Бронхоплевральная фистула. Соединение между трахеобронхиальным деревом и плевральной полостью может появляться в результате травмы
Соединение между трахеобронхиальным деревом и плевральной полостью может появляться в результате травмы, неоплазмы, разрыва внутриплеврального мешка (например, при абсцессе) или несостоятельности бронхиальной культи или анастомоза после операции. Бронхоплевральная фистула почти всегда осложняется накоплением инфицированной жидкости в плевральной полости. Это обусловливает возникновение ряда проблем, имеющих важное значение для анестезиолога. Пациенты могут быть кахектичными и дегидратированными, с существенно нарушенной легочной функцией. Необходимо тщательное предоперационное обследование, хотя хирургическое вмешательство может быть экстренным. Помимо факторов, связанных с общим состоянием больного, существуют две потенциальные опасности.
1. Риск загрязнения оставшегося здорового легкого инфицированным содержимым плевральной полости.
2. Положительное давление, оказываемое на пораженное бронхиальное дерево, может привести либо к прохождению вдыхаемого газа через плевральный дренаж (что обусловит недостаточную или неэффективную альвеолярную вентиляцию), либо (в случае лишь частичной проходимости дренажа) к повышению внутриплеврального давления с опасностью попадания инфицированного материала в бронхиальное дерево и последующего заражения легочной ткани.
Назначается только антихолинергическая премедикация. Используется неполное боковое полусидячее положение пациента, при этом пораженная сторона должна находиться снизу. Необходима (если это возможно) бронхиальная интубация. Выбор оптимального метода индукции анестезии остается спорным. Некоторые анестезиологи считают ингаляционную индукцию самым безопасным методом, так как спонтанная вентиляция поддерживается до тех пор, пока не будет установлена бронхиальная или двухпросвет-ная трубка и изолировано пораженное легкое. Однако необходима глубокая анестезия, что в положении полусидя чревато сердечно-сосудистыми осложнениями. Кроме того, длительные попытки интубации могут привести к кашлю, который повысит внутриплевральное давление и может обусловить распространение инфицированного материала в легких. Ввиду этого многие анестезиологи, практикующие бронхиальную интубацию, предпочитают преоксигенацию легких, индукцию анестезии в/в препаратом и миорелаксацию суксаметонием. Интубация проводится при прекращении спонтанного дыхания.
При наличии установленной трубки вентилируется здоровое легкое и аспирируется материал из пораженных бронхов. Вводится недеполяризующий миорелаксант и поддерживается однолегочная анестезия, как было описано выше. После операции предпринимаются попытки восстановления спонтанной вентиляции, хотя это может ограничиться (или исключаться) при определенном позиционировании пациента.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 616;