Грыжи пищеводного отдела диафрагмы. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - смещение какого-либо органа брюшной полости, покрытого брюшиной
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - смещение какого-либо органа брюшной полости, покрытого брюшиной, через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение. Выделяют аксиальные (скользящие) и параэзофагеальные грыжи.
Аксиальные грыжипищеводного отверстия диафрагмы могут быть пищеводными, кардиальными, кардиофундальными, субтотальными и тотальными желудочными.
Параэзофагеальные грыжиподразделяют на фундальные (встречаются наиболее часто), антральные, кишечные, кишечно-желудочные и сальниковые.
Причиной образования приобретённых грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются инволюционные процессы в связочном аппарате пищеводного отверстия диафрагмы, в результате чего последнее расширяется и образуются своего рода грыжевые ворота.
Эти изменения наиболее часто встречаются у стариков, беременных, больных, страдающих ожирением.
Непосредственной причиной, вызывающей возникновение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, является повышение внутрибрюшного давления.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы часто сочетаются с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, дивертикулёзом толстой кишки, дивертикулами пищевода, ахалазией кардии и кардиоспазмом.
Клиническая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы очень разнообразна.
В 5 - 40 % случаев клинические проявления отсутствуют, в основном при грыжах небольших размеров.
Симптомами грыж пищеводного отверстия диафрагмы могут быть изжога, боль, отрыжка, регургитация, дисфагия, икота.
Изжога наблюдается обычно после еды, при перемене положения тела, чаще возникает в ночное время.
Боли за грудиной появляются и усиливаются при горизонтальном положении.
При наклоне туловища вперёд боли часто сопровождаются регургитацией желудочного содержимого («симптом шнурка»).
У больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы нередко возникает рефлекторная стенокардия.
Боли могут локализовываться также в подложечной и межлопаточной областях.
Тяжёлый рефлюкс-эзофагит часто сопровождается дисфагией.
Нередко при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы возникает кровотечение, обычно незначительное.
Основным методом диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы является рентгенологическое исследование.
Рентгенологические симптомы определяются типом грыжи.
При аксиальной грыже в грудную полость смещён весь желудочно-пищеводный переход, и часть желудка пролабирует в заднее средостение.
Кардия находится над диафрагмой.
В случае параэзофагеальной грыжи пищеводно-желудочный переход располагается в брюшной полости, а часть желудка выходит через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость рядом с пищеводом.
Большие грыжи распознаются сравнительно легко, для выявления небольших грыж необходимо исследование как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного, а также в положении Тренделенбурга.
Рентгенологическое исследование играет важную роль в распознавании осложнений хиатальной грыжи и прежде всего рефлюкс-эзофагита.
Эндоскопическое исследованиеявляется весьма важным, позволяет выявить симптомы недостаточности кардии, оценить тяжесть эзофагита, выявить осложнения исопутствующие заболевания.
Ценным функциональным методом диагностики скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы является эзофагоманометрия,позволяющая определить зону повышенного давления в области пищеводно-желудочного перехода, смещённого выше уровня диафрагмы.
Лечение аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы необходимо начинать с консервативных мероприятий.
При сформировавшейся пептической стриктуре на фоне проводимых мероприятий выполняют бужирование пищевода,чаще всего в качестве предоперационной подготовки.
Оперативное вмешательство необходимо проводить при осложнённых формах и безуспешности предшествующих медикаментозных мероприятий.
Наиболее целесообразной операцией является фундопликация по Ниссену в различных модификациях.
При протяжённых стриктурах выполняют резекцию пищевода.
Параэзофагеальные грыжи подлежат оперативному вмешательству в связи с опасностью тяжёлых осложнений.
Производят низведение грыжевого содержимого в брюшную полость, крурорафию.
Операцию завершают фундопликацией.
Основной используемый доступ при видеоэндохирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы - лапароскопический.
Левую долю печени отводят ретрактором.
Разделяют печёночно-желудочную порцию сальника, рассекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода, низводят грыжевое содержимое в брюшную полость, производят выделение правой стенки пищевода.
Затем, при отведении пищевода вправо, выделяют левую стенку пищевода.
Ретроэзофагеальную клетчатку тупо разделяют при тракции пищевода кпереди и влево.
После создания окна ножки диафрагмы сводят отдельными узловыми швами из нерассасывающего материала на атравматической игле с предварительно введённым в желудок толстым зондом.
Затем выполняют мобилизацию дна желудка и верхней части большой кривизны для фундопликации.
Короткие желудочные артерии в этой области клипируют и пересекают.
После мобилизации дна желудка производят непосредственно фундопликацию.
Стенку желудка захватывают введённым позади пищевода зажимом и протягивают слева направо вперёд,
образуя циркулярную манжетку.
Задний лоскут подшивают 2-3 узловыми швами к дну желудка, выведенному спереди от пищевода с обязательным захватыванием в шов стенки пищевода для предотвращения соскальзывания созданной манжетки (рис. 12).
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 801;