КИСТЫ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ. Киста представляет собой полостное образование доброкачественного характера, как правило, имеющее округлую форму

Киста представляет собой полостное образование доброкачественного характера, как правило, имеющее округлую форму, жидкое или полужидкое содержимое и отграниченное от окружающей костной ткани соедини-тельнотканной капсулой. В челюстных костях кистозные поражения встречаются существенно чаще, чем в любом другом отделе скелета. В подавляющем большинстве слу­чаев (более чем в 90 % случаев) они имеют одонтогенную природу и относятся к истинным кистам, имеющим внут­реннюю эпителиальную выстилку. Меньшую группу со­ставляют кистьг, не связанные в своем развитии с тканями зубного зачатка и являющиеся ложными, так как лишены внутреннего окаймляющего эпителиального слоя. Оба вида кист дают однотипную теневую картину просветления, четко отграниченного от нормальной костной ткани, с кор­тикальным ободком по периферии.

Эпителиальная выстилка кист чаще всего формируется из эмбриональных зачатков или из эпителиальных клеток, образующихся как одно их проявлений порока дифферен­циации тканей. Рост кисты, как правило, не является проявлением истинной пролиферации, а отображает пери­оды подъема осмотического давления содержимого в ее полости с медленным увеличением объема, в ответ на ко­торые резорбируется окружающая кость, а пограничные участки костной ткани уплотняются, образуя компактный ободок.

С введением в широкую практику ортопантомографии частота выявления кист существенно возросла, в том чис­ле и на доклинической стадии заболевания. Эта методика позволяет лучше других определить взаимоотношения по­лости кисты с корнями соседних с ней зубов и, благодаря увеличению изображения, рано выявляет начальные при­знаки резорбции корней. А именно эти факторы являются

КИСТЫ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

подчас решающими в рентгенологической идентификации полостей различной природы.

В настоящее время существует несколько классифика­ций кистозных поражений челюстей, которые базируются на данных гистологического исследования, подчеркивают их разную природу и патогенез. Учитывая, что далеко не все включенные в классификацию ВОЗ формы кист связа­ны с изменением костной ткани и имеют рентгенологиче­ские проявления, мы приводим упрощенную группировку кистозных поражений, которая, как нам кажется, более удобна при рассмотрении рентгенологических показателей.

1. Кисты одонтогенного генеза—радикулярная, керато-киста (примордиальная), фолликулярная, киста проре­зывания (зубосодержащая).

2. Кисты неодонтогенного происхождения — травматиче­ская, аневризматическая, кисты резцового, носо-нёбно-го и других каналов, срединная киста нижней челюсти.

Из кист 1-й группы по своему происхождению только радикулярная связана с предшествующими воспалитель­ными изменениями периодонта, а остальные являются пороками формирования различных тканей зубной пла­стинки, возникающими на разных фазах созревания фол­ликулов или зубных зачатков. Этим объясняются не толь­ко различия в гистологическом строении выстилки стенок, но и особенности клинических проявлений кист и их рос­та. Кисты 2-й группы в развитии также частично связаны с нарушением формирования тканей (срединная киста) нижней челюсти, но в большинстве случаев обусловлены другими предшествующми патологическими процессами.

К. Donath (1985) на большом клинико-морфологическом материале представил следующие статистические данные о частоте кист различного происхождения: 80 % из них име­ют воспалительный генез, 19% обусловлены нарушением формирования тканей (из них 11-13% составляют фолли­кулярные кисты, а около 18 % — кератокисты). 1 % кист патогенетически связан с травмой или другими механиче­скими воздействиями на челюстно-лицевую область.

Кисты любого генеза небольших размеров, расположен­ные в пределах губчатой костной ткани и переходной зоны, на рентгенограммах имеют округлую форму и отгра­ничивающий кортикальный ободок. Увеличиваясь, они те-

ряют правильность формы в соответствии с сопротивлени­ем костной ткани на пути их экспансии. Наиболее упорно противостоят увеличению объема полости кортикальные замыкающие пластинки челюстей, особенно нижней. Поэ­тому кисты могут распространяться вдоль длинной оси челюсти, не вызывая увеличения ее объема и внешней деформации лица. До последних моляров лингвальная кортикальная пластинка нижней челюсти более массивна, чем буккальная, а за 8 | 8 — наоборот, более тонка, что определяет направление увеличения кист нижнечелюстной кости. По мере роста кистозной полости зубы на ее пути смещаются, кроме «причинных», не меняющих положе­ния. Пытаясь осуществлять дифференциальную диаг­ностику кист разного типа по рентгенологическим пока­зателям, следует учитывать, что уровень прозрачности полости, четкость кортикального ободка, а иногда и поли­цикличность контуров определяется, в первую очередь, степенью повреждения кортикальных пластинок кости.

Радикулярные кисты составляют около 94-96 % полостей, выявляющихся у взрослых. Они могут быть пери-апикальными и боковыми и чаще всего формируются в 20-30-летнем возрасте. Только 2,7-3 % радикулярных кист воз­никают у корней временных зубов. Частота кист у тех или иных постоянных зубов параллельна поражаемости их кари­есом. По данным И. И. Ермолаева, А. И. Рахметова (1965), Brown (1961), А. И. Солнцева и В. С. Колесова (1982), эти ки­сты чаще выявляются на верхней челюсти, а на нижней че­люсти около 58 % радикулярных кист связано с молярами. Еще в 1892 г. Partsch утверждал, что радикулярные кисты развиваются как конечный этап гранулематозного перио­донтита вследствие пролиферации метаплазированного эпителия, окаймляющего полость некроза вследствие раз­жижения гранулематозной ткани и превращения ее в муци-ноподобное вещество. При этом формирование кисты расце­нивается как показатель хорошей реактивности организма, следствием чего является полное отграничение зоны воспа­ления от здоровой костной ткани. Наличие полости, содер­жащей жидкость, которая равномерно давит на все стенки, обусловливает геометрически правильную округлую форму большинства радикулярных кист. Версия о метапластиче-ском происхождении эпителиальной выстилки кисты дока-

КИСТЫ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

Рис. 9.1. Радикулярная киста у [_2

зана не полностью. Полагают, что источником эпителия мо­гут являться эпителиальные остатки Малассэ, которые обна­руживаются в периодонте почти у каждого зуба. Такой путь трансформации гранулемы в кисту признается не всеми ав­торами. Так, W. Hacker и Н. Fischback (1985) осуществили гистологическое исследование 102 периодонтальных кост­ных процессов, имевших семиотику округлого отграничен­ного периодонтального разрежения, и обнаружили 63 ради­кулярные кисты, 33 гранулемы и только 6 случаев, которые можно было расценить как переходные кистогранулемы. Редкость промежуточных форм заставила их высказаться против общепринятой точки зрения о переходе периапи-кального воспаления вначале в гранулему, а затем в кисту. Авторы полагают, что хронический периодонтит в равной мере может дать толчок к формированию гранулемы и к раз­растанию эпителиальной ткани с образованием кистозной полости. Как тот, так и другой процесс, имеют длительность около 2-7 лет.

Радикулярные кисты, как и верхушечные периодонти­ты, только в 40 % случаев сами обусловлены кариозным поражением, а в 60 % возникают как осложнение эндодон-тических мероприятий — проталкивания до верхушки зу­ба некротизировавшейся пульпы с последующим развити­ем периодонтита, травмированном пульпы при препаровке полости, особенно под анестезией.

Клинические и рентгено­логические проявления ра-дикулярной кисть! обус­ловлены особенностями ее развития, наличием или отсутствием повторных вос­палительных изменений вокруг полости, ее локализа­цией, давностью сущест­вования. В большинстве случаев эти кисты на рентге­нограммах имеют относи­тельно небольшие размеры и редко превышают 1,5-2 см в диаметре (рис. 9.1). Боль­ший диаметр имеет, по на­шим данным, около 8 % кист. Прозрачность их тени довольно велика и однород­на и обусловлена нарушени­ем целости одной или обеих замыкающих пластинок челюстных костей. По пери­ферии выявляется ободок

кортикальной костной ткани, имеющей четкие контуры и небольшую толщину. В полости кисты может находиться корень одного или нескольких зубов. Пульпа «причинного» зуба, как правило, полностью некротизирована. Увеличи­ваясь в размерах, радикулярная киста может терять округ­лую форму, вытягивается вдоль альвеолярного отростка и тела челюсти, может смещать корни зубов, обходить их или даже включать в полость. Витальность зубов и отгра­ничивающий четкий кортикальный ободок по периферии полости при этом сохраняются. При больших кистах про­зрачность полости может становиться неоднородной вслед­ствие разной глубины дефекта в костной ткани. Рентге­нологическая картина в этих случаях мало характерна, и радикулярную кисту приходится дифференцировать с аме-лобластомой, некоторыми формами гигантоклеточной опу­холи или кистами другой природы, например примор-диальными (рис. 9.2).

КИСТЫ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

Рис. 9.3. Киста верхней челюсти на уровне 4321 I 1

Размер кистозных поражений на верхней челюсти часто больше, чем на нижней, так как компактные замыкающие пластинки этой кости тоньше и легче смещаются под дав­лением содержимого (рис. 9.3). В связи со значительно меньшим сопротивлением давления в альвеолярном отро­стке верхней челюсти, кисты этой локализации увеличи­ваются во всех направлениях, что нередко приводит к образованию полости неправильной формы. Выраженность ободка при кистах любой локализации часто определяется длительностью существования кисты.

Боковые периодонтальные кисты описаны Shear и Pind-bor (1975) и гистологически изучены Whysckii с соавт. (1980). Они происходят из островков одонтогенного эпите­лия, сохранившихся внутри тканей десны. Такие кисты могут быть множественными и чаще располагаются в зоне премоляров и моляров. Отличительной рентгенологиче­ской особенностью этих кист является то, что через про­свет их полости можно видеть неизмененную периодон-тальную щель. Достигая относительно больших размеров, кисты могут вызывать эрозию наружной кортикальной пластинки челюстей.

Несмотря на то, что при морфологическом исследовании следы воспалительных изменений в стенках радикуляр-ных кист обнаруживаются почти в 82 % случаев, клини­ческие проявления воспаления, как правило, отсутствуют. Только при обширных нагноениях возникаютфлегмоны

Рис. 9.4. Воспалившаяся киста у 6 |. локальный одонтогенный верхнечелю­стной синуит. Перелом нижней челюсти в области 8~\. Кистогра-нулема у | 2

мягких тканей челюстно-лицевой области. При этом, на­ряду с остатками тонкой кортикальной пластинки, отгра­ничивающей полость кисты, вокруг нее выявляются зоны резорбции костной ткани с неровными контурами, а сама полость может терять правильную геометрическую форму (рис. 9.4). Прозрачность ее, однако, меняется мало или вовсе не меняется. Связь нагноения кисты с появлением флегмоны мягких тканей объясняется тем, что в зоне кист, особенно имеющих большие размеры, часто наруша­ется целость кортикальных пластинок челюсти. Верхнече­люстные кисты, воспаляясь, нередко вовлекают в процесс верхнечелюстную пазуху. Если воспалительные осложне­ния возникают неоднократно, по периферии кистозной по­лости могут развиваться ободки склерозированной костной ткани.

Для выявления прорастания кист в верхнечелюстную пазуху нет необходимости прибегать к контрастной гаймо-рографии, так как оно может быть обнаружено при ис­пользовании ортопантомографии или КТ. Наиболее трудно дифференцировать прилежание кисты к передней стенке верхнечелюстного синуса от ее врастания в полость сину­са — это требует многопроекционного рентгенологического исследования (КТ или панорамной зонографии). Однако

КИСТЫ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

следует учитывать, что костные дефекты в стенках пазу­хи, как и сами полости кист, в действительности значи­тельно превышают размеры дефектов на рентгенограммах. Это обусловлено параллаксом изображения с уменьшением размеров, имеющим место при любом виде съемки.

Если по однопроекционному исследованию радикуляр-ная киста выглядела как очень небольшое и не всегда округлое, объемное просветление у корней премоляров или моляров и не было произведено дополнительных снимков, в частности рентгенограмм в косых проекциях, но клини­ческие данные заставили хирурга пойти на оперативное вмешательство, он может обнаружить большой дефект в передней стенке или дне пазухи, не определяющийся на рентгенограммах. Само выявление кисты в верхнечелюст­ной пазухе никаких трудностей не представляет, так как киста дает однородное затемнение, имеющее форму полу­окружности или полуовала с четкой наружной границей. Основная трудность диагностики состоит в том, чтобы ус­тановить, является ли она одонтогенной по своему генезу или происходит из самой слизистой оболочки синуса (на­пример, ретенционная). В последнем случае киста не яв­ляется истинной, и в оперативном вмешательстве нет ни­какой необходимости.

Даже при отсутствии каких-либо клинических симпто­мов нагноения кисты реакции слизистой выстилки дна верхнечелюстных синусов или альвеолярной бухты на рентгенограммах обнаруживаются почти у 60% исследо­ванных. При этом локальные ограниченные изменения слизистой оболочки выявляются иногда при сохранении относительно большой по ширине полоски интактной костной ткани между стенкой кистозной полости и дном пазухи. На ортопантомограммах и панорамных рентгено­граммах верхней челюсти можно видеть выпячивание дна верхнечелюстной пазухи при кистах, вплотную приближа­ющихся к дну альвеолярной бухты, а иногда и узурацию дна с образованием дефекта, свидетельствующего о враста­нии радикулярной кисты в верхнечелюстной синус (рис. 9.5). На линейных томо- или зонограммах диагно­стировать эти детали обычно не удается.

О частом отсутствии при радикулярных кистах каких-либо клинических проявлений заболевания свидетельству-

Рис. 9.5. Радикулярная киста у нёбного корня | 6, узура дна верхнечелюст­ной пазухи. Киста врастает в синус

ют результаты использования ортопантомографии как ме­тодики «скрининговой диагностики». Кисты нами были обнаружены у 365 из 6000 человек, не предъявлявших жалоб.

Далеко не всегда нехарактерные рентгенологические данные могут быть уточнены клиникой, и процесс вери­фицируется только данными гистологического исследова­ния.

Кисты могут достигать гигантских размеров, не давая внешней деформации челюстно-лицевой области (рис. 9.6). По нашим данным, около 3 % кист, занимающих почти полностью тело нижней челюсти, случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании, произведенном по другому поводу.

Нижнечелюстной канал при увеличении полости кисты может оттесняться вниз. Целость его стенок также может нарушаться. В этих случаях сосудисто-нервный пучок на операции обнаруживается в кистозной полости, но отделен от ее содержимого соединительнотканной капсулой. Нали­чие непрорезавшихся зубов в проекции радикулярной кис­ты может быть обманчивым симптомом, симулирую гцим зубосодержащую фолликулярную кисту. Такая картина ча­ще наблюдается у молодых людей в зоне нижних моляров

КИСТЫ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

и связана с прорастанием зачатков непрорезавшихся зубов эпителиальной выстилкой кисты.

Если исключить овальные полости больших размеров, то рентгенологические проявления основной массы радику-лярных кист до последнего десятилетия считались пато-гномоничньми. Новейшие морфологические исследования свидетельствуют о том, что дифференцировать кисту и гра­нулему по рентгенограммам практически невозможно. Кортикальный ободок и округлую полость обнаруживают одинаково часто при обоих процессах. Выявляемость обод­ка в значительной степени подвержена влиянию условий рентгенографии. Размеры и однородная прозрачность по­лости больше связаны между собой, нежели с природой процесса. Мало помогают и данные перкуссии и одонтоди-агностики, так как они могут быть одинаковыми при обо­их заболеваниях.

Увеличение размеров кисты невсегда является проявле­нием истинногороста и пролиферации эпителия. Однако данные морфологов свидетельствуют, что и истинныйростпри радикулярных кистах возможен. В этих случаях наи­большуюопасность представляют радикулярные кисты верхней челюсти, так как они могут распространяться на смежные полости: носовуюили верхнечелюстнуюпазуху. При этом кисты могут либо прорастать дно соседних поло­стей, либовыдавливать егокверху, что наблюдается почти

Рис. 9. в. Большая киста, вытянувшаяся по длиннику иижней челюсти. Нижнечелюстная кость не деформирована. Случайная рентгеноло­гическая находка

в 46 % случаев. Прорастание радикулярной кисты в верх­нечелюстной синус не всегда сопровождается какими-либо клиническими симптомами и может быть случайной рент­генологической находкой.

Около 30 % радикулярных кист являются резидуальны-ми и остаются после удаления или выпадения зубов. О происхождении кистозной полости в этих случаях свиде­тельствует ее локализация в непосредственной близости к лунке отсутствующего зуба.

Боковые периодонтальные кисты встречаются обычно у лиц старше 50 лет и обнаруживаются случайно при рент­генологическом исследовании. Только в тех случаях, когда они находятся в непосредственной близости к язычной или щечной костной пластике, может возникать безболез­ненное костное выбухание, покрытое неизмененной слизи­стой оболочкой. Полость кисты не связана с гингивальной бороздкой. На рентгенограммах боковые периодонтальные кисты обычно имеют небольшие размеры, располагаются вблизи боковой поверхности корня. Зуб может сохранять частично витальную пульпу, несмотря на возможность вторичного инфицирования периодонта. При гистологиче­ском исследовании полость кисты выстлана эпителием с островками ороговевания, а по периферии окружена сое-динительнотканной капсулой. Гистологические данные свидетельствуют о том, что этот вид кист является поро­ком развития, связан с одонтогенным эпителием и не име­ет ничего общего с латерально расположенной радикуляр­ной кистой, хотя и очень трудно от нее отличается.

Кератокиста (примордиальная киста) ранее объеди­нялась в одну группу с фолликулярной. По статистике V.Lund (1985) кератокисты составляют 11% всех одонто-генных кист. Их формирование связано с дегенеративными изменениями звездчатого эпителия на той стадии созрева­ния зубного зачатка, когда плотные ткани его еще не диф­ференцируются. Поэтому этот вид кист чаще не является зубосодержащим. Однако, развиваясь вблизи формирующе­гося фолликула, киста может отделяться от него только со-единительнотканной капсулой. В этих случаях создается ложное впечатление наличия зубного зачатка в ее полости.

Отличительной особенностью этих кист является керати-низация эпителия, выстилающего их полость. Воспали-

КИСТЫ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

тельные изменения в стен­ках отсутствуют. Кератоки­ста может быть одно- и мно­гокамерной. В последнем случае рядом с основной, довольно крупной полостью, могут располагаться мел­кие, плохо различимые кистозные образования, от­деленные от нее тяжами не­измененной костной ткани, чем, возможно, и объясня­ется склонность к рециди­вам кисты при недостаточно

радикальном удалении. Кисты этого типа встречаются у лиц различного пола и возраста, но чаще у мужчин. Име­ется два возрастных пика их выявления — между 10 и 20 годами и после 50 лет. Поздно обнаруженные кисты, возможно, также развились в молодом возрасте, но дли­тельное время имели бессимптомное течение.

Локализация кератокист может быть различной, однако чаще всего они располагаются за 8 | 8 в области угла и ветви нижней челюсти, где выявляют около 75 % образо­ваний этого типа. На верхней челюсти кератокисты в ос­новном локализуются в зоне моляров и могут распростра­няться на верхнечелюстную пазуху. Кератокисты часто проникают в межзубные пространства, полость их может иметь перегородки. Располагаясь в пределах зубного ряда, Кератокиста смещает зубы, но не вызывает резорбции кор­ней или некроза пульпы (рис. 9.7).

При многочисленных кератокистах следует заподозрить врожденный синдром Горлина — Гольца и искать базаль-ноклеточные невусы на различных участках кожи, а так­же скелетные дисплазии. Множественные примордиаль-ные кисты располагаются в разных отделах одной и той же челюсти или в обеих челюстях.

Потенции роста кератокист различны — иногда они яв­ляются случайной находкой даже при больших размерах полости, а иногда увеличиваются очень быстро, резко ис­тончают кортикальные пластинки нижней челюсти, при­водя их к перелому. Быстрый рост характерен для лиц

молодого возраста, однако и в этих случаях в мягкие тка­ни киста обычно не прорастает. При своем росте она уве­личивается в переднезаднем направлении больше, чем в мезио-дистальном. Поэтому большие кисты не только при­водят к появлению четко очерченного гладкого выбуха-ния, но и могут ограничивать открывание рта.

Рентгенологические проявления кератокист не имеют ничего характерного. Прозрачность полости, как и при других видах кист, зависит от ее величины и степени эрозии кортикальных пластинок. От окружающей неизме­ненной костной ткани кератокиста, как и другие виды кистозных образований, отграничена тонким четким кост­ным ободком. Вздутие пораженного участка кости может полностью отсутствовать, а может быть резко выражено. Поэтому уточнение природы кисты часто требует гистоло­гических данных. Вместе с тем, и морфологические пока­затели могут быть не всегда достоверны, особенно если исследователь не имеет достаточного опыта. В литературе последних лет встречаются сообщения, авторы которых обнаруживали кератокисты при ретроспективном просмот­ре препаратов, по которым были ранее установлены другие диагнозы. Частота рецидивов кератокист при их оператив­ном удалении варьирует от 13 до 45 %.

Фолликулярные кисты, по данным патологоанато­мов, составляют около 6 % всех кистозных поражений и являются следствием нарушения дифференциации тканей зубного зачатка. Как правило, эти нарушения возникают на стадии формирования зубного сосочка, но изредка и на эта­пе развития примитивной зубной пластинки. В последнем случае киста может и не содержать зуб, а в ее полости могут находиться корни близко расположенных интактных зубов. Фолликулярная киста связана в своем развитии с эпите­лием эмалевого органа и образуется чаще всего на стадии формирования коронок зубов (рис. 9.8). Вариантом фолли­кулярной кисты некоторые авторы считают кисту прорезы­вания. На ранних стадиях формирования эта киста рентге­нологически может выглядеть как увеличение перикорон-кового пространства вокруг не полностью сформированного

^ / пп. тт 853 |358зуба(рис. 9.9). Чаще всего располагается в зонеос-о осо>

ойо 000

КИСТЫ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

Рис 98 Фолликулярная киста у |_3

однако может исходить и из любого другого зуба. Обычно фолликулярная киста начинает формироваться после диф­ференцирования твердых тканей коронки в раннем детском возрасте и медленно увеличивается за счет скопления жид­кости между капсулой и фолликулом. Кисты небольших размеров бывают случайной рентгенологической находкой, а крупные приводят к появлению безболезненной припух­лости. Пергаментный хруст обычно отсутствует. Изредка фолликулярные кисты бывают множественными.

Рентгенологический диагноз, как правило, трудностей не представляет. Фолликулярная киста имеет вид округ­лой или эллипсовидной полости с четкими, слегка волни­стыми контурами. Прозрачность ее тени однородна и очень высока. В просвете находятся 1 или 2 зачатка зубов на разной степени созревания. При этом, если в полости кисты располагается почти полностью сфомированный зуб, корни его могут находиться снаружи от стенок. Так как давление жидкости в просвете фолликулярной кисты превышает силы прорезывания, зачаток зуба обычно нахо­дится на дне кистозной полосы, а в просвет и обращена коронка. В отличие от радикулярных кист, зубы в полости фолликулярных кист живые.

Наличие не полностью сформированного зуба не являет­ся абсолютным признаком фолликулярной кисты,так как

Рис. 9.9. Множественные кисты прорезывания у ребенка 11 лет

опухоли и кистозные образования другой природы, разви­ваясь вблизи зубных зачатков, могут сливаться с ними.

Фолликулярные кисты могут воспаляться. При этом они теряют высокую и однородную прозрачность тени. При вскрытии кистозной полости в ней обнаруживают гнойное содержимое. Кортикальные пластинки местами расплавля­ются, а по окончании воспалительного процесса могут вновь уплотняться.

Простота диагностики фолликулярных кист может быть обманчивой. Особенно много ошибок возникает в тех слу­чаях, когда киста впервые обнаруживается у лиц среднего и старшего возраста и не содержит зуба. Возникают слож­ности и у детей и подростков при отличии кисты от боль­шого фолликула, особенно в зоне премоляров. В сомни­тельных случаях рекомендуется наблюдение за больным. Если при повторных исследованиях на рентгенограммах констатируется прорезывание зуба, фолликулярную кисту следует исключить. Некоторые специалисты предлагают рассматривать как кисту все фолликулы, превышающие 2,5 см в диаметре. При этом, если силы прорезывания зуба превышают давление жидкости в полости и коронке удается достичь альвеолярного края, кисту называют зубо-содержащей, или кистой прорезывания.

К редким кистозным образованиям относятся и сре­динная киста нижней челюсти, развивающаяся из остатков

КИСТЫ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

эпителия зубной пластинки на уровне симфиза, а также глобуло-максиллярная киста, которая имеет вид неполной расщелины верхней челюсти и возникает в зоне эмбрио­нального «склеивания» челюстных фрагментов.

Генез травматических кист не совсем ясен, так как травму в анамнезе у их обладателей удается обнаружить да­леко не всегда. Некоторые авторы связывают появление травматических кист с неадекватной механической нагруз­кой, в частности, при ортодонтическом лечении. Не имея эпителиальной выстилки в полости, травматические кисты являются ложными. Они обычно располагаются на нижней челюсти в области 654111456, а на верхней — у 54 | 45 (рис. 9.10). Полость кисты содержит кровь или серозно-кро-вяное содержимое, имеет округлую или овальную форму, до­вольно четкие контуры. Стенкой ее является тонкая соеди-нительнотканная капсула. Эти кисты обычно бессимптомны и являются рентгенологической находкой, чаще обнаружи­ваются у подростков и молодых людей. Травматические кисты не вызывают узурации корней или некротизации пульпы зуба. Некоторые авторы указывают на связь их с ава-скулярными костными зонами, которые иногда встречаются в челюстных костях [Kelley Н. с соавт., 1977], а другие счи­тают их следствием солитарных кровоизлияний [Blue В.,

Рис 9 10 Травматическая киста, развившаяся после вывиха 1 | 1

1968]. Описаны единичные случаи патологического перело­ма нижнечелюстной кости в зоне травматической кисты.

Назо-палатинальная киста встречается довольно ча­сто, по данным W. Petri и соавт. (1985), у 1 % всех людей. Она развивается из пролиферирующих остатков эпителия эмбрионального назо-палатинального протока и располага­ется внутри соединительнотканного канала. Причиной ее возникновения может быть инфицирование канала из поло­сти носа. Как правило, невоспалившаяся киста не дает ника­ких проявлений и выявляется случайно на снимках цент­ральных зубов верхней челюсти или верхних панорамных рентгенограммах. В этих случаях любое увеличение диамет­ра просветления резцового канала свыше 0,7 см рассматри­вается как проявление кисть!. Далеко не всегда полость кисты имеет на снимках правильную округлую форму, что объясняется дисторсией изображения при наклоне рентгено­логического луча. Четкий, ровный кортикальный ободок виден не всегда и не по всему периметру кисты, что также объясняется скиалогическими особенностями изображения (рис. 9.11). Сквозь высокопрозрачную полость прослежива­ются корни центральных зубов и кортикальная выстилка лунок, что позволяет отличить эту кисту от радикулярной. Воспаляясь, назо-палатинальные кисты дают выбухание на нёбе, болевые ощущения и выделение гноя в полость рта.

Рис. 9.11. Киста резцового канала

КИСТЫ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ

Срединная нёбная киста, напротив, встречается очень редко, располагается в зоне верхних премоляров или моляров и окружена обычно четким кортикальным ободком.

Радикальным методом лечения кист одонтогенного происхождения является оперативный. Наличие эпители­альной выстилки в радикулярных кистах препятствует восстановлению костной ткани под воздействием эндодон-тических мероприятий. После оперативного лечения с уда­лением оболочки кисты ее полость постепенно заполняется костной тканью, которая формируется начиная от перифе­рических отделов. Скорость восстановления нормальной ко­стной структуры зависит от локализации кисты, возраста пациента, методики оперативного вмешательства и исполь­зования в его ходе стимулирующих остеогенез препара­тов — остима, колапола, костной стружки. В среднем, при отсутствии осложнений значительное восполнение полости кисты костной тканью можно наблюдать уже через 3 мес.

Если операция произведена недостаточно радикально, остается часть полости, не выполненная костной тканью, которая может вновь увеличивать свои размеры вследствие воспалительного процесса.

Аневризматические костные кисты встречаются у детей и подростков. Они отличаются довольно быстрым экс­пансивным ростом. При этом раздраженная давлением над­костница может продуцировать костные напластования на

Рис. 9.12. Аневризматическая костная киста. Резорбция кортикальной пла­стинки нижней челюсти изнутри, смещение и резорбция корня 5"). Напластование кортикальной костной ткани в основании нижней челюсти

кортикальной пластинке, создавая «пеструю» рентгеноло­гическую характеристику этой кисть! с эрозией замыкаю­щей пластинки изнутри и утолщением ее снаружи (рис. 9.12).

Как видно из представленной рентгенологической характеристики кист различного генеза, четких признаков, позволяющих дифференцировать их друг от друга, не мно­го. Отличить кистозную полость от зоны опухолевой резорб­ции тоже не всегда возможно, но следует учитывать, что при наличии перегородок костной ткани в полости просвет­ления, уплотнений в просвете, гиперцементоза корня, мож­но с большей уверенностью склониться в пользу опухоли или диспластического процесса. Ни один вид кист не имеет характерной клиники. В то же время кисты, выстланные ороговевающим эпителием, имеют более злокачественное течение и склонность к рецидивам. Изредка удается обна­ружить элементы амелобластомы в стенках фолликуляр­ных кист, поэтому рекомендуется тщательно производить гистологическое исследование в тех участках их стенок, где есть хоть малейшая неравномерность клеточного состава.