ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

Рентгенологическое исследование слюнных желез базируется на данных бесконтрастной рентгенографии, различных вариантов скиалографии, пневмосубмандибу-лографии или их сочетаний. Оно является не только важ­ным способом морфологической диагностики, выявляя, воспалительные, опухолевые поражения, слюнно-камен- ' ную болезнь, но и может давать дополнительные сведения об особенностях функции желез. 1

При скиалографии в основном заполняется выводная протоковая система — главный и делящиеся преимущест­венно дихотомически 10-12 слюнных протоков до третье-го-четвертого порядка. Наименьший визуализирующийся на сиалограммах диаметр протока равен 0,2 см. Более мелкие структурные элементы слюнных желез — пере­шейки, ацинусы, слюнные трубочки, имеющие в диаметре 5-10 мм, на рентгенограммах не дифференцируются и суммарно составляют картину паренхимы, которая в нор­ме как бы диффузно равномерно пропитана контрастным веществом. Степень ее «контрастирования» больше всего зависит от реологических свойств контрастного препарата и давления, под которым он вводится. Сам факт контр­астирования паренхимы не является показателем какой-либо патологии.

Околоушная слюнная железа располагается между вет­вью нижней челюсти и шейными позвонками, верхний ее полюс доходит до дужки первого шейного позвонка. Стено-нов проток, открывающийся на уровне моляров верхней челюсти, пересекает ветвь и угол нижнечелюстной кости, имеет в диаметре 1-3 мм, слегка расширен у выходного отверстия. На прямых снимках тень протока проекционно укорочена, а весь его ход лучше всего виден на ортопанто-мограммах. Протоки I-III порядка длинные, выпрямлен­ные, тонкие, имеют в диаметре 1,5-1 мм. В задненижних участках железы концентрация их больше, так как в ре-тромолярном пространстве железа имеет больший объем.

Скиалографию подъязычной слюнной железы произве-

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

сти обычно не удается, так как ее узкий проток либо открывается микроскопическим отверстием в разных уча­стках подъязычной складки, либо впадает в вартонов про­ток. В случаях успешного заполнения бартолиниевого про­тока, контрастное вещество редко продвигается дальше, и рентгенологические данные малоинформативны. Вартонов проток короче и существенно шире околоушного — около 4 мм, на прямых снимках он образует отчетливый изгиб, сама железа на этих рентгенограммах может перекрывать­ся телом нижней челюсти и лучше видна либо также на ортопантомограммах, либо на боковых снимках. Ее прото­ки I-III порядка дугообразно изогнуты. У лиц старше 45-50 лет разветвления всех протоков доходят до самых на­ружных границ паренхимы, они более широкие, изогну­тые и ригидные вследствие атрофических изменений па­ренхимы, а контрастные препараты чаще забрасываются в ацинусы. Подчелюстная слюнная железа занимает задний участок подчелюстного пространства, подходит к заднему краю т. mylohyoideus и срастается с ней.

Патологические процессы в слюнных железах вызывают изменения их размеров, функций, положения и формы, контуров протоков, тени паренхимы. Увеличение размеров железы обычно сочетается с увеличением густоты слюно-выводящих протоков, а уменьшение — с атрофией их. Расширение главного выводного протока, протоков I-II порядка часто обусловлено внеротовой патологией — об­струкцией камнем, лежащим вне протока, или рубцами, воспалением в зоне папиллы. Расширение периферических протоков обычно возникает при хронических неспецифи­ческих воспалениях, а центральных — при абсцедирую-щих пневмококковых или туберкулезных сиалоаденитах. Поражения периферической железистой ткани нередко приводят к неравномерности контрастирования паренхи­мы с участками, не содержащими контрастного вещества, которые представляют собой скопления нежелезистой тка­ни — увеличенных лимфатических узлов, воспалительных инфильтратов, кист, опухолевой, жировой или грануляци­онной ткани. Неравномерное контрастирование паренхи­мы обычно возникает при фиброзах, циррозах желез, со­провождается обеднением выводной системы и искривле­нием протоков.

Камни слюнных желез могут иметь экстра- или интраг-ландулярное положение. Чаще всего они образуются в ме­стах изгибов главных протоков. Конкременты мелких раз­ветвлений бывают множественными. Только обызвествлен-ные камни выявляются без контрастирования протоков, и то, если они имеют относительно крупные размеры. Чаще всего это бывают камни, располагающиеся в вартоновом протоке. 20 % камней не обызвествлены и обнаруживают­ся только при скиалографии.

Локальные расширения протоков бывают связаны имен­но с конкрементами и реже обусловливаются другими при­чинами.

При подозрении на конкременты в подчелюстной слюн­ной железе производятся обзорные окклюзионные снимки или панорамные рентгенограммы дна полости рта, а в околоушной — обзорные рентгенограммы черепа в прямой проекции и боковые снимки ветви челюсти, во время ко­торых больной должен максимально опускать вниз язык. При обнаружении на обзорных снимках тени конкремента необходимо производить скиалографию для уточнения ло­кализации камня и состояния протоковой системы. Скиа-лограммы для выявления конкрементов следует снимать сразу же после введения контрастного препарата. Необхо­димо использовать воднорастворимые препараты, тень ко­торых менее интенсивна и не перекрывает конкремент.

Основным проявлением камня в протоке является кар­тина дефекта наполнения, в зоне которого проток может быть расширен или сужен (рис. 13.1). Рефлекторные им­пульсы могут вызывать также расширение протока выше или ниже камня.

Воспалительные заболевания слюнных желез — сиалоа-дениты — обычно являются следствием инфицирования их паренхимы из полости рта или протоков, но могут возникать и гематогенным путем. Основная масса сиалоа-денитов является восходящими, вторичными и обусловле­на сиалодохитами. Рентгенологические их проявления со­четают в себе признаки воспаления протоков и паренхи­мы. Часто развитию воспаления предшествует слюнно-ка-менная болезнь, особенно в околоушной слюнной железе, нарушение выделительной функции интоксикационного.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 13.1. Мелкие конкременты в главном выводном протоке левой околоуш­ной слюнной железы

или лекарственного генеза, флегмоны окружающих мяг­ких тканей.

В связи с разницей анатомического строения разных групп желез и спецификой выделяемого ими секрета, ча­стота воспалений также различна. Сиалоадениты часто являются осложнением других заболеваний — кахексии, болезней обмена, интоксикаций, эндокринных наруше­ний, возникают в послеоперационном периоде, могут иметь аллергическую природу, при коллагенезах. По кли­нике различают острые, подострые, хронические и реци-дивирующие сиалоадениты. Воспалительные изменения могут развиваться в концевых разветвлениях, протоках, интерстиции железы или перигландулярных тканях. Кли­нические проявления острых сиалоаденитов достаточно характерны. Осуществление сиалографии в острой стадии воспалений крайне нежелательно, так как сама процедура может ухудшить течение процесса за счет дополнительно­го инфицирования паренхимы при ретроградном введении контрастного вещества. Если клиническая ситуация вы­нуждает осуществлять сиалографию, ее нужно проводить с небольшим количеством контрастных веществ.

Рентгенологические проявления воспалительных про­цессов чаще определяются не столько и исходной точкой и локализацией, сколько длительностью процесса. Так, основным проявлением острого воспаления является суже­ние мелких разветвлений выводных протоков, обуслов-

Рис. 13.2. Острый сиалоаденит околоушной слюнной железы справа

ленное отеком их слизистой выстилки и повышением ин­тенсивности тени паренхимы (рис. 13.2). Относительно свежие воспаления часто сопровождаются появлением эк­тазий мелких протоков. Хронические воспалительные процессы сказываются на ширине протоков — диффузно расширяются мелкие разветвления и появляется их ка­пельное заполнение по типу кистозной сиалоэктазии. Из­менения чаще бывают очаговыми, и часть паренхимы сохраняет обычный вид. Как правило, воспалительные изменения паренхимы скрываются яркими проявлениями сиалодохитов. Симптомом сиалоаденита является неравно­мерность контрастирования железистой ткани, наличие участков, не содержащих контрастного вещества (рис. 13.3).

Сиалоаденит чаще наблюдается в околоушной слюнной железе. Ей же свойственно появление при воспалениях сиалоэктазии, которые в других слюнных железах встре­чаются реже. Они связаны с тем, что при подострых и рецидивирующих паротитах резистентность протоковой системы к давлению снижается и контрастные препараты образуют скопления у концевых разветвлений мелких протоков.

В подострой стадии воспаления выделительная функция слюнных желез нарушается, поэтому введенное в протоки контрастное вещество задерживается значительно дольше

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

обычного. При переходе воспаления в хроническую стадию равномерность постепенного уменьшения калибров прото­ков нарушается, появляются разрывы, участки снижения или расширения, нечетко кость контуров разветвлений. Хронические сиалоадениты также чаще поражают около­ушную железу и возникают у людей, страдающих диабе­том, нарушениями функции желез, синдромом Шегрена (рис. 13.4). На рентгенограммах они характеризуются че­редованием зон сужения и расширения протоков, неравно­мерностью заполнения протоков, иногда наличием грубых Рубцовых структур. В ходе хронических воспалительных процессов могут формироваться абсцессы, связанные с вы­водными протоками. Они особенно характерны для акти-номикотических и туберкулезных сиалоаденитов. При за­живлении происходит образование отграниченных грану­лем, оттесняющих проходящие рядом выводные протоки. Специфические сиалоадениты дают характерные рентгено­логические проявления только в хронической стадии, а на этапах острого или подострого процесса ничем не отлича­ются от неспецифических воспалений. В хронической ста­дии специфические сиалоадениты могут сопровождаться формированием свищей, воспалением периартикулярных тканей.

Рис.13.3. Под острый сиалоаденит левой подниж нечелюстной слюнной железы. Расширен главный выводной проток, неравномерное расширение протоков П-IV порядков. Паренхима контрастировала неравномерно

Только небольшая часть неспецифических воспале­ний поражает исключитель­но паренхиму слюнных же­лез, оставляя нормальной рентгенологическую карти­ну основного протока и его разветвлений, кроме конеч­ных, которые всегда вовле­каются в процесс, давая периканаликулярные ин­фильтраты и участвуя в формировании сиалоэкта-зий.

Рентгенологические про­явления хронических парен­химатозных сиалоаденитов почти отсутствуют, и сиа-лографическая картина час­то не отличается от нормаль­ных и возрастных вариантов картины паренхимы. Чаще всего они дают подчеркну-тость выделительной систе­мы на фоне неизмененной паренхимы и кажущееся увели­чение числа протоков. Особенно хорошо эта картина видна на полисиалограмме при сравнении изображения симмет­ричных желез. В более поздних стадиях преобладают нару­шения выделения контрастного вещества с появлением зон повышенного контрастирования паренхимы. Еще позже может начаться склеротическая перестройка железистых тканей с уменьшением объема пораженной железы. Па­ротиты, вызванные функциональными нарушениями, встречаются в послеоперационном периоде, особенно у лиц старших возрастных групп, у новорожденных. У детей встречается особая форма паротита — рецидивирующий не­специфический паротит, который часто путают с эпиде­мическими. Он может быть одно- и двусторонним и реци-дивирует по нескольку раз в год, сопровождается тяжелой клиникой и хорошо реагирует на антибактериальную тера­пию.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Особую группу составляют поражения слюнных желез при коллагеногенозах — синдром Шегрена, болезнь Микулича, которые обычно проявляются кератостомией, сочетаются с кератоконъюн-ктивитами, сухостью волос и кожи, изменениями лимфа­тической системы, гематоло­гическими сдвигами, пора­жением мелких суставов конечностей. Характерно хроническое течение процес­са в железах и частое по­ражение женщин в климак­терическом периоде. Рентге­нологические изменения патогномоничны — появля­ются округлые равномерные скопления контрастного ве­щества в периферических отделах желез, цилиндриче­ское расширение главных протоков, отсутствие заполнения мелких разветвлений, ко­торые сдавливаются периканаликулярными инфильтрата­ми (рис. 13.5).

В поздних стадиях крупные протоки суживаются, час­тично облитерируются, масляные и даже водно раствори­мые контрастные вещества надолго задерживаются в них, неравномерно пропитывают паренхиму.Обычно поража­ются околоушные железы.

Около 80 % опухолей также встречается только в около­ушной слюнной железе. Патологоанатомически их разде­ляют на:

1) мезенхимальньге — доброкачественные (гем- и лимфан-гиомы, фибромы, хондромы, миомы, нейромы, липо­мы), злокачественные (саркомы);

2) эпителиальные — доброкачественные (аденомы, адено-липомьг, лимфоэпителиомы), потенциально злокачест­венные (цилиндромы и мукоэпидермоидные опухоли) и

Рис.13.6. Мукоэпидермоидная опухоль левой околоушной слюнной железы

злокачественные (злокачественные цилиндромы, пло-скоклеточный недифференцированный рак и аденокар-цинома).

Мукоэпидермоидные опухоли в основном поражают жен­щин за 40 лет и составляют почти 90 % всех опухолей;

аденолимфомы встречаются во всех возрастах у мужчин;

потенциально злокачественные цилиндромы преобладают у мужчин в околоушной железе, имеют мультициклический рост и часто рецидивируют.

Экспансивно растущие опухоли концентрически оттес­няют внутрижелезистые протоки в отдельных участках железы, вызывают сужение протоков, сдавливают парен­химу (рис. 13.6). Вызываемые ими рентгенологические из­менения необходимо дифференцировать с увеличением внутрижелезистых лимфатических узлов. Сиалограммы в этих случаях обязательно должны быть многопроекцион­ными. Опухолевые изменения могут сочетаться с воспали­тельными, в этих случаях рентгенологическая картина не характерна. Полного перерыва тени протоков не возникает даже при злокачественных опухолях. Суженные протоки кажутся удлиненными, оттесняются к периферии. Неболь­шие или локализующиеся на полюсах желез новообразова­ния могут быть вообще не видны.

Инфильтрующие опухоли дают менее выраженную сим­птоматику, особенно если располагаются в перифериче­ских отделах. Возникают эрозии протоков, экстравазаты в тканях железы. Злокачественные опухоли околоушной

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

железы обычно располага­ются в центре ее тканей или во внутренне-верхнем полю­се. Внежелезистые опухоли дают симптом «пелота», встречаются нередко.

На скиалограммах выяв­ляются три типа симптомов, характерных для злокачест­венных опухолей этой лока­лизации:

1. Плохо очерченный де­фект наполнения в па­ренхиме с неровными контурами, обрывом ка­налов по периферии, не­большим замедлением эвакуации контрастного вещества (рис. 13.7).

2. Полости, неравномерно заполненные контраст­ным веществом и сооб­щающиеся выводными протоками.

3. Неравномерное искривление протоков с резким пере­полнением паренхимы.