Поражаемость кариесом отдель­ных групп зубов и их поверхностей.

Степень поражения молочных и постоянных зубов неодинакова. Среди молочных зубов наиболее часто отмечается поражение моля­ров, затем резцов, клыков. Причем чаще наблюдается поражение мо­ляров на нижней челюсти, а фрон­тальных зубов — на верхней. Из постоянных зубов у детей чаще всего встречается кариес первых моляров.

Первое место по локализации ка­риозных полостей в молочных зу­бах занимают контактные (апрок-симальные поверхности), затем пришеечные и, наконец, жева­тельные.

Кариозные полости на апрокси-мальных поверхностях зубов часто бывают смежными, что создает определенные трудности в диагно­стике при пломбировании.

Кариес на свободных поверх­ностях молочных зубов (губной, щечной, язычной) встречается чрезвычайно редко. У постоян­ных зубов первое место по частоте занимает кариес жевательных по­верхностей, а второе — апрокси-мальных.

5.2.1. Особенности развития кариеса у детей

Кариес у детей в различные воз­растные периоды протекает неоди­наково. На течение кариеса молоч­ных зубов влияют анатомические и физиологические особенности, об­щая сопротивляемость организма ребенка и высокие реактивные свойства детского возраста.

Множественность поражения.Ка­риозным процессом охватывается большое количество зубов — 8, 10 и более, иногда отмечается пораже­ние всех 20 зубов. В одном зубе мо­гут быть несколько кариозных по­лостей, локализующихся на различ­ных поверхностях. Такой кариес называют также острым, острей­шим, цветущим, галопирующим. Все это — множественный кариес, разрушающий зубную систему ре­бенка. Такой кариес часто развива­ется после перенесенных острых инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, ангина и др.), которые протекали тяжело; иногда после бо­лезни у ребенка появляется множе­ство новых кариозных полостей. Некоторые хронические заболева­ния (тонзиллит, хронические забо­левания бронхолегочной системы и др.) также сопровождаются множе­ственным кариесом.

Множественный кариес поражает все поверхности зубов, за короткий срок коронки полностью разруша­ются, пульпа некротизируется и в челюсти остаются только корни; поражение происходит последова­тельно и распространяется на все зубы вскоре после прорезывания, а к 3—4 годам ребенок остается без зубов.

Множественный кариес при неко­торых заболеваниях.Актуальной проблемой у детей раннего возраста по-прежнему является рахит, рас­пространенность которого на nepj вом году жизни остается высокой и, по результатам масштабных эпи­демиологических исследований, ко-

леблется в пределах 55-70 %. Основу рахита составляют наруше­ния фосфорно-кальциевого обмена _и системы, регулирующий фосфор-_но_кальциевый гомеостаз (метабо­литы витамина D, паращитовидная _и щитовидная железы). После тя­желых форм рахита нередко фор­мируется «гипокальциемический титр» ребенка, характеризующийся клиническими проявлениями гипо-кальциемии в течение многих лет («ювенильные остеопатии»).

Можно считать, что зубочелюст-ная система при рахите является органом-мишенью и имеется пато­генетическая связь рахита с нару­шениями формирования зубоче-люстной системы, недостаточной минерализацией зубов и отклоне­ниями в закладке постоянных зу­бов, отставанием роста челюстей и аномалиями прикуса, ранним и множественным кариесом зубов (рис. 5.17).

Болезнь Дауна характеризуется значительным отставанием ребенка в физическом и умственном разви­тии, нарушением функции многих желез внутренней секреции. Вид ребенка типичен сразу после рож­дения. Нарушаются парность и по­следовательность прорезывания зу­бов, у некоторых детей молочные зубы прорезываются поздно, ино­гда к 4—5 годам, имеется множест­венное поражение всех зубов, даже самых кариесустойчивых, как мо­лочных, так и постоянных. Отмеча­ется поражение различных поверх­ностей зуба, в том числе атипичное течение кариеса на язычных по­верхностях, в области режущего края резцов и т.д.

В развитии множественного ка­риеса при болезни Дауна играют определенную роль следующие факторы: высокая восприимчивость к Детским инфекциям, заболевания верхних дыхательных путей и очень плохая гигиена полости рта.

Быстрота распространения про­цесса— одна из главных особенно-

Рис. 5.17. Множественный кариес у больного рахитом.

стей кариеса молочных зубов. Ка­риес молочных зубов развивается быстрее, чем постоянных, быстро достигает эмалево-дентинного сое­динения, внедряется в дентин и распространяется в нем (пенетриру-ющий кариес). Это связано с тонким эмалевым покровом и особым стро­ением дентина, имеющим маломи­нерализованные зоны, доходящие до пульпы. Определенную роль иг­рает малая активность пульпы. По­этому в детском возрасте, особенно у ослабленных детей раннего возра­ста, кариозный процесс очень бы­стро развивается от начальных форм до осложнений в виде пуль­пита и периодонтита, дентин раз­мягчен, светло-желтый, легко сни­мается экскаватором целыми плас­тами.

Кариозный процесс как бы про­низывает насквозь твердые ткани (эмаль, дентин) и быстро распро­страняется на пульпу.

Циркулярный кариес.Кариес мо­лочных фронтальных зубов, начина­ясь на губной поверхности в облас­ти шейки, распространяется вокруг всей коронки, захватывая апрокси-мальные и язычную поверхности (рис. 5.18). Процесс углубляется, и коронка легко отламывается на уровне циркулярного кариеса, оста­ются только корни (рис. 5.19—5.21).

Рис. 5.18.Циркулярный кариес молоч­ных резцов.

Рис. 5.19. Отлом коронки после цирку­лярного кариеса.

Рис. 5.20. Кариес по плоскости.

Такой кариес встречается часто вскоре после прорезывания зубов и прежде всего поражает верхние фронтальные резцы, реже клыки.

Циркулярный кариес молочных зубов очень сходен с так называе­мым лучевым кариесом, который стремительно развивается пришееч-но как осложнение после лучевой терапии по поводу новообразований и приводит к быстрой потере зубов. Считают, что в развитии цирку­лярного кариеса молочных зубов имеют значение следующие факто­ры: коронки молочных зубов мине­рализуются внутриутробно, и их структура зависит от течения бере­менности матери. Шейка молочно­го зуба минерализуется вскоре по­сле рождения ребенка, когда его организм переходит в новые усло­вия существования: меняется ха­рактер питания — интраплацентар-ного на естественное или, к сожа­лению, чаще на искусственное вскармливание. Условия питания, бытовые условия его жизни, забо­левания, которые могут развиться сразу после рождения, ОРЗ, дис­пепсия и другие заболевания могут неблагоприятно повлиять на ми­нерализирующиеся зубные ткани. Шейка зуба в этот период представ­ляет собой наиболее ослабленный участок зуба, в результате ее мине­рализация происходит неполноцен­но, и она впоследствии оказывает­ся восприимчивой к развитию ка­риеса.

Циркулярный кариес встречается преимущественно у недоношенных детей, при гипотрофии, рахите, ту­беркулезе, у детей, находящихся на искусственном вскармливании. В этих случаях может произойти выход солей кальция из уже мине­рализовавшихся тканей.

Для циркулярного кариеса харак­терно быстрое распространение процесса в направлении пульпы. Следует отметить, что сострым пу­льпитом вследствие циркулярного кариеса дети почти не обращаются. Здесь возможны два варианта исхо­да: первый — когда у ребенка с по­ниженной сопротивляемостью ор­ганизма гибель пульпы происходит

без каких-либо клинических прояв-_леНИй и постепенно развивается хронический периодонтит; вто­рой — когда при циркулярном ка­риесе корневая пульпа изолируется от коронковой за счет заместитель­ного дентина, коронка зуба отло­милась вместе с коронковой пуль­пой, а корневая пульпа остается жизнеспособной и сохраняет ин-тактный периодонт. Корневая пу­льпа плотно «замуровывается» пиг­ментированным дентином, и зуб при наличии такого кариеса и жи­вой пульпе еще некоторое время продолжает «служить» ребенку. Этот вариант у детей встречается реже.

Кариес по плоскости (плоско­стной кариес).При этой форме ка­риозный процесс распространяется не вглубь, а по поверхности, обра­зует обширную неглубокую кариоз­ную полость (см. рис. 5.21). Если процесс развивается быстро, зуб вскоре разрушается. Но иногда ка­риес по плоскости развивается мед­ленно: дентин коричневого или темно-коричневого цвета, плотный. Это одна из форм хронического ка­риеса, который еще называется ста­ционарным, или приостановив­шимся. При плоскостном кариесе может отсутствовать часть эмали и дентина без образования полости как в молярах, так и в резцах. Но медленное течение кариеса у детей встречается редко, гораздо чаще развивается быстротекущая деми­нерализация.

На основании ведущих проявле­ний кариеса — количества кариоз­ных зубов и полостей, их локализа­ции, прироста кариеса через год — определяется степень активности процесса. При сопоставлении от­дельных клинических признаков у Детей с разной степенью активно­сти кариеса выявляются различия в развитии патологического процес­са- Основываясь на этом, проф. Г Ф. Виноградова выделила по сте­пени активности кариеса 3 группы:

Рис. 5.21. Кариес на контактных по­верхностях молочных резцов.

I группа — компенсированное те­
чение кариеса (I степень);

II группа — субкомпенсирован-
ный кариес (II степень);

III группа — декомпенсирован-
ный кариес (III степень).

При декомпенсированной форме кариеса ребенок имеет много пора­женных зубов, в том числе депуль-пированных; у кариозных полостей острые края, обилие влажного ден­тина; наблюдается поражение поч­ти всех групп зубов; имеется мно­жество меловых пятен. При иссле­довании ранее поставленных пломб обнаруживаются их дефекты и ре­цидив кариеса.

Эта классификация широко при­меняется в детской терапевтиче­ской стоматологии.

Клинически у детей, как и у взрослых, выделяют кариес в стадии пятна (macula cariosa), поверхност­ный (caries superficialis), средний (caries media) и глубокий (caries pro­funda). Две первые формы кариеса объединяются в начальный кариес.

Кариес в стадии пятнаможет вы­являться у детей самого ранне­го возраста, буквально с 6—8 мес. У малышей чаще бывает поражение верхних резцов, появляются мело-видные пятна без естественного блеска у шейки зуба, вначале не­большие, а затем распространяю­щиеся по всей вестибулярной по­верхности коронки.

Кариес в стадии пятна протекает бессимптомно и выявляется только при профилактическом осмотре врачом или внимательной мамой.

Иногда кариозные пятна у детей обнаруживаются после удаления белого липкого налета с поверхно­сти эмали.

При интенсивном течении кари­озные пятна светлые, без четких границ, как бы размытые, склон­ные к постоянному прогрессирова-нию. Чем больше площадь пятна, тем интенсивнее течение патологи­ческого процесса и скорее образу­ется кариозная полость (поверхно­стный кариес), поэтому размер ка­риозного пятна имеет значение для определения степени тяжести про­цесса.

При медленно протекающей де­минерализации, склонной к при­остановке патологического процес­са, кариозные пятна бывают пиг­ментированными, но они у детей встречаются значительно реже.

Как только при зондировании начинает определяться шерохова­тость, это значит, что развивается поверхностный кариес и образуется полость в пределах эмали. Для де­тей характерно образование мелких кариозных полостей на фоне боль­шого кариозного мелового пятна. Не все кариозные пятна можно вы­явить при осмотре: трудно опреде­лить кариозные пятна на апрокси-мальных поверхностях, особенно при их расположении на смежных зубах. Иногда кариозное пятно за­крывает большой слой мягкого на­лета. Подповерхностные кариозные пятна обнаружить сложно. Это уда­ется только после тщательного вы­сушивания поверхности зуба.

Кариозные пятна постоянных зубов следует отличать от пятни­стой формы системной гипоплазии и флюороза. Чаще всего кариозные пятна образуются на шейке зуба. При системной гипоплазии наблю­дается поражение зубов одного пе­риода формирования (минерализа-

ции) и процесс развивается в од­ной плоскости. Пятна, четко очер­ченные, чаще располагаются в се­редине вестибулярной поверхности или ближе к режущему краю. При флюорозе отмечается поражение зубов разного периода формирова­ния; имеются множественные бе­лые или коричневые пятна разного размера, которые могут распола­гаться на любой поверхности зуба. Чем выше содержание фтора в воде, тем больше размер пятен и характер изменений эмали. В дет­ском возрасте системная гипопла­зия встречается очень часто, осо­бенно у детей, перенесших острые или хронические заболевания (дис­пепсия, дизентерия, рахит и др.) в период минерализации коронок постоянных зубов. Очаги эндеми­ческого флюороза также достаточ­но распространены. В клинику не­редко на консультацию обращают­ся дети, у которых одновременно могут быть кариес и флюороз, кариес и системная гипоплазия. В некоторых случаях у одного ре­бенка могут быть и кариозные пят­на, и системная гипоплазия, и пят­нистая форма флюороза. Это свя­зано с формированием (минерали­зацией) эмали, которая зависит от возраста ребенка, содержания фто­ридов в питьевой воде, от пе­ренесенных заболеваний в этот пе­риод. Кариозные пятна на молоч­ных зубах иногда дифференцируют от гипоплазии молочных зубов.

Меловые пятна при гипоплазии молочных зубов появляются в тех участках, которые формируются в один период. Гипоплазия молоч­ных зубов выявляется чаще у не­доношенных детей.

Поверхностный кариес.У детей младшего возраста такая форма ка­риеса встречается редко, чаще встречается сочетание большого ка­риозного пятна, на фоне которого определяется размягчение ткани и

формируется мелкая кариозная по­лость в пределах эмали. Размягчен­ная эмаль при небольшом усилии снимается экскаватором. Большин­ство детей жалоб не предъявляют. Иногда возникают кратковремен­ные боли от сладкого, кислого, со­леного. Мелкую кариозную полость при поверхностном кариесе следует дифференцировать от бороздчатой, чашеобразной формы системной гипоплазии, эрозивной формы флюороза, среднего кариеса.

Средний кариес.При этой форме кариеса ребенок чаще всего жалоб не предъявляет, а кариозную по­лость врач обнаруживает при про­филактическом осмотре. Иногда возникают незначительные боли от сладкого — конфет, варенья. После тщательного прополаскивания рта боли прекращаются. При осмотре обнаруживается неглубокая кариоз­ная полость, заполненная размяг­ченным дентином.

При остром течении кариеса (ак­тивная деминерализация) дентин светлый, влажный, легко удаляет­ся экскаватором, после чего оста­ется плотное светлое дно.

Структурные особенности твер­дых тканей молочных зубов, их сла­бость, относительно тонкий слой дентина при большой полости пульпы по сравнению с постоянны­ми зубами способствуют быстрому переходу среднего кариеса в глубо­кий.

Дифференциальную диагностику среднего кариеса у детей надо про­водить с хроническим и гангреноз­ным пульпитом и хроническим пе­риодонтитом. При всех этих диа­гнозах жалоб нет или они слабо вы­ражены. Кариозная полость может быть неглубокой.

Для уточнения диагноза врач Должен очень внимательно просле­дить за реакцией ребенка на препа­рирование кариозной полости. Ес­ли при препарировании наиболее

чувствительной зоны в ооласти эмалево-дентинного соединения возникает болезненность, то это средний кариес. При диагностике среднего кариеса внимание врача должно привлечь отсутствие боле­вой реакции при обработке борма­шиной. Спокойное поведение ре­бенка можно объяснить частичной или полной гибелью пульпы. По­скольку дентинные канальцы в мо­лочных зубах широкие и короткие, значительно облегчается доступ ин­фекции в полость зуба с последую­щим воспалением или гибелью пу­льпы.

При гангренозном пульпите (ког­да пульпа погибла на значительном протяжении) и хроническом перио­донтите (пульпа некротизирова-на полностью) болезненные ощу­щения во время препарирова­ния отсутствуют. Средний кариес — наиболее частая форма кариеса у де­тей.

Глубокий кариес.При этой фор­ме кариеса разрушается основная масса дентина в пределах кариоз­ной полости. Только тонкий слой дентина отделяет кариозную по­лость от пульпы.

Диагноз глубокого кариеса мо­лочных зубов ставится редко и с большой осторожностью, так как при активном течении кариеса за­местительный дентин почти не образуется, особенно у часто бо­леющих детей раннего возраста.

Ребенок жалуется на боли от хо­лодного и горячего — термиче­ских раздражителей. Следователь­но, пульпа оказывается уже вовле­ченной в патологический процесс. Но у детей раннего возраста поста­вить диагноз глубокого кариеса бывает очень трудно, так как един­ственным объективным основани­ем является глубина кариозной по­лости. Вместе с тем при такой же глубине кариозной полости у ре­бенка пульпа может быть интакт-

Рис. 5.22.Молочные резцы после обра­ботки 30 % раствором нитрата серебра.

ной, некротизированной или хро­нически воспаленной. Препариро­вание и удаление обильно влажно­го дентина со дна кариозной поло­сти врач должен проводить очень осторожно и не стремиться к мак­симальному удалению размягчен­ного дентина, иначе можно вскрыть полость зуба.

При медленно текущем кариесе (хроническом) удается более тщате­льно обработать глубокую кариоз­ную полость, так как она заполнена более плотным дентином.

Диагноз глубокого кариеса посто­янных зубов чаще ставят у школь­ников. Эта форма кариеса молоч­ных зубов развивается очень быстро и переходит в пульпит.

Иногда у кариесвосприимчивых детей в постоянных ^сформиро­ванных резцах под толстым слоем мягкого зубного налета обнаружи­вается болезненная глубокая кари­озная полость. Высокая проницае­мость эмали, широкие дентинные канальцы постоянного ^сформи­рованного зуба и плохая гигиена способствуют быстрому развитию кариеса.

Глубокий кариес у старших детей следует дифференцировать от сред­него кариеса, острого очагового и хронического фиброзного пульпи­та. Глубокий кариес от среднего от­личают боли от термических и ме­ханических раздражителей. При пу­льпите боли приступообразные, бо­лее длительные.

5.2.2. Лечение кариеса

У детей при лечении кариеса зубов, особенно при его остром течении и множественном характере, следует уделить серьезное внимание выяв­лению факторов, ослабляющих ор­ганизм ребенка и снижающих его сопротивляемость. Таких детей не­обходимо обследовать вместе с пе­диатром. Располагая данными ана­мнеза с учетом условий быта, режи­ма сна и отдыха, питания, а также оценивая тяжесть перенесенных и текущих заболеваний, детский сто­матолог совместно с педиатром может составить план общетера­певтических мероприятий и мест­ных вмешательств для лечения ка­риеса.

В период формирования очень существенным является влияние общих заболеваний на ткани зуба. Под их воздействием изменяются условия формирования и созрева­ния прежде всего эмали, в мень­шей степени дентина, что делает зубы восприимчивыми к воздейст­вию кариесогенных факторов. Та­ким образом, формирование ка-риесвосприимчивости или ка-риесрезистентности у ребенка во многом зависит от общего состоя­ния организма, перенесенных за­болеваний и наследственных фак­торов.

Лечение начального кариеса.Ка­риес в стадии пятна, а в молочных зубах часто и поверхностный кари­ес можно лечить консервативно, не прибегая к иссечению ткани. У де­тей раннего возраста применя­ют лечение методом серебрения (рис. 5.22): перед проведением ле­чения тщательно снимают зубной налет, чаще всего с вестибулярных поверхностей молочных фронталь­ных зубов, изолируют от слюны, чтобы у ребенка не возник ожог. Серебрение проводят в пределах эмали, если даже после снятия по­верхностного размягченного слоя остается плотный дентин.

При размягченном дентине метод
противопоказан (необходимо

препарирование). Для лечения используют 20—30 % раствор ни­трата серебра. Серебрение прово­дят 3 раза с интервалами в 2—3 дня, после чего образуется плот­ная темная пленка восстановлен­ного серебра. Течение кариозного процесса замедляется или при­останавливается.

Метод серебрения применяют у детей раннего возраста (1—3 лет).

Поскольку прогрессирующая де­минерализация приводит к возник­новению кариозного пятна (у детей преимущественно белого), то при искусственном введении основных минеральных компонентов — каль­ция, фосфора, фтора — можно до­биться исчезновения пятна (очень редко) или приостановления про­цесса деминерализации (гораздо чаще). На этом принципе основано лечение начальных форм кариеса — реминерализующая терапия.

Предложено несколько ремине-рализующих растворов, содержа­щих основные макро- и микроэле­менты, в первую очередь кальций, фосфор, фтор — 10 % раствор глю-коната кальция, 2—3 % раствор ре-модента (в его состав фтор не вхо­дит) и др. Лечение проводят с по­мощью аппликаций с раствором.

Успех лечения зависит от тщате­льности подготовки и проведения аппликации. Ребенок должен почи­стить зубы, врач снимает остав­шийся налет, промывает поверх­ность эмали 2 % раствором переки­си водорода, высушивает, изолиру­ет ватными валиками зубы от слю­ны и накладывает ватные турунды, обильно смоченные реминерализу-ющим раствором на 15—20 мин. Через каждые 5 мин пипеткой до­бавляет раствор. После аппликации поверхность зуба высушивают, на­кладывают тампон, смоченный 2 % раствором фторида натрия на 2— 3 мин. Лечение лучше проводить

ежедневно или чере^ дспь. ^у^^ 15—20 аппликаций.

Вместо фторида натрия можно использовать фтористый лак (фтор-лак), но в этом случае желательно, чтобы ребенок не принимал пищу в течение 3—4 ч. Самый лучший ва­риант — покрывать зубы фторла-ком в вечерние часы. Это возможно в лесных школах, детских санато­риях, детских садах и т.д.

Для объективной оценки ремине-рализирующей терапии используют метод окрашивания эмали 2 % рас­твором метиленового синего. Для оценки интенсивности окраски зубных тканей предложена градаци­онная стандартная десятибалльная полутоновая шкала, предусматрива­ющая различные оттенки синего

цвета.

После проведения лечения кари­озное подповерхностное пятно мо­жет исчезнуть, но это бывает редко, так как у детей чаще развивается активная деминерализация (остро­текущий кариес). В основном на­ступает стабилизация процесса: ка­риозное пятно сохраняется, но ста­новится менее выраженным, умень­шается в размерах, определяется более слабая окраска метиленового синего.

Необходимо, чтобы в процессе лечения ребенок очень тщательно чистил зубы 2 раза в день, умень­шил употребление сладкого, осо­бенно в промежутках между прие­мами пищи.

Поражение фиссур молочных и постоянных моляров у кариесвосп­риимчивых детей начинается вско­ре после прорезывания этих зубов. Вместе с тем необходимо помнить, что в период фолликулярного раз­вития зуба минерализация твердых тканей начинается с бугров, в по­следнюю очередь минерализуются фиссуры, поэтому к моменту про­резывания зубов эмаль в области фиссур еще не достигает зрелости и содержит меньшее количество ми­неральных компонентов. Не всегда

легко отличить начинающийся ка­риозный процесс от не полностью минерализованной эмали фиссур, поэтому не следует спешить с пре­парированием тканей бором. Лучше провести минерализующую тера­пию. У многих детей через 6— 10 мес определяется уплотнение тканей, а кариес не развивается.

Препарирование кариозной по­лости является обязательным при среднем и глубоком кариесе, ино­гда при поверхностном.

При препарировании твердых тканей зуба обычно пользуются классификацией Блека, .в которой кариозные полости подразделяют на 5 классов.

Е.В. Боровский выделяет в пре­парировании три основных этапа, начиная с обезболивания: раскры­тие кариозной полости, расшире­ние и формирование ее. В основе препарирования по Блеку лежит «расширение ради предупрежде­ния». Но с появлением новых пломбировочных материалов кон­цепция Блека стала пересматрива­ться. Новые подходы к оператив­ной технике заключаются в исполь­зовании принципов химической ад­гезии вместо механической ретен­ции. Это способствует сбережению твердых тканей. Композиционные материалы обладают способностью вступать в химическую связь с тка­нями зуба и прочную механическую связь с эмалью. Новизна также за­ключается в более экономном про­ведении некротомии. Таким обра­зом, основным принципом препа­рирования кариозной полости яв­ляется полное иссечение патологи­чески измененных эмали и денти­на, с одной стороны, и щадящее от­ношение к непораженным карие­сом твердым тканям — с другой.

Оперативные действия (препари­рование) начинаются, когда стадия пятна завершается и переходит в стадию дефекта (caries superficialis). Зонами, более чувствительными к кариесу, являются фиссуры, при-

шеечная область, ямки, контактные поверхности. Зоны, более устойчи­вые к кариесу, — бугры, экватор, поддесневые участки, грани зуба.

Восстановительные пломбиро­вочные материалы делятся на по­стоянные, временные и проклад­ки. Постоянные восстановительные материалы по своим характеристи­кам должны максимально прибли­жаться к твердым тканям зуба. Основная цель изолирующей (базо­вой) прокладки — защитить пульпу от термических и химических раз­дражителей, не ухудшая ретенцион-ных свойств отпрепарированной кариозной полости. Прокладка, расположенная на дне кариозной полости, блокирует открывающиеся там дентинные канальцы (трубоч­ки). Изолирующие прокладки вы­полняются из цинк-фосфатного, поликарбоксилатного или стекло-иномерного цемента.

Тонкослойная прокладка лайнер защищает пульпу только от химиче­ского воздействия, но не предохра­няет ее от термических раздражите­лей.

Мнение, что поверхностный ка­риес развивается только в пределах эмали, относительно, так как уже на стадии кариозного пятна отме­чаются зоны поражения в дентине и пульпе, а препарирование кари­озной полости осуществляется с во­влечением в процесс дентина.

Исходя из анатомо-физиологиче-ских особенностей строения зубов у детей и физико-химических свойств различных пломбировочных мате­риалов, применяемых для постанов­ки постоянных пломб при лечении кариеса у детей, можно выделить следующие материалы.

1. Пломбировочные материалы, не используемые в лечении кариеса молочных и постоянных зубов у де­тей до окончания формирования корней даже при наличии изолиру­ющей прокладки:

а) силикатные цементы — сили­ции, фритекс.

Одной из первостепенных при­чин ограниченного применения силикатных цементов в детской практике является низкий началь­ный показатель концентрации во­дородных ионов (рН кислая). Кис­лотные компоненты силиката лег­ко проникают через дентин и мо­гут оказывать вредное влияние на жизнедеятельность пульпы, а ино­гда вызывают ее некроз. В детском зубе, где дентинные канальцы ши­рокие и маломинерализованные, вредное влияние кислотных ком­понентов еще более усугубляется. Даже при строгом соблюдении правил применения прокладочных материалов, особенно в зубах с не­законченным формированием кор­невой системы, не исключена воз­можность токсического воздейст­вия силикатных материалов на пу­льпу зуба;

б) пластмассы на основе искусст­
венных смол — акрилоксид, карбо-
дент, норакрил. Остаточный моно­
мер, содержащийся в этих материа­
лах, оказывает токсическое дейст­
вие на пульпу молочных и постоян­
ных зубов;

в) композиционные материалы
химического и светового отвержде­
ния — эвикрол, комполайт и др.

2. Пломбировочные материалы,
применяемые у детей любого возра­
ста с обязательным наложением
изолирующей прокладки:

а) силикофосфатные цементы —
силидонт. Основные недостатки:
слабая адгезия, растворимость;

б) амальгамы — серебряная, мед­
ная, галлодент-М.

Основные недостатки: разная теплопроводность с тканями зуба, необходимость замены при проте­зировании или ортодонтическом лечении.

3. Стеклоиономерные цементы
(СИЦ).

В СИЦ сочетаются преимущества силикатных и поликарбоксилатных цементов, а их негативные свойства (недостаточная адгезия, раздражаю-

щее действие на пульпу; уменьше­ны или сведены на нет. После впи­тывания воды происходит реакция со стеклом, затем в результате кис-лотоосновной реакции идет поли­меризация с выделением фтора. Светоотверждаемые стеклоиономе-ры приобретают максимальную твердость через 4—5 мин после 30-секундного воздействия светом (стеклоиономеры химического от­верждения — через 24 ч после заме­шивания); кроме того, прочность связи с дентином у некоторых све-тотверждаемых стеклоиономеров более высокая по сравнению со стеклоиономерами химического от­верждения.

Наиболее важные общие характе­ристики СИЦ:

• способность образовывать хими­ческую связь с твердыми тканями зуба;

• отсутствие раздражающего дейст­вия на пульпу;

• незначительная растворимость;

• адгезия к дентину и композитам;

• рентгеноконтрастность;

• выделение длительное время фто­ридов после отверждения, что обусловливает редукцию кариоз­ного процесса;

• устойчивость к кислотам;

• адаптированность к цвету зуба;

• коэффициент расширения, близ­
кий к таковому дентина.

Все эти качества позволяют ус­пешно использовать указанные вы­ше пломбировочные материалы в детской терапевтической стомато­логии.

Следует отметить, что стеклян­ный порошок СИЦ содержит в среднем 12—17 % фторидов, кото­рые проникают из цементов в тка­ни зуба, что является значитель­ным преимуществом СИЦ перед другими пломбировочными мате­риалами. В результате процесса отдачи фторидов происходит укрепление структуры дентина и эмали, что препятствует возможно-

му воздействию продуктов жизне­деятельности бактерий на ткани зуба и предупреждает рецидив ка­риеса.

На основании клинического
опыта работы в детском терапевти­
ческом отделении кафедры
МГМСУ можно сделать некоторые
выводы о применении современных
пломбировочных материалов в дет­
ской практике.

1. Наиболее универсальными яв­
ляются материалы, относящиеся к
группе стеклоиономерных цемен­
тов. Благодаря своим свойствам,
исключающим токсическое воздей­
ствие на пульпу зуба, они могут
быть использованы при лечении
кариеса молочных, постоянных и
постоянных несформированных зу­
бов.

2. Наиболее перспективными ма­
териалами в детской стоматологии
будущего являются компомеры, со­
четающие в себе свойства компо­
зитов и СИЦ и предлагаются про­
изводителями этих материалов для
пломбирования кариозных поло­
стей в молочных и постоянных
зубах независимо от степени их
сформированности. Однако отсут­
ствие научных исследований, от­
вергающих их токсическое влияние
на пульпу несформированных зу­
бов, вызывает осторожность в ра­
боте с этими материалами. Нема­
ловажное значение имеет и их сто­
имость, что вынуждает практиче­
ских врачей при выборе пломбиро­
вочных материалов делать выбор в
пользу СИЦ, имеющих более низ­
кую цену и дающих большую уве­
ренность в соблюдении основного
врачебного правила «Не навреди!».
Дальнейшее изучение биологиче­
ских аспектов применения компо-
меров и совершенствование их фи­
зико-механических и эстетических
свойств откроют новые возможно­
сти для практического врача-сто­
матолога.

3. Очень спорным вопросом яв­ляется использование композитов в

лечении кариеса постоянных не­сформированных зубов. Мнения исследователей диаметрально про­тивоположны. В любом случае, если врач использует композиты при лечении зубов с ^сформиро­ванной корневой системой, он дол­жен соблюдать множество правил, чтобы не вызвать осложнений. Не­обходимы тщательная механиче­ская и медикаментозная обработка кариозной полости, исключающая присутствие инфицированного ден­тина в его полости, соблюдение особенностей кислотного травле­ния эмали и режима полимериза­ции в несформированных зубах, а также создание дополнительных условий для лучшей фиксации пломбировочного материала, что препятствует микроутечке в плом­бе, исключает инфицирование, раз­витие вторичного кариеса и его осложнений.

Композиты лучше использовать при лечении постоянных сформи­рованных зубов.

Проф. А. Кнаппвост (Гамбург, Германия) предлагает для профи­лактики и лечения кариеса молоч­ных зубов метод глубокого фтори­рования.

Под глубоким фторированием понимают химическое образование высокодисперсного фторида каль­ция (со средним диаметром частиц 50 А) в зонах размягченного ден­тина.

Глубокое фторирование проис­ходит в результате последователь­ного смачивания эмали сначала раствором магниево-фтористого силиката, а затем суспензией гид-роксида кальция. При этом образу­ется фторосиликатный комплекс, который затем спонтанно распа­дается и появляются исключитель­но мелкие кристаллы фторида ка­льция и магния, а также полиме-ризованной кремниевой кислоты. Кристаллы кальция и магния в течение длительного времени (бо­лее 1 года) выделяют фтор в высо-

кой концентрации, который спо­собствует надежной реминерализа-

ции.

Автор считает, что эта методика лечения кариеса отличается исклю­чительно экономным подходом при удалении кариозно-изменен-