяется 6 вариантов форм клинического течения: 1) токсико-анемическая; 2) энтероколитическая; 3) диспептическая; 4) обтурационная;5)псевдовоспалительная; 6)опухолевая (атипическая).
Токсико-анемическая форма характеризуется признаками общей интоксикации и нарастающей анемией. Заболевание проявлется общей слабостью, утомляемостью, лихорадкой. Таких больных нередко лечат в терапевтических и в инфекционных стационарах по поводу гнойно-септических заболеваний, болезней крови.
Энтероколитическая форма проявляется признаками нарушения функции кишечника. На первый план выходят такие симптомы, как запоры, поносы и их чередование, вздутие, урчание в животе. Больные могут отмечать кровяные и слизи-сто-гнойные выделения при дефекации. Подобный симптомокомплекс часто связывается врачами с дизентерией, неспецифическими колитами. Подобная клиническая картина должна послужить поводом для детального обследования кишечника.
Диспептическая форма протекает под маской расстройств желудочно-кишечного тракта. Потеря аппетита, неприятные ощущения и сухость во рту, тошнота, отрыжка, периодическая рвота, дискомфорт в эпигастральной области, боли в животе нарастающего характера часто расцениваются врачами как проявления пищевых отравлений или заболевания желудка. Обследование таких пациентов порой ограничивается исследованием проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта.
Обтурационная форма чаще встречается при раке левой половины ободочной кишки. Клинические проявления при этом нарастают от симптомов кишечных расстройств, частичной кишечной непроходимости до явлений полной обтура-ции кишечника. Боли при этой форме вначале носят постоянный ноющий характер, сопровождаются упорными запорами. С развитием заболевания боли становятся схваткообразными с постепенным развитием острой кишечной непроходимости при очередном приступе.
Псевдовоспалительная форма рака ободочной кишки протекает с клиническими проявлениями воспалительного процесса в брюшной полости. Боли в животе, лихорадка, симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз в периферической крови являются основанием для диагностики на до-гос"итальном этапе острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, обострения язвенной болезни и других заболеваний. В такой ситуации при внимательном изучении анамнеза удается установить более ранние симптомы рака ободочной кишки.
Опухолевая форма наблюдается в случаях, когда при малой выраженности других клинических проявлений рака ободочной кишки удается пальпировать опухоль в брюшной полости.
Токсико-анемическая, диспептическая, псевдовоспалительная и опухолевая формы наблюдаются преимущественно при правосторонней локализации рака ободочной кишки, энтероколитическая и обтурационная - при раке левой половины ободочной кишки.
Для рака ободочной кишки характерным является наличие осложнений. По данным разных авторов, до 73% больных раком ободочной кишки поступают в стационары с различными осложнениями.
Среди осложнений рака ободочной кишки выделяют: кишечную непроходимость, воспалительные процессы, перфорации, распространение рака на другие органы и ткани, кровотечения.
Наиболее частым осложнением рака является кишечная непроходимость (среди наших больных это осложнение выявлено в 27,4% случаев всех осложнений). Чаще кишечная непроходимость развивается при левосторонней локализации опухоли и протекает по типу обтурационной. Боли развиваются постепенно, вначале соответствуют локализации опухоли, затем распространяются по всему животу. Следует отметить, что наиболее частой причиной обтурационной кишечной непроходимости является рак ободочной кишки.
Более редкими причинами непроходимости кишечника при раке ободочной кишки является ин-вагинация и заворот, которые возможны в подвижных участках кишки - слепой, поперечно-обо-дочной и сигмовидной.
Нередко течение рака ободочной кишки осложняетвоспалительный процесс (13,4%). Наиболее часто воспалительный процесс локализовался в сигмовидной (40%) и слепой (25%) кишках. Следует выделять воспаление в самой опухоли, перифокаль-
ный инфильтрат, перифокальное абсцедирование, воспалительный процесс вокруг прикрытой перфорации. В таких ситуациях на первый план выходят симптомы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Больные поступают в хирургические стационары по поводу гнойных заболеваний.
Наиболее тяжелым осложнением рака ободочной кишки являетсяперфорация. Перфорация разделяется на: 1) перфорацию в свободную брюшную полость; 2) в забрюшинное пространство; 3) прикрытые перфорации. При перфорации опухоли в свободную брюшную полость клиническая картина характеризуется быстро нарастающими явлениями разлитого перитонита, тяжелой интоксикации. Особенно тяжело протекают диастатические перфорации проксимальных от опухоли отделов толстой кишки и имеют плохой прогноз заболевания. Чаще они наблюдаются в слепой кишке при левосторонней локализации рака. При прикрытых перфорациях наблюдаются признаки ограниченного перитонита, пальпируемый инфильтрат в брюшной полости с выраженной болезненностью, часто неподвижный.
К осложнениям рака ободочной кишки относится такжераспространение опухоли на окружающие ткани и органы. Распространение опухоли более характерно для пациентов молодого и среднего возраста. Наиболее часто распространение опухоли наблюдается при внебрюшинном расположении последней (слепая, восходящая, нисходящая кишки). Любой из органов брюшной полости и забрюшинного пространства может быть вовлечен в опухолевый процесс. Клиническая картина распространения рака ободочной кишки не имеет специфических проявлений и связана с нарушением функций тех органов, на которые распространяется опухоль. При этом следует отметить, что даже на операционном столе не всегда удается определить «истинность» прорастания опухоли.
Обильные кишечные кровотечения существенно реже осложняют рак ободочной кишки. Локализация опухолей, явившихся причиной профузного кровотечения, была преимущественно левосторонняя. С этим осложнением, как правило, удается справиться консервативными мероприятиями.
Несмотря на то, что в большинстве случаев рака ободочной кишки имеются многочисленные симптомы, свидетельствующие о патологии со стороны кишечника, диагноз рака чаще всего устанавливают, когда опухоль достигает значительных размеров. К сожалению, только 29,6% наших больных обратились к врачу в сроки до 3 месяцев от первых симптомов заболевания, 41,3% пациентов поступили в стационар с длительностью анамнеза рака свыше 6 месяцев.
Диагноз рака ободочной кишки основывается на данных анамнеза, объективного исследования, эндоскопического, ультразвукового,рентгенологического методов исследований, лабораторных методов. Рентгенологическое исследование ободочной кишки является основным методом в диагностике рака и позволяет распознать заболевание в 80-90% случаев. В определенных ситуациях полезным бывает обзорная рентгенография, особенно при осложнениях рака (кишечная непроходимость, перфорация). Обычно необходимо использовать ирригоскопическое исследование с введением контрастного вещества (сульфат бария). Ирригоскопия должна использовать метод тугого наполнения кишки, изучение рельефа слизистой после опорожнения кишки и метод двойного контрастирования с последующим введением в кишку воздуха. Основными рентгенологическими симптомами рака являются: 1) обтурация просвета кишки с выраженной деформацией контуров; 2) сужение просвета кишки; 3) дефект наполнения; 4) плоская «ниша» в контуре кишки»; 5) изменение рельефа слизистой оболочки. Нарушение функции кишки обуславливает выявление косвенных признаков рака: 1) отсутствие или расстройство перистальтики на ограниченном участке; 2) ригидность кишечной стенки; 3) нарушение эвакуации контраста.
Фиброколоноскопия является эффективным методом диагностики рака ободочной кишки, позволяет осмотреть ободочную кишку, взять биопсию опухоли (с последующим гистологическим исследованием), обнаружить начальные формы опухолевого процесса, удалить небольшие доброкачественные опухоли.
В последнее время все шире применяется метод ультразвуковой диагностики. Особенно ценной является информация о состоянии печени, забрюшинных лимфоузлах. Появление в последние годы ультразвуковой колоноскопии позволяет не только визуально оценить опухоли в толстой кишке, взять биопсию, но и определиться с глубиной распространения опухоли, оценить вовлечение в опухолевый процесс соседних тканей и органов, состояние параколических лимфоузлов.
Для оценки опухолевого распространения, состояния соседних органов и систем полезными бывают эзофагогастродуоденоскопия, внутривенная урография, цистоскопическое исследование, ультразвуковая сонография поджелудочной железы, почек, органов малого таза забрюшипного пространства, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс.
В лабораторной диагностике важное место, наряду с общеклиническими анализами, занимает определение в периферической крови ракового эмбрионального антигена (РЭА) как одного из маркеров рака.
Заключительным этапом обследования является биопсия опухоли с последующим гистологическим исследованием.
Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический. Он позволяет выполнить полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Решить задачу подавления последующего опухолевого роста, вследствие диссеминации
раковых клеток, призваны лучевая, химио-, имму-номодулирующая терапии.
Хирургические операции, в зависимости от распространенности опухоли и объема операции, делятся нарадикальные и паллиативные. Паллиативные операции могут выполняться в объеме радикальных резекций кишки или бытьсимптоматическими.
Прирадикальной операции удаляется пораженный опухолью отдел ободочной кишки одним блоком с регионарным лимфатическим аппаратом. Объем этих операций, при необходимости удаления дополнительных лимфатических коллекторов, может быть расширенным (расширенные операции). При вовлечении в опухолевый процесс соседних органов выполняется комбинированная операция с удалением пораженных органов единым блоком.
Паллиативные резекции выполняются при отдаленных метастазах рака, и помогают предупредить в послеоперационном периоде такие осложнения, как выраженный болевой синдром, кровотечения из распадающейся опухоли, зловонные, раздражающие ткани кишечные выделения. Тем самым улучшается качество жизни запущенных онкологических больных.
Симптоматические операции выполняются в объеме разгрузочных колостомий или обходных анастомозов у больных с далеко зашедшим опухолевым процессом по поводу осложнений рака.
В проблеме оперативного лечения рака ободочной кишки большое значение имеет решение следующих задач: 1) определение адекватного, с онкологических позиций, объема хирургического вмешательства; 2) выбор способа завершения операции (колостома или анастомоз).
При ракеслепой, восходящего отдела ободочной кишки производитсяправосторонняя геми-колэктомия. Эта операция предусматривает удаление всей правой половины ободочной кишки, включая проксимальную треть поперечно-ободоч-ной кишки. Пересекаются подвздошно-толстоки-шечные, правые толстокишечные и правые ветви средних толстокишечных сосудов. Удаляется также дистальный участок подвздошной кишки (25-30 см).
Ракпеченочного изгиба ободочной кишки, проксимальной трети поперечно-ободочной кишки служат показанием для выполнениярасширенной правосторонней гемиколэктомии. Пределы резекции расширяются до средней трети поперечно-ободочной кишки. При этом пересекаются средние толстокишечные сосуды.
При ракесредней трети поперечно-ободочной кишки в ситуации, когда опухоль не прорастает брюшину, и нет метастазов в регионарные лимфатические узлы, а также при тяжелом состоянии больных допустимо выполнениерезекции поперечно-ободочной кишки с пересечением у основания средних толстокишечных артерий.
Доказано, что при локализации рака в средней трети ободочной кишки опухоль может давать ме
тастазы в лимфатические узлы по ходу правых и левых толстокишечных артерий [Снешко Л.И., 1976]. В связи с этим, с онкологических позиций радикальности, может быть оправданасубтотальная колэктомия при раке ободочной кишки.
При ракедистальной трети поперечно-ободочной кишки,селезеночного изгиба показано выполнениерасширенной левосторонней гемиколэктомии с пересечением средней толстокишеч-нон артерии. Проксимальной границей резекции в этом случае будет средняя треть поперечно-обо-дочной кишки, дистальная граница резекции -средняя треть сигмовидной кишки.
В случае локализации опухоли в нисходящей или сигмовидной кишке большинство хирургов выполняют левостороннюю гемиколэктомию.
При отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах или при тяжелом состоянии больных при локализации опухоли вдистальной или средней трети сигмовидной кишки допускается выполнениерезекции сигмовидной кишки с пересечением у основания сигмовидных и верхней прямокишечной артерии.
Первично-множественный рак ободочной кишки с локализацией в правой и левой половинах, а также на фоне тотального полипоза является показанием для тотальной колэктомии.
Выбор способа завершения операции (колос-тома или анастомоз) является ответственным моментом в ходе оперативного вмешательства. Одной из основных причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения является несостоятельность анастомоза с развитием разлитого перитонита. Это обусловлено неблагоприятными анатомо-физиологическими отношениями толстой кишки: тонкий мышечный слой, гаустрация, жировые подвески,
особенности кровоснабжения кишки, обильная патогенная микрофлора. В силу этих причин толстокишечные анастомозы менее надежны, чем соустья более проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта.
Выбор объема оперативного вмешательства почти всегда зависит от клинической ситуации. В тех случаях, когда хирург имеет дело с неосложненной опухолью ободочной кишки, чаще всего выполняются оперативные вмешательства с первичным восстановлением кишечной непрерывности (право- и левосторонние гемиколэкто-мии, изолированные резекции поперечно-обо-дочной и сигмовидной кишки). При осложненном течении болезни характер оперативного вмешательства меняется. При правосторонней локализации опухоли правосторонняя гемиколэкто-мия по-прежнему остается операцией выбора, однако возможно осуществление на первом этапе вмешательства и обходного анастомоза. При левостороннем расположении образования наиболее часто выполняется двухмоментная операция, предусматривающая на первом этапе удаление опухоли и колостомию, и лишь через 5-6 месяцев - повторный восстановительный этап лечения (операция Гартмана).
Лечение рака ободочной кишки представляет сложную хирургическую проблему. Причины этому: поздняя диагностика рака и, как следствие, большое количество пациентов с распространенными опухолями; большое количество и тяжесть осложнений рака ободочной кишки; зачастую преклонный возраст больных и выраженность сопутствующей патологии.
Все это обуславливает большое количество послеоперационных осложнений. Основными из них ялвяются гнойно-септические: перитонит, флегмоны, эвентрация кишечника, послеоперационная пневмония. Другими грозными осложнениями являются сердечно-сосудистая недостаточность и выраженная интоксикация.
Одним из методов комбинированного лечения рака ободочной кишки является химиотерапия. Для адьювантной (дополнительной) химиотерапии рака ободочной кишки применяется 5-фторурацил в дозе на курс 5-7 грамм. Чувствительность рака ободочной кишки к нему выявлена у 25-30% больных. Также в химиотерапевтических схемах находят свое применение препараты нитрозомочевины, митомицин С, фторафур. Адьювантная терапия проводится при поражении опухолью регионарных лимфатических узлов. В последнее время появляются сообщения о достоверном снижении количества рецидивов и отдаленных метастазов после проведения химиоимму-нопрофилактики. Метод заключается в назначении пациентам, при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах, в течение года еженедельно цитостати-ка (5-фторурацил по 450 мг/м3) и иммуномодулято-ра (левамизол по 150 мг).
Лучевая терапия, несмотря на продолжающиеся исследования, пока не находит своего места в комплексном лечении рака ободочной кишки.
Средняя пятилетняя выживаемость пациентов, оперированных радикально, остается на уровне 40-45%, а при метастазах в регионарные лимфатические узлы - 22-37%. На прогноз заболевания оказывают влияние степень распространения рака, метастазирование в регионарный лимфатический аппарат, гистологическое строение опухоли. Более злокачественным ростом обладают низкодифференцированные формы, солидный, слизистый рак. Пятилетняя выживаемость хуже при осложненных формах рака ободочной кишки.
Литература
1. Ганичкин А.М. Рак толстой кишки. - Л.: «Медицина», 1970. - 416с.
2. Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки. / Под ред. Н.Н. Блохина. - М.: «Медицина», 1981. - 255 с.
3. Ефшюв ГА., Ушаков ЮМ. Осложненный рак ободочной кишки. - М.: «Медицина», 1984. - 151 с.
4. Федоров ВД., Одарюк Т.С., Ривкин В.Л. Рак прямой кишки / Под ред. В.Д. Федорова. - М.: «Медицина», 1987. - 320 с., ил.
5. Яицкий НА®, Седов В.М. Опухоли кишечника. Монография. - СПб.: АНТ-М, 1995. - 376 с.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 630;