ВЫБОР МЕТОДА И СПОСОБА ОПЕРАЦИИ

Вместе с интенсивным развитием в последнее десятилетие хирургии органов брюшной полости возросло, естественно, и число послеоперационных грыж, однако лишь небольшая часть этих больных (13—15 %) обращается за помощью с целью устранения грыжи (В. И. Стручков, Н. 3. Монаков). Для вмешательства по поводу послеоперационных грыж больные чаще поступают в связи с явлениями частичной непроходимости кишок, невправимости огромного выпячивания, вестиментарных неудобств. Поэтому обычно больные подвергаются хирургическому вмешательству, когда имеются уже значительные патологические изменения в органах и тканях и закрытие обширного дефекта в стенке живота представляет большие трудности. Этим обстоятельством можно в значительной мере объяснить частые рецидивы после операций и трудность выбора метода и способа устранения послеоперационных грыж, особенно рецидивных.

Несомненно, наиболее физиологичным является метод аутопластический со всеми разновидностями способов кожной и фасциально-апоневротической пластики как свободно взятым трансплантатом, так и на ножке, сохраняющей связь с донорским участком, что лучше обеспечивает кровообращение и иннервацию переносимых тканей.

Наиболее простым способом является перемещение и удвоение фасций и апоневрозов, отсепарованных над грыжевыми воротами и в окружности их. Способ этот пригоден лишь при небольших послеоперационных грыжах.

1 После удаления резиновых полосок или дренажа (на 2—3-й сутки после операции) также полезно положить на 2—3 часа мешочек с песком.

Метод применения аллопластических материалов за два десятилетия 1 получил признание, однако отдаленные результаты его еще недостаточно ясны для исчерпывающего суждения, тем более что широкое распространение синтетические материалы в восстановительной хирургии получили лишь в последнее десятилетие.

Несомненно, положительным моментом в применении аллопластических материалов в восстановительной хирургии при больших дефектах брюшной стенки является расширение диапазона хирургического вмешательства, показаний к операции и при неустранимых прежде грыжах. Операции с применением синтетических тканей менее продолжительны и тем самым не так травматичны, менее опасны.

Применение сеток из капрона, тефлона, лавсана делает возможным большие реконструктивные операции и при огромных послеоперационных грыжах после соответствующей подготовки больных.

Наиболее целесообразным нам представляется метод сочетанной пластики с максимальным использованием тканей больного, вплоть до рубцово-измененных в окружности дефекта брюшной стенки.

К имплантации синтетической сетки следует прибегать в большей части случаев как к подсобному материалу, как к каркасу, на котором монтируется пластика путем уменьшения натяжения сшиваемых тканей после их сепаровки в окружности дефекта. При очень больших дефектах такой способ пластического закрытия бывает менее доступен; в этих случаях надо пользоваться чисто аллопластическим методом, закрывая дефект двойной сеткой.

На 88 операций устранения послеоперационных грыж мы лишь 24 раза прибегали к аллопластике, в подавляющем числе случаев в виде сочетания ауто- и аллопластики.

Данные о рецидивах после операций по поводу послеоперационных грыж весьма разнообразны. По Дэнк, Герсуни (Denk, Gersuny), Мэйо, в среднем наблюдается 23—-24 % рецидивов, по Н. 3. Монакову —33 %.

В. М. Буянов и С. И. Беликов из 46 больных, оперированных с применением синтетических сеток, наблюдали 30 больных, у 10 из них имелись рецидивы (сроки наблюдения от 6 месяцев до 6 лет). К нам поступило с рецидивом после операций с применением капроновой сетки 2 больных, один после реконструктивной операции по поводу большой поясничной грыжи, другой после операции рецидивной послеоперационной грыжи после холецистэктомии.

1 Первый применил аллопластические материалы в восстановительной хирургии Аквавива (Aquaviva) с сотрудниками в 1944 г.

Представляют интерес данные Мейснера: на 42 операции послеоперационных грыж с применением перлоновой сетки отмечено два рецидива (сроки наблюдения от 1 года до 5 лет). На сборном материале немецких хирургов автор получил следующие сравнительные данные при аутопластических и аллопластических операциях по поводу послеоперационных грыж (табл. 3).

Таблица 3

Как видно из табл. 3, аллопластические способы дают больше осложнений (фистул), но количество осложнений не отразилось на общем проценте рецидивов, который нельзя считать большим.

В заключение следует сказать, что хотя хирургическое лечение послеоперационных грыж и достигло заметных успехов, но оно все еще находится в стадии поисков. Своего полного разрешения ждет еще и проблема применения синтетических тканей при восстановительных операциях на стенке живота. Пути подлинного успеха лежат в профилактике послеоперационных грыж, выявлении больных с грыжами, активном наблюдении за ними и своевременном их оперировании.

ЛИТЕРАТУРА К ОБЩЕЙ ЧАСТИ (ГЛАВЫ I—IX)

Астрожников Ю. В. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости у пожилых людей. Владимир, 1962.

Бабук В. В. Оперативная хирургия. Минск, 1962.

Бомаш Ю. М. Операции при грыжах брюшной стенки. В кн.: Г. Е. Островерхов, Д. Н. Лубоцкий, Ю. М. Бомаш. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. М., 1963, стр. 574—586.

Бочаров А. А. и Островская Л. С. Итоги хирургического лечения тысячи ущемленных грыж. Советская хирургия, 1935, 6, 191—215.

Верхратский С. А. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения грыж живота. Новый хирургический архив, 1938, 2.

Воскресенский Н. В. Наружные брюшные грыжи. М., 1959.

Гайсинский Б.Е. Вправление грыж и ретроградное ущемление. Вестник хирургии и пограничных областей, 1931, кн. 68—69.

ГарвинЛ.И. и Реймерс Е.К. Некоторые вопросы профилактики и лечения ущемленных грыж. Труды I Пленума Всероссийского научного общества хирургов. Красноярск, 1958, стр. 35—39.

Гнилорыбов Г. Е. Лечение осложненных грыж живота. Тезисы докладов VII Пленума правления Научного общества хирургов УССР. Тернополь, 1960.

Гольдбурт Н.Н. О так называемом грыжевом аппендиците. Хирургия, 1959, 12.

Горелик С. Л. Грыжи, главным образом паховые, и связь их с профессией. Новая хирургия, 1927.

Гуревич Н.И. О методике лечения больных с осложненными ущемленными грыжами. Хирургия, 1957, 7, 6—8.

Д у н ь е М. В. Оценка некоторых способов грыжесечения на основании обследованных отдаленных результатов 1144 операций грыж. Полоцк, 1939.

Зедгенидзе Г. А. и Линденбратен Л. Д. Неотложная рентгенодиагностика. М., 1957

КачкачашвилиТ. Г. К вопросу о рихтеровских грыжах. Сборник трудов Тбилисской республиканской центральной клинической больницы,1947.

Качков А. П. Актуальные вопросы лечения больных с ущемленными грыжами. Тезисы докладов «Ущемленные грыжи. Внематочная беременность». Московский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского. М., 1957.

Кириллов Б. П. Опыт первичного осмотра населения г. Рязани с целью выявления хирургических больных, подлежащих лечению и диспансеризации. Научная конференция, посвященная диспансеризации г. Рязани. Рязань, 1953.

Коломийченко М. И. Основные итоги развития хирургии на Украине за 40 лет. Хирургия, 1957, 8.

Краковский Н.И. Состояние лечебной помощи при ущемленных грыжах по материалам Министерства здравоохранения РСФСР. Труды I Пленума правления Всероссийского научного медицинского общества хирургов. Красноярск, 1958.

К р ы м о в А. П. Брюшные грыжи. Киев, 1950.

Либерман И.М. Рентгенологическое изучение тонкой кишки при грыжах. Автореф. дисс. М., 1955.

Линденбаум И. С. Методика исследования хирургического больного. М., 1957.

Лобачев СВ. и Виноградова О. И. Ущемленные грыжи и их лечение. М., 1958.

М а я т В. С. Грыжи живота. В кн.: Многотомное руководство по хирургии. Т. VII. М., 1960.

Международная анатомическая номенклатура. Под ред. Д. А. Жданова. М., 1960.

Миронов А. И. Результаты оперативного лечения больных с ущемленными грыжами. Хирургия, 1954, 9.

Монаков Н. 3. Общие вопросы аллопластики. В кн.: Применение пластмасс в хирургии. Труды Медицинского института имени Авиценны. Душанбе, 1961, т. XVII.

Напалков П. Н. Предупреждение и борьба с осложнениями при ущемленных грыжах. Хирургия, 1957, 10.

Напалков П.Н. Грыжи живота. В кн.: Частная хирургия. Под ред. А. А. Вишневского и В. С. Левита. М., 1963, т. 2, стр. 222—290.

НурмухамедовР. М. и КузионовП. В. О хирургическом лечении грыж в пожилом и старом возрасте. Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 1963, 6, 40—43.

Овнатанян К. Т. Ошибки в диагностике ущемленных грыж. Вестник хирургии, 1946, 4.

Орнатский В. В. Ущемленные грыжи. В кн.: Диагностика «острого живота». Под ред. Н. Н. Самарина. Л., 1952.

Петров Б. А. Лечение ущемленных грыж. Труды I Пленума Всероссийского научного общества хирургов. Красноярск, 1958.

Скрипниченко Д. Ф. Ущемленные грыжи. Тезисы докладов VII Пленума правления Научного общества хирургов УССР. Тернополь,1960.

Сологуб В. К., ШестопаловаЛ. И. и Эткина А. М. Об ущемленных грыжах. Труды I Пленума Всероссийского научного общества хирургов. Красноярск, 1958.

Стручков В. И. Принципиальные вопросы лечения больных с ущемленными грыжами. Советская медицина, 1958, 1, 20—25.

Терновский С. Д. Хирургия детского возраста. М., 1959.

Т и х о в П. И. Брюшные грыжи. Томск, 1914.

Труды I Пленума Всероссийского научного медицинского общества хирургов. Ущемленные грыжи. Красноярск, 1958.

Юдин И. Г. Ошибки при диагностировании ущемленных грыж. Хирургия,1952, 2, 73—78.

Bailey H., Die chirurgische Krankenuntersuhung. Leipzig, 1959.

Bellni С, Ungania A. Variazini techniche nell'intervent di plastica della parete abdminale anterire. Gazz. int. med., 1961, 66, 13.

Bohlmann A. Uber die Hernitmie im Greisenalter. Zbl. Chir., 1955, 22.

Borszeky. Narbige Darmstenosen nach Bruchenklemmungen. Beitr. f. Klin.

Bd. 54. Burdik, Gillespie a. Higinbotham. Fascial suture peratin fr Hernia. Summary and end resultats for 1485 peratins. Ann. Surg., 1936, 106.

Duhamel B. Technique chirurgical infantile. Paris, 1957. Qldhahn R., J о г n s G. Lehrbuch der speciellen chirurgie. Leipzig, 1962. Kirschner M. Die operative Beseitigung der Bauchbruche. В кн.: А11 gemeine und specielle chirurgische peratinslehre. Berlin, 1933, Bd. I. К о о n t z A. Muscle and fascia suture with relation to hernia repair. Surg.

Gynec. bstet., 1926, 42, 222—227. Коontz A. Experimental results in the use of dead fascia grafts for hernia repair. Ann. Surg., 1926, 83, 523—536. Maday P. Die freie Transplantation der in mehreren Schichten geschnittenen Haut. Zbl. Chir., 1961, 8, 732—736.

M о 1 о n e у G. Results of nylon - darn repairs of hernial. Lancet, 1958, 1,273—278.

Popkirov St., Markov J. operative technische Einzelheiten bei Anwendung von Perlonnetzen bei operativen Behandlung der Banchwandbruche. Zbl. fur Chirurgie, 1963, 45, 1770—1778.

R h e n E. Die peratin bei den Unterleibsbruchen. В кн.: A. Fischer, E. Gohrbandt, F. Sauerbuch. Chirurgische peratinslehre (VII neubearbeitete Auflage Bier — Braun — Kummell). Bd. V. Leipzig, 1957.

Wangesteen. Repair of recurrent and difficult hernias and ther large defects\ of the abdminal well emplying ilitibiae tract f tascia lata as pedicle flap. Surg. Gynec. bstet., 1934, 59.

ЛИТЕРАТУРА К СПЕЦИАЛЬНОЙ ЧАСТИ (ГЛАВЫ X-XIX)

К главам X—-XII. Грыжи белой линии, грыжи мечевидного отростка, диастазы прямых мышц живота

А т я с о в Н. И. Ущемление желудка в грыже белой линии живота. Вестник хирургии, 1955, 1, 61.

Барков Б. А. Клиника, классификация и оперативное лечение диастазов прямых мышц живота. Советская медицина, 1959,11,71.

Дешин А. А. К вопросу об оперативном лечении грыж сухожильных перемычек. Хирургия, 1899, 5, 29, 468—474.

Желваков Н. М. Аппендицит в ущемленной грыже белой линии живота. Хирургия, 1961, 8.

ЖитнюкР. И. и Шемякин И. С. Грыжи мечевидного отростка. Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 1962, 1, 141.

Ж м у р В. А. Случай ущемления желудка в эпигастральной грыже. Советская хирургия, 1934, 1, 61—64.

Иванникова Г.П. Клиника и лечение грыж белой линии живота. Автореф. дисс. Хабаровск, 1953.

Кузьмин С. С. Демонстрация больного с грыжей proc.xyphoideus. Протоколы Хир. об-ва Пирогова 15/IV 1930 г. Вестник хирургии, 1930, 62—63.

М а я т B.C. Ущемление грыж белой линии живота. Хирургия, 1947, 12, 41—49.

Ситковский П.П. Способ проф. Мартынова для оперирования послеоперационных грыж белой линии и диастазов прямых мышц брюшной стенки. Медицинская мысль Узбекистана, 1927, 2.

Напалков Н. И. О грыжах белой линии VII съезд российских хирургов. Хирургия, 1909, XXV, 25—28 (приложение). Cangan M. Epigastric hernia. Arch. Surg., 1956, 6, 972—976.