Бронхоплевральная фистула. Соединение между трахеобронхиаль­ным деревом и плевральной по­лостью может появляться в резуль­тате травмы

Соединение между трахеобронхиаль­ным деревом и плевральной по­лостью может появляться в резуль­тате травмы, неоплазмы, разрыва внутриплеврального мешка (напри­мер, при абсцессе) или несостоя­тельности бронхиальной культи или анастомоза после операции. Брон­хоплевральная фистула почти всегда осложняется накоплением инфици­рованной жидкости в плевральной полости. Это обусловливает возник­новение ряда проблем, имеющих важное значение для анестезиолога. Пациенты могут быть кахектичны­ми и дегидратированными, с суще­ственно нарушенной легочной функ­цией. Необходимо тщательное пред­операционное обследование, хотя хирургическое вмешательство мо­жет быть экстренным. Помимо фак­торов, связанных с общим состоя­нием больного, существуют две по­тенциальные опасности.

1. Риск загрязнения оставшегося здорового легкого инфицированным содержимым плевральной полости.

2. Положительное давление, ока­зываемое на пораженное бронхиаль­ное дерево, может привести либо к прохождению вдыхаемого газа через плевральный дренаж (что обусловит недостаточную или не­эффективную альвеолярную венти­ляцию), либо (в случае лишь час­тичной проходимости дренажа) к повышению внутриплеврального давления с опасностью попадания инфицированного материала в брон­хиальное дерево и последующего заражения легочной ткани.

Назначается только антихоли­нергическая премедикация. Исполь­зуется неполное боковое полусидя­чее положение пациента, при этом пораженная сторона должна нахо­диться снизу. Необходима (если это возможно) бронхиальная интубация. Выбор оптимального метода индук­ции анестезии остается спорным. Некоторые анестезиологи считают ингаляционную индукцию самым безопасным методом, так как спон­танная вентиляция поддерживается до тех пор, пока не будет установ­лена бронхиальная или двухпросвет-ная трубка и изолировано поражен­ное легкое. Однако необходима глу­бокая анестезия, что в положении полусидя чревато сердечно-сосудис­тыми осложнениями. Кроме того, длительные попытки интубации мо­гут привести к кашлю, который повысит внутриплевральное давле­ние и может обусловить распрост­ранение инфицированного материа­ла в легких. Ввиду этого многие анестезиологи, практикующие брон­хиальную интубацию, предпочита­ют преоксигенацию легких, индук­цию анестезии в/в препаратом и миорелаксацию суксаметонием. Ин­тубация проводится при прекраще­нии спонтанного дыхания.

При наличии установленной труб­ки вентилируется здоровое легкое и аспирируется материал из пора­женных бронхов. Вводится недеполяризующий миорелаксант и под­держивается однолегочная анесте­зия, как было описано выше. После операции предпринимаются попыт­ки восстановления спонтанной вен­тиляции, хотя это может ограни­читься (или исключаться) при опре­деленном позиционировании паци­ента.