Неодонтогенные опухоли

В челюстных костях наблюдаются три вида добро­качественных опухолей остеобластического типа: остеома, остеоид-остеома и остеобластома.

Остеома — остеобластическая опухоль со стромой из остеоида, которая отличается от нормальной кости нали­чием небольших количеств как минерализованных, так и неминерализованных коллагеновых фибрилл. Костеобразо-вание и трансформация клеток принципиально не отлича­ются от нормальных. Остеомы представляют собой оди­ночную опухоль и построены из компактной или губчатой костной ткани или содержат одновременно слои губчатого и компактного костного вещества. Клиническое течение этих новообразований благоприятное, они растут медленно и в части случаев перестают увеличиваться, достигнув определенных размеров. Как и многие другие доброкачест­венные опухоли, остеомы имеют периоды биологической активности, которые характеризуются более быстрым уве­личением их объема. Большая их часть проявляет биологи­ческую активность в пубертатном периоде и выявляется именно в это время.

Остеомы чаще располага­ ются на нижней челюсти. Губчатые остеомы имеют обычно правильную шаро­ видную форму и равномер­ ный структурный рисунок, который может оказаться продолжением структурного рисунка челюстной кости (рис. 8.11). Наружной гра­ ницей опухоли является тонкая непрерывающаяся кортикальная пластинка, которая является также продолжением кортикаль­ной пластинки челюстной кости. Остеомы нижней челю­сти обычно располагаются на язычной поверхности кости в зоне премоляров и моляров или на вестибулярной повер­хности в зоне нижнечелюстного угла. На нижней челюсти встречаются и остеомы, построенные по типу компактной кости. Для них характерно наличие широкого основания или относительно широкой ножки. Компактные внутрико- стные остеомы четко отгра­ ничены от здоровой ткани и гистологически имеют оди­ наково часто хаотичный и правильный рисунок кост­ ных балок. Рентгенологиче­ ски их трудно отличить от внутрикостных склеротиче­ ских очагов. Основой диф­ ференциальной диагностики является отсутствие у оча­ гов остеосклероза четкого отграничения от здоровой ткани. При гистологическом исследовании в остеомах не выявляется каких-либо при­ знаков воспаления. Эбурне-

Боль^ грибовидная остеома ИруЮЩИё ОСТСОМЫ МОГуТ в правой верхнечелюстной пазухе быть МНОГОЧИСЛСННЫМИ И

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

входить в синдром Гарднера, сочетающего множественные остеомы, десмоидные кожные и подкожные доброкачест­венные опухоли и полипоз толстой кишки.

На верхней челюсти остеомы обычно обнаруживаются при их расположении в верхнечелюстной пазухе. Они име­ют ножку разной ширины, шаровидную форму, губчатое строение (рис. 8.12). Помимо верхнечелюстной, остеомы локализуются и в других придаточных пазухах или поло­сти носа. Исходя из стенок пазух, они могут вызывать смещение глазного яблока и ряд функциональных нару­шений. Остеомы, растущие в полость носа или орбиты, нередко имеют строение компактной кости и рентгеноло­гически выявляются в виде однородной бесструктурной костной массы. В краевых отделах челюстей, особенно в области верхнечелюстного бугра, могут наблюдаться осте­омы, имеющие относительно неширокую ножку, происхо­дящие из коркового вещества.

При отличии компактныхостеом от гиперостозов дру­гого происхождения следует учитывать динамику рентге­нологических изменений.Это особенно необходимо прирасположении участков уплотненияв покровных костяхчерепа, где их следует дифференцировать отостеобласти-ческих метастазов. Остеомы подлежат хирургическому ле­чению в тех случаях, когда они сдавливают исмещаютжизненно важные органы.

Хондрома. В черепе исходным пунктом хондром яв­ляются островки хрящевой ткани в синхондрозах основа­ния и швах, остатки меккелева хряща. Существует теория, согласно которой источником энхондром могут быть зоны костеобразования. W. Levy и соавт. (1966) рассматрива­ют хондромы как гамартомы, не являющиеся истинны­ми опухолями, и по гистологическим данным выделяют единственную истинную опухоль — фибромиксоидную хон­дрому.

По данным А. А. Колесова (1970), хондромы составляют не более 1,3% опухолей челюстных костей. Они растут медленно, но иногда содержат участки инвазивного роста и рецидивируют при нерадикальном удалении. Пик разви­тия хондром приходится на 25-45 лет. В соответствии с локализацией их разделяют на энхондромы и экхондромы. Энхондромы встречаются в любом возрасте, в 2 раза чаще

у мужчин. На верхней челюсти они могут исходить из хрящей и раковин носа. Эти две опухоли различаются тем, что при их формировании развитие большей части образу­ющих их клеток останавливается на разных уровнях со­зревания.

Остеохондромы. По макроскопическим проявлени­ям имеют много общего с остеомами. Хрящевой покров ча­сто располагается в виде шапочки вокруг костного массива опухоли. Иногда тяжи костной ткани веерообразной формы чередуются с прослойками хрящевой ткани (рис. 8.13). Остеохондромы обычно располагаются в пазухах или вбли­зи основания черепа, генетически связаны с остатками хря­щевого примордиального черепа. А. А. Колосов разделяет Остеохондромы, как и хондромы, на центрально и перифе­рически расположенные.

Первичные опухоли этого строения, по его данным, встречаются преимущественно у лиц моложе 30 лет, обла­дают большой вариабельностью строения и характера рос­та. Оставаясь доброкачественными, они могут в силу своей локализации вызывать фун­кциональные нарушения, давить на жизненно важные нервные и сосудистые ство­лы, а проникая в полость черепа — и на ямку турец­кого седла.

Остеохондромы, как и хондромы, обладают доволь­но высоким потенциалом озлокачествления.

Толчком к изменению ха­рактера роста может явиться травма или нерадикальная операция. Начало процесса малигнизации не имеет рент­генологических проявлений. Озлокачествление нередко проходит стадию ослизнения соединительной ткани, т. е.

остеох^ндрома левого стадию остеохондромиксо-мыщелкового отростка мы. При этом, как указывает

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

А. А. Колосов, более обызвествленные опухоли могут ока­заться более злокачественными. Разнообразие гистологиче­ского строения опухоли в разных отделах создает предпо­сылки к спорному толкованию процесса озлокачествления. Ряд авторов [Покровский С. А., 1960; Лагунова И. Г., 1962;

Лихтенштейн Е. А., 1964] указывают, что в их наблюдениях так называемые озлокачествленные хондромы и остеохонд-ромы с самого начала были медленно растущими злокачест­венными новообразованиями.

Остеоид-остеома. В челюстных костях данный вид опухоли встречается редко. L. Lichtenstein, впервые описав­ший эту опухоль в 1965 г., характеризовал ее как малень­кий округлый очажок, состоящий из остеоидных трабе-кул, богато васкуляризированный изнутри и окруженный пластами соединительной ткани. Обычно опухоль распола­гается близко к корковому веществу и вызывает резкую болезненность, обусловленную обильным отложением в ее ткани салицилатов. Развивается чаще у лиц молодого воз­раста.

Рентгенологическая картина характеризуется наличием небольшого плотного очажка, окруженного полосой про­светления, который, в свою очередь, может переходить в интенсивный склеротический ободок (рис. 8.14). Опухоль чаще располагается на нижней челюсти в области премо-ляров и моляров.

Рис. 8.14. Остеоид-остеома альвеолярного отростка верхней челюсти

Фибромы (оссифицирующие фибромы). В классифи­кации ВОЗ фибромы челюстных костей выделяются как од­на из форм новообразования, хотя иногда ее причисляют к одному из типов монооссальной фиброзной дисплазии. Фиб­ромы построены из пучков веретенообразно-клеточной сое­динительной ткани, часть которой может метапластически превращаться в волокнистую кость. Правильно сформиро­ванный костный мозг и сосудистая сеть отсутствуют. Фиб­ромы располагаются в челюстных костях центрально или периферически, обладают экспансивным ростом, вызывают смещение зубов и нижнечелюстного канала. Кортикальные костные пластинки в зоне опухоли резко истончаются, мяг­кие ткани не изменяются. От здоровой костной ткани фиб­рома отграничивается четким кортикальным ободком, в просвете опухоли обычно формируются единичные мелкие обызвествления.

Образования имеют различную локализацию, в том чис­ле в верхнечелюстном бугре. Плотные включения в фиб­роме могут иметь строение цементиклей.

Фибромы чаще наблюдаются у детей, преимущественно (75 %) у девочек, растут медленно и могут достигать боль­ших размеров, вызывая уве­личение объема пораженно­го отдела. Болезненностью или изменениями общего состояния организма они не сопровождаются.

Начальным рентгенологи­ческим проявлением служит образование в костной ткани округлого очага разрежения правильной геометрической формы. Обычно он располо­жен в центральных отделах нижней челюсти или в обла­сти челюстного угла. По ме­ре увеличения зона разреже­ния приобретает овальную форму и вытягивается вдоль

^"ибй; в области ветви длинной оси альвеолярного нижней челюсти слева отростка. На ранних этапах

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

развития полость фибромы включений не содержит. К на­чалу пубертатного периода рост опухоли часто приостанав­ливается. Фибромам челюстных костей свойственно субпе-риостальное расположение (рис. 8.15).

Десмопластические бластомы (псаммомы и десмо-бластомы). Эти опухоли относятся к группе доброкачествен­ных остеогенных образований [Makek M., 1983]. Образо­вания этого гистологического строения располагаются на верхней челюсти, в придаточных пазухах, в области глаз­ницы, височной и теменной костей, на нижней челюсти [Makek M., Sailer H., 1985]. В зависимости от локализации их клинические проявления различны: диплопия, экзо­фтальм, птоз век, нарушения носового дыхания и т. д. В старшем детском и подростковом возрасте одинаково часто поражаются лица обоего пола. Хотя опухоли этого типа не являются злокачественными новообразованиями, при недо­статочно радикальных операциях они всегда рецидивиру-ют. Если опухоль располагается в мягких тканях, то она не всегда прорастает кость, но может вызывать костные дефор­мации и атрофию от давления. Изредка в челюстных кос­тях опухоли исходят из периодонта и имеют кистоподобные просветления вблизи корней. В верхнечелюстной пазухе они создают интенсивные затемнения высокой плотности с наличием множества включений и кортикальной костной капсулой по периферии. Иногда образования напоминают аневризматическую костную кисту (рис. 8.16).

Рис. 8.16. Десмопластическая бластома

Часто к моменту выявления опухоли обнаруживается та или иная степень изменения кортикальной пластинки. Сна­чала она разволокняется и становится несколько утолщен­ной, затем неравномерно истончается и исчезает. Вследствие реактивного костеобразования по периферии возникают ре­активные шипообразные костные напластования, которые напоминают периостальный «козырек». Они принимают причудливую форму, появляются в ткани растущей опухоли на значительном удалении от кости. Опухоль часто опреде­ляется за пределами нижней челюсти, но не всегда деформи­рует ее. Реже нижнечелюстная кость увеличивается, как бы вздувается. В этих случаях опухоль вызывает большие раз­рушения в челюсти, определяемые как рентгенопрозрачные кистоподобные зоны, окруженные мощными кортикальны­ми ободками. Рентгенологическая картина десмопластиче-ских фибром имеет специфические проявления. В началь­ных фазах поражение представлено очагом деструкции кистоподобного характера, но без четких границ. В центре зоны деструкции могут наблюдаться островки минерализа­ции и псаммомные тельца, тяжи новообразованной костной ткани, а также псевдокисты, окруженные кортикальными стенками. Рецидивные опухоли часто создают на рентгено­граммах картину реактивного склероза, напоминающую проявления остеомиелита. Очень редко эти опухоли распо­лагаются вблизи зубов, вызывая их смещение, резорбцию корней и ускорение прорезывания (рис. 8.17).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

Дифференциальная диагностика десмоидных фибром сложна. Их следует отличать от саркомы и воспалительных процессов. Почти половине больных ошибочно ставится диагноз остеогенной саркомы. Ориентиром для дифферен­циальной диагностики при десмопластических фибромах является отсутствие болей, в том числе при пальпации, инфильтрующего характера роста, очаговость рентгеноло­гически выявляемых зон остеолиза или атрофии костной ткани. Процессы остеогенеза при остеогенной саркоме вы­ражены ярче. Большие десмопластические фибромы всегда хорошо контурируются в мягких тканях, чего никогда не бывает при саркоме. Вместе с тем окончательное разграни­чение этих заболеваний проводится после гистологического исследования тканей.

Сосудистые новообразования. По данным С. А. Хол-дина (1934), в челюстно-лицевой области располагается 70 % гемангиом. Природа этих опухолей окончательно не установлена. Наряду с представлениями о них как об ис­тинных доброкачественных опухолях, многие авторы отме­чают несомненную связь гемангиом с пороком формирова­ния сосудистой системы. Об этом свидетельствует частота множественных поражений, сочетание гемангиом с други­ми пороками формирования тканей, тесная связь увеличе­ния размеров с периодами роста организма [Холдин С. А., 1934; Варшавский Л. О., 1954; Давыдовский И. В., I960]. Гемангиомы встречаются у лиц любого возраста, почти с одинаковой частотой у мужчин и женщин. В черепе они чаще всего локализуются на нижней челюсти, в зоне глаз­ницы, малых крыльях основной кости и альвеолярном от­ростке верхней челюсти. Ю. И. Воробьев и соавт. (1963) от­мечают частоту расположения внутрикостных гемангиом на нижней челюсти.

По гистологическому строению гемангиомы принято де­лить на капиллярные (простые), рацимозные (ветвистые, артериальные и венозные) и кавернозные. Наряду с этим целесообразно различать стадии существования гемангиом:

стадию обильного развития сосудов, кистозную трансфор­мацию и склеротическую стадию с оссификацией. Каждая стадия имеет своеобразные рентгенологические проявле­ния. Опухоли разделяют также на три типа по локализа-

ции: расположенные в кости, мягких тканях и имеющие смешанную локализацию.

Костные гемангиомы являются наиболее редкой формой. Обычно они кавернозные или капиллярные и макроскопи­чески представляют собой большое число полостей, вы­стланных эндотелием или заполненных кровью. К кост­ным опухолям могут быть причислены только те формы гемангиом, которые исходят из элементов костного мозга. В зоне их расположения наблюдается остеокластическое рассасывание части губчатой кости и реактивно возникают новые, более мощные костные балки, но в меньшем ко­личестве, чем в норме. Фиброзной капсулы опухоль не имеет, но контуры ее довольно четкие, кортикальные пла­стинки истончаются. Кровяные синусы опухоли тесно со­общаются с капиллярами губчатой кости. Костная геман-гиома является доброкачественной опухолью, несмотря на склонность разрушать кость в процессе роста; она пред­ставляет собой большую опасность как источник профуз-ного кровотечения. Своевременно не распознанные внутри-костные гемангиомы челюстных костей могут вызвать тя­желое осложнение при хирургических манипуляциях в пределах зубного ряда, причем в 60% случаев возникают смертельные кровотечения.

Костные гемангиомы растут медленно, поэтому только большие образования приводят к припухлости на лице и привлекают внимание больного. В большинстве случаев гемангиома обнаруживается по другим признакам (локаль­ная кровоточивость десны, расшатывание и выпадение зу­бов, ощущение пульсации в челюсти). Опухоль может быть выявлена случайно при рентгенологическом исследо­вании по другому поводу.

Рентгенологические проявления костных гемангиом различны. В нижней челюсти могут наблюдаться измене­ния, сходные с рентгенологической картиной гемангиом позвоночника: перестройка структуры губчатой ткани с появлением мелкой ячеистости и резким утолщением, ги­пертрофией отдельных, преимущественно горизонтально направленных костных балок (рис. 8.18). На этом фоне вы­являются мелкие полости или очаги деструкции с нечетки­ми контурами. При расположении опухоли вблизи корково­го слоя последний исчезает, и опухоль выходит за пределы

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

Рис 8 18 Внугрикостная гемангиома нижней челюсти

костной ткани. Реже характерная перестройка костной структуры отсутствует, а отмечаются мелкие деструктивные полости, что чаще наблюдается при расположении опухоли на верхней челюсти. Часто обнаруживается затемнение вер­хнечелюстной пазухи на стороне поражения вследствие со­судистых образований или отечности слизистой оболочки. Зубы или зачатки в зоне образования смещаются. Геманги­омы могут проявляться также одиночными или множест­венными кистозными просветлениями, на фоне которых иногда видны радиально сходящиеся к центру грубые трабе-кулы.

Рентгенологическая дифференциальная диагностика за­труднена в тех случаях, когда костная гемангиома прояв­ляется большим солитарным очагом деструкции и имеет неровные и не совсем четкие контуры.

Ангиография позволяет уточнить характер и протяжен­ность новообразования.

Гемангиомы мягких тканей лица и смешанные пораже­ния нелегко распознаются рентгенологически. Располага­ясь в непосредственной близости к костным массивам, они часто приводят к изменению размеров некоторых костей вследствие нарушения кровоснабжения и к перестройке костной структуры. При макрогнатии нарушается смыка­ние челюстных костей и возникает открытый прикус. Гру­бые характерные изменения трабекулярного рисунка кос-

Рис 8.19. Гемангиома мягких тканей щеки справа. Множественные флебо литы в толще образования. Правая половина нижней челюсти удлинена

ти свидетельствуют о наличии внутрикостных сосудистых изменений. На стороне опухоли можно также обнаружить гиперплазию носовых раковин и утолщение слизистой обо­лочки верхнечелюстной пазухи. В некоторых случаях вы­являются атрофия и истончение соседних с гемангиомой участков кости от давления опухоли. В уз случаев геман-гиоматозных мягкотканных поражений выявляются фле-болиты (рис. 8.19). Как указывают К.Коларж и соавт. (1963), наличие их свидетельствует о пороке сосудов. Фле-болиты, расположенные вблизи кости, могут оказывать раздражающее действие на периост, вызывая гиперплазию какого-либо костного отдела, а иногда являются источни­ком упорной невралгии. Происхождение их точно не изве­стно: их рассматривают как следствие обызвествления тромбов, расположенных в расширенных сосудах, или свя­зывают с травмой.

И.Г.Лагунова (1958), Ф.И.Лапидус и С.А.Покровский (1962), Е. Л. Подлящук и Т. Т. Храмцова (1968) показали, что гемангиомы мягких тканей вызывают усиление роста отдельных костей черепа с частичным гигантизмом, даже если они расположены на расстоянии от костных масси­вов.

Особенно резко ускоряется рост нижней челюсти при

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

артериовенозных шунтах вблизи этой кости. В этих случа­ях на рентгенограммах видны изменения костной струк­туры в виде разволокнения коркового слоя, расширения сосудистых каналов, изменения трабекулярного рисунка.

Различные формы гемангиом составляют около 14 % но­вообразований у детей [Рогинский В. В., 1980]. Смешан­ные гемангиомы в детском возрасте имеют тенденцию к медленному росту, а мягкотканные отличаются бурным развитием. Рентгенологические проявления сосудистых поражений в детском возрасте принципиально те же, что и у взрослых.

Остеокластома (по классификации ВОЗ, 1983). Опи­сывается под различными названиями: гигантоклеточная опухоль, гигантоклеточная репаративная гранулема и т. д.

Разнообразие терминов отражает различные представле­ния о природе опухоли. Большинство авторов [Вахурки-наА.В., 1958; Русаков А. В., 1959; Виноградова Т.П., 1962; Климова М.К., 1971; Старенькова Т. В., 1962; Коле-сов А. А., 1965; Lucas R., 1962, и др.] относят опухоль к истинным новообразованиям, а многие рассматривают ее либо как репаративную гранулему [Bhaskar S., 1963;

Jones M., 1965; Vogel V., 1970; Walker H., 19 70], либо как проявление фиброзной дистрофии [Макиенко М.А., 1955; Вайсблат И.П., 1965]. Разные представления о при­роде остеокластомы поддерживались полиморфизмом морфологической характеристики и ее клинических про­явлений. Действительно, в ряде случаев опухоль по гисто­логической структуре тканей имеет сходство с картиной фиброзной остеодистрофии. Жировая ткань и кроветвор­ные клеточные элементы костного мозга в зоне поражения замещаются фиброзной стремой и лимфоидными элемен­тами с большим количеством многоядерных гигантских клеток, генетическая связь которых с остеокластами и по­зволила А. В. Русакову назвать опухоль остеобластокласто-мой. Образование обычно богато васкуляризовано, имеет склонность к кровоизлияниям и на разрезе имеет разные оттенки бурого цвета, почему иногда и называется бурой опухолью. Ткань образования богата не только дистрофи­ческими, но и репаративными элементами.

В настоящее время к остеокластомам относятне толькоистинные внутрикостные опухоли и внутрикостныегиган-

токлеточные репаративные гранулемы, но и гигантокле-точные мягкотканные образования полости рта — эпули-ды. В большинстве случаев костные изменения отсутст­вуют либо выражаются в краевых узурах у основания мягкотканных опухолей.

Остеокластомы являются одной из наиболее частых нео-донтогенных опухолей челюстных костей и составляют около 11 % новообразований челюстно-лицевой области. При этом остеокластомы нижней челюсти, которые преоб­ладают количественно, являются самым частым пораже­нием этого типа в скелете (10 % остеокластом). Около 60 % образований обнаруживается в возрасте 10-30 лет, чаще у женщин. Клинические проявления их нехарактер­ны (увеличение и деформация какого-либо участка челю­сти, конвергенция и расшатывание зубов). Утолщение по­раженной зоны при остеокластомах достигает больших степеней и превышает вздутие челюстей при амелобласто-мах и кистах. Кожа в зоне поражения не изменяется. При пальпации могут отмечаться легкая болезненность и пер­гаментный хруст. Самопро­извольно возникающие боли обычно отсутствуют.

Данные рентгенологиче­ского исследования при остеокластомах не менее ценны, чем результаты гис­тологического изучения пре­паратов, и значительная часть опухолей этого типа диагностируется без труда. По рентгенологическим про­явлениям различают три ти­па образований: ячеистую, кистозную и литическую. Наиболее характерную рент­генологическую картину дает ячеистая форма опухоли, для которой ти­пично большое вздутие по­ри 820 раженного отдела, резкое

Ячеистая форма остеокластомы ИСТОНЧёНИе КОрТИКВЛЬНЫХ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

пластинок. Отдельные ячейки имеют небольшие размеры, число их очень велико, вследствие чего опухоль напомина­ет нагромождение пузырьков мыльной пены (рис. 8.20). Ячеистая форма опухоли отличается относительно медлен­ным ростом и наблюдается обычно у лиц старшего возра­ста. Перегородки между ячейками могут быть полными и неполными, контуры образования довольно четкие, но по­лицикличные. Эта полицикличность в значительной степе­ни превышает таковую при амелобластоме и кистах. Нор­мальная костная ткань или регенераторные изменения в зоне новообразования отсутствуют. Кортикальные костные пластинки истончаются до такой степени, что кажутся рас­сосавшимися. Вздутие челюсти происходит в направлении, перпендикулярном длинной оси в соответствующем отделе, поэтому для его выявления часто необходимы снимки в аксиальной проекции. Прозрачность тени ячеистой остеок­ластомы довольно равномерна, но меньше, чем у амелобла-стомы или кисты. Корни зубов, находящиеся в зоне пора­жения, никогда не раздвигаются, но почти всегда рассасы­ваются, узурируются, что более всего характерно именно для этой опухоли.

Кистозная форма характеризуется существенным увеличением пораженного отдела челюсти и более быст­рым ростом, в половине случаев сопровождаетсяболями.

Рис 8 21 Кистозная форма остеок даст омы. Резорбция корней многих зубов

По рентгенологическим проявлениям опухоль напоминает кисту, имеет округлую или овальную форму, четкие гра­ницы. При небольших размерах образования кортикаль­ная пластинка не истончается. Большие кистозные остео-кластомы часто выбухают в язычную сторону, могут быть окружены довольно толстыми склеротическими ободками и могут вызывать резкое истончение кортикальных пла­стинок (рис. 8.21).

Значительно реже встречается литическая форма остеокластом, которая представляет большие диагностиче­ские трудности. Этой форме присущи расположение в уча­стках кости, соседних с кортикальной пластинкой, и рас­пространение не изнутри кнаружи, а в обратном направ­лении (рис. 8.22).

На рентгенограммах она проявляется краевым однород­ным дефектом костной ткани, иногда имеющим блюдцеоб-разную форму. Кортикальная пластинка часто сохраняется в виде выбухающей тонкой скорлупы. При разрушении кортикальной пластинки большая часть опухоли устрем­ляется в мягкие ткани. Контуры костного дефекта обычно очень четкие. И. Г. Лагунова (1962) и С. А. Рейнберг (1964) рассматривают литическую форму остеокластомы как осо­бую фазу ее развития, которая характеризуется высокой биологической активностью опухоли и ускоренным рос­том. Литический тип часто служит проявлением ранней формы развития новообразования и отличается большим мягкотканным компонентом.

Рис. 8.22. Литическая форма остеокластомы верхней челюсти

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

В 30 % случаев гигантоклеточная опухоль располагается на верхней челюсти. В этих случаях она занимает пере­дние или переднебоковые отделы альвеолярного отростка и обычно не заходит кзади дальше первых моляров. В ряде случаев опухоль может переходить с одной половины челюсти на другую. Очаги новообразования могут быть множественными.

Остеокластомыверхней челюсти представленыв основ­ном литическими или кистознымиформами. Образуются очаги деструкции неправильной формы с полициклически­ми четкимиконтурами. Местами кортикальныепластинкичелюсти могутисчезать, опухольраспространяется на мяг­кие ткани.От кисты остеокластомыверхней челюсти от­личаются большимобъемом полости,неправильной ее формой и резорбцией корнейзубов, находящихся в просве­те полостей.

Помимо центральных опухолей, встречаются гиганто-клеточные образования, занимающие периферические от­делы челюстных костей или расположенные только в пре­делах слизистой оболочки или тканей десны. Последние часто называют гигантоклеточньгми репаративньши грану­лемами. Принципиальных различий их гистологического строения с внутрикостньши образованиями нет. Перифе­рически расположенные опухоли встречаются в 4 раза ча­ще центральных, обычно они не более 2 см в диаметре и одинаково часто встречаются на верхней и нижней челю­стях. Поражаются преимущественно мужчины, чаще мо­лодого возраста. Опухоли длительное время бессимптомны и выявляются при увеличении и деформации прилежаще­го отдела челюсти. Толчком к росту опухоли может быть удаление зуба (рис. 8.23).

Дифференциальная диагностика остеокластом должна проводиться с учетом формы гигантоклеточной опухоли и стадии поражения. Ячеистую форму чащевсего приходитсяотличать от амелобластомы и фиброзной дисплазии.Приэтом учитываются прозрачность тени полости,количествои размер ячеек, узуры корней зубов, степень вздутия и истончения кортикальных пластинок, которыесами по себенехарактерны, но в комбинации позволяют уверенно поста­вить диагноз в большинстве случаев остеокластомы. Лока­лизация опухоли не является основанием длядифферен-

циальной диагностики, тем более что при больших раз­мерах опухоли определить ее исходную зону трудно. Диф­ференциация литической формы или фазы опухоли от остеогенной саркомы по рентгенологическим признакам чрезвычайно трудна. Гистологические данные в этих случа­ях не всегда достоверны, так как нередко саркомы, особен­но хондросаркомы, также могут содержать гигантские клетки.

Трудности идентификации гигантоклеточных опухолей связаны с тем, что гигантские клетки могут быть обнару­жены при различных костных поражениях. Гигантокле-точные опухоли отличаются большой вариабельностью ха­рактера роста: одни увеличиваются годами, другие растут очень быстро.

Остеокластомы часто малигнизируются. По данным ли­тературы, озлокачествление в равной мере наступает и при хирургическом, и при лучевом лечении [Лагунова И. Г., 1964; Волков М.В., 1982]. Обилие сообщений, свидетель­ствовавших в 60-70-х годах о частом саркоматозном пере­рождении остеокластом, подвергавшихся лучевому воздей­ствию, заставило почти полностью прекратить эту терапию при гигантоклеточных новообразованиях. Под воздействи­ем облучения отмечаются «созревание» и минерализация ткани опухоли, утолщение кортикальных пластинок и ко-

Рис 8 23 Периферическая гигантоклеточная опухоль с резорбцией краевого отдела альвеолярного отростка челюсти

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

стных балок в пограничных отделах, переход литической формы опухоли в ячеистую. Однако встречаются и случаи усиления роста под воздействием лучевой терапии, даже если опухоль и не претерпевает злокачественного перерож дения. Остеокластомам свойственна также склонность к рецидивам после иссечения.