Переломы нижней челюсти у взрослых. Переломы нижней челюсти можно разделить на две группы по механизму их возникновения — повреждения на месте действия травмирующей силы и отраженные

Переломы нижней челюсти можно разделить на две группы по механизму их возникновения — повреждения на месте действия травмирующей силы и отраженные, воз­никающие на расстоянии от места приложения силы. По­следние значительно преобладают в количественном отно­шении.

Отраженные переломы имеют типичную локализацию, смещение фрагментов обусловлено силой мышечной тяги и, в известной мере, закономерно. Ход линии перелома обычно линейный, осколки образуются далеко не всегда и чаще мелкие. В зоне приложения силы возникают обычно оскольчатые повреждения со сложной линией перелома (рис. 6.1). Локализация таких переломов не характерна. Смещение фрагментов возникает не только вследствие мы­шечной тяги, но и под воздействием прямой травмирую­щей силы. Встречаются нередко и комбинации различных по происхождению повреждений нижней челюсти, когда перелом на месте удара сочетается с отраженным повреж­дением другой или той же половины нижней челюсти.

Наиболее «слабыми» зонами нижнечелюстной кости яв­ляются: шейка мыщелкового отростка, область угла и зона тела на уровне клыков и моляров. Вследствие наличия уча­стков пониженной прочности количество линий перелома у больных, как правило, превышает количество прямых уда­ров. Более 40 % повреждений нижней челюсти являются двойными, а около 4,5-6 % — тройными. Самой частой ло­кализацией повреждения при одиночных или множествен­ных переломах является область нижнечелюстного угла, в 25-30 % ломается мыщелковый отросток. Около 80 % пе­реломов нижнечелюстной кости сопровождаются смеще-

Рис в.1. Многооскольчатый перелом нижней челюсти на уровне 65 |, раз вившийся под действием прямого удара. Отраженный перелом у основания мыщелкового отростка со смещением отростка вниз под действием мышечной тяги

нием отломков различного характера. Подавляющее большинство их являются открытыми, так как линия перелома проходит в преде­ лах зубного ряда.

Линия повреждения, про­ ходящая через область угла нижней челюсти, как прави­ ло, имеет косо-вертикаль­ ный ход (рис. 6.2).

Так как плоскость перело­ ма расположена под углом к сагиттальной плоскости черепа, а наружная и внут­ ренняя кортикальные пла­ стинки повреждаются на различных уровнях, на пря­ мых рентгенограммах мо-„„ ^-^^^^^^ ^g^ возникать ложная кар-

Рентгенограмма черепа в прямой ТИНа ОСКОЛЬЧатоГО Перелома.

проекции. Ложная картина осколь- В СПОрНЫХ случаях ВЫПОЛ-

чатого перелома в области угла ниж-„„ртря ттгтплттитопмтмй гтти

ней челюсти справа Малый фрагНЯется ДОПОЛНИТеЛЬНЫИ СНИ-

мент повернут внутрь МОК В Другой Проекции

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ 211

Рис в 3 Ортопантомо! рамма того же больного.

Видно, что осколка в лииии переломанет

(рис.6.3). Мелкие осколки часто присутствуют в пло­скости повреждений различ­ной локализации. Наорто-пантомограммах они видны существенно лучше, чем на обзорных снимках. Смеще­ния при этих повреждениях обычно невелики по объему. Верхний (малый) фрагмент под воздействием тяги жева­тельных мышц смещается краниально и поворачивает­ся внутрь. Большой фраг­мент либо не меняет своего положения, либо опускается вниз.

При повреждениях цент­ральных и боковых отделов тела нижней челюсти оди­ночные переломы сопровож­даются смещением фрагмен­тов по вертикали и диаста­зом между отломками в го-

Рис.в.4.

Перелом ветви нижней челюсти еле ва Малый фрагмент смещен кнару жи и развернут

ризонтальной плоскости. Вследствие проекционного увеличения на прямых рент­генограммах черепа величи­на диастаза всегда больше, чем истинное расстояние между фрагментами. Если мышечная тяга приводит к захождению отломков друг на друга в горизонтальной плоскости, возникает суже­ние зубной дуги и нару­шение прикуса. По мере удаления линии перелома от центра нижней челюсти кра­ниальное и внутреннее сме­щение малого фрагмента увеличивается.

При непрямых переломах ветви челюсти, независимо от локализации линии пере­лома и направления дейст­вия травмирующей силы,

смещение верхнего фрагмента всегда происходит краниаль-но и кнаружи (рис. 6.4). Большой фрагмент может сдви­гаться в сторону перелома назад и кверху.

При изолированных повреждениях ветви линия перело­ма имеет косой или косо-вертикальный ход. В этих случаях отломки смещаются друг относительно друга по ширине.

При переломах обеих ветвей тело нижней челюсти пово­рачивается вокруг горизонтальной оси, и центральные зу­бы ззанимают вентральное положение.

Важным показателем при открытых переломах нижнече­люстной кости является взаимоотношение зубов с линией перелома и состояние периапикальных тканей зубов, нахо­дящихся в линии перелома или вблизи нее. Наблюдения А. С. Кокоткиной (1969), М. А. Макиенко (1969) убедитель­но доказали, что воспалительные изменения в паро- и пе-риодонте этих зубов особенно часто являются в дальнейшем причиной посттравматического остеомиелита. Рентгеноло­гические данные в этих случаях особенно важны, так как

_ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ 213

сопровождающие перелом отек и гиперемия слизистой оболочки десен затрудняют клиническое определение состояния околозубных тка­ней.

Клинически хуже всего распознаются повреждения мыщелкового отростка ниж­ней челюсти. В то же время их гиподиагностика чревата серьезными нарушениями функции, а у детей и подро­стков — и нарушениями ро­ста соответствующей поло­вины нижней челюсти.

Трудности клинического распознавания этих повреж­дений связаны с тем, что второй сустав компенсиру­ет выпадение функции по­раженного сочленения, а слой мощных жевательных

мышц скрывает характерные клинические признаки пере­лома. Как свидетельствуют собственные наблюдения авторов, повреждения мыщелкового отростка не распозна­ются по обзорным снимкам почти у ^\/^ больных, а в 10,5 % случаев из двусторонних повреждений выявляется перелом только одного отростка.

Обзорные снимки в прямой проекции, косой или боко­вой снимок нижней челюсти выявляют достаточно хорошо только низкие повреждения шейки мыщелкового отростка со смещением фрагментов (рис. 6.5). Другие виды перело­мов, включая высокие повреждения шейки люксационно-го типа и повреждения самой головки, обнаруживаются с трудом или вовсе не видны. Поэтому при травмах области суставного отростка показано послойное исследование со­членений (рис. 6.6).

Панорамной томографии в этих случаях может быть недостаточно вследствие перекрытия линии перелома на­слоением размазывающихся теней твердых тканей зубов.

Рис. 6 7. Косой перелом, проходящий через венечный отросток нижней челюсти справа. Перелом стенок правой верхяечелюстной пазухи

Повреждения венечного отростка наблюдаются крайне ре­дко и, в основном, при сложных множественных перело­мах нижней челюсти и костей средней зоны лица (рис. 6.7).

Учитывая непостоянство уровня прикрепления капсулы височно-нижнечелюстного сустава на шейке, о наличии внутрисуставного перелома мыщелкового отростка по рен­тгенограммам можно с уверенностью говорить только в тех случаях, когда имеется повреждение самой головки. Все переломы этой локализации сопровождаются смещением малого фрагмента и являются либо ротационными, либо люксационными (рис. 6.8).

Грубые оскольчатые повреждения в этих случаях встре­чаются редко. Верхний фрагмент головки обычно переме­щается назад или вперед тем больше, чем дальше от сус­тавной впадины проходит линия перелома. Самым редким является вколоченный перелом головки нижней челюсти, при котором рентгенологическим проявлением поврежде­ния становится не линия перелома, а деформация контура головки и увеличение интенсивности ее тени линейного характера.

Вывихи головки происходят в медиовентральном на­правлении и отмечаются почти в 40 % случаев переломов

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ 215

Рис 68 Тройной перелом нижней чечюсти: в области 6 с расхождением фрагментов по ширине и наличием осколка, перелом ветви справа, проходящий через основание мыщелкового отростка и венечный отросток; люксационный перелом головки нижней челюсти слева

этой локализации. По данным П. 3. Аржанцева с соавт. (1975), осложнения при ошибках в диагностике и лечении переломов мыщелкового отростка возникают почти в 60 % случаев. Переломы шейки мыщелкового отростка, встреча­ющиеся более часто, обычно являются внесуставными и имеют косой ход (рис.6.9).

Верхний фрагмент смещается кверху, а нижний — кна­ружи, вниз и вперед. Существенно реже встречаются сложные переломы, при которых, одновременно с мыщел-ковым отростком, повреждаются суставная впадина и ску­ловая дуга.

Различные переломы нижнечелюстной кости, особенно повреждения мыщелкового отростка, сопровождаются травмированием покровных хрящей, внутрисуставного ме­ниска и капсулы височно-нижнечелюстного сустава.

Чаще всего контузия «мягких» тканей возникает вслед­ствие удара, направленного снизу вверх. Вместе с периар-тикулярным отеком она вызывает функциональные нару­шения, диагностировать которые клинически трудно. Поэтому при переломах нижнечелюстной кости, особенно в области мыщелковых отростков, необходимо широко использовать послойное рентгенологическое исследова­ние сочленений на разных фазах движения нижней челю-

сти. Однако оно не выявля­ет особенностей поврежде­ний мягких тканей, и более детальная диагностика осу­ществляется с помощью МРТ или КТ, а иногда и контрастирования полостей сустава.

Нарушение функции со­членения сразу после пере­лома нижней челюсти встречается у 10%, а в бо­лее поздние сроки — почти у 23 % больных. Они сопро­вождаются болями, девиа­цией нижней челюсти при открывании рта, появлени­ем крепитации при движе­ниях.

Особенно внимательно следует относиться к состоя­нию височно-нижнечелюст-ных суставов при переломах нижней челюсти у детей, у

которых может развиться посттравматический артрит с по­следующим анкилозом сочленения и нарушением роста со­ответствующей половины нижней челюсти.