Диагностика, тактика и методика оказания экстренной медицинской помощи неотложных состояний у больных с митральным стенозом.

К неотложным состояниям, которые могут возникнуть при митральном стенозе, можно отнести: отек легких, тромбоэмболию большого круга кровообращения.

Для отека легких характерны: удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, гипергидратация тканей, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения ЭКГ (гипертрофия иди перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.).

Неотложная помощь

1. Общие мероприятия:

- оксигенотерапия;
- гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно;
- при частоте сокращения желудочков более 150 ударов в 1 мин – электроимпульсная терапия (ЭИТ), а менее 50 ударов в 1 мин - ЭКС;
- при обильном образовании пены - пеногашение: ингаляция кислорода через 33% раствор этанола, в исключительных случаях - 2 мл 96% раствора этанола вводят в трахею.

2. При нормальном артериальном давлении:

- выполнить п. 1;
- усадить с опущенными нижними конечностями;
- нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4-0.5 мг под язык повторно пли однократно под язык и внутривенно (до 10 мг дробно или капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем за артериального давления);
- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;
- диазепам до10 мг либо морфин по 3 мг внутривенно дробно до эффекта или общей дозы 10 мг.

3. При артериальной гипертензии:

- выполнить п. 1;
- усадить с опущенными нижними конечностями;
- нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык однократно;
- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;
- нитроглицерин внутривенно (п. 2), либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 0,1 мкг/(кгЧмин) до эффекта под контролем за артериальным давлением, либо пентамин до 50 мг внутривенно дробно или капельно, либо клонидин 0,1 мг внутривенно струйно;
- внутривенно до 10 мг диазепама либо до 10 мг морфина (п. 2).

4. При умеренной (систолическое давление 75-90 мм рт. ст.) гипотензии:
- выполнить п. 1;
- уложить пациета, приподняв изголовье;
- добутамин (добутрекс) 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кгЧмин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;
- фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления.

5. При выраженной артериальной гипотензии:

- выполнить п. 1;
- уложить, приподняв изголовье;
- дофамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кгЧмин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;
- если повышение артериального давления сопровождается усилением отека легких,- дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно (п. 2),
- фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления.

6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

7. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Массивная ТЭЛА проявляется внезапной остановкой кровообращения (электромеханической диссоциацией) либо шоком с выраженными одышкой, тахикардией, бледностью или резким цианозом кожи верхней половины тела, набуханием шейных вен, ангинозноподобной болью, электрокардиографическими проявлениями острого "легочного сердца".

Немассивная ТЭЛАпроявляется одышкой, тахикардией, артериальной гипотензией, признаками инфаркта легкого (легочно-плевральной болью, кашлем, у части больных — с мокротой, окрашенной кровью, повышением температуры тела, крепитирующими хрипами в легких).

Для диагностики ТЭЛА кроме самого порокаважно учитывать наличие таких факторов риска развития тромбоэмболии, как пожилой возраст, длительная иммобилизация, недавнее хирургическое вмешательство, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, онкологические заболевания, тромбоз глубоких вен.

Объем и содержание неотложной помощи при ТЭЛА определяются остротой и тяжестью течения заболевания, которые зависят от степени поражения сосудистого русла легких. При очень тяжелой массивной ТЭЛА показана тромболитическая терапия, а иногда и эмболэктомия, при немассивной - назначение прямых (гепарин или низкомолекулярные гепарины) антикоагулянтов. Во всех случаях неотложная помощь должна быть оказана незамедлительно, так как большинство пациентов с массивной ТЭЛА погибают в течение ближайших часов после ее развития, а у больных с немассивной ТЭЛА высока опасность рецидива тромбоэмболии.

При клинической смертинеобходима незамедлительная СЛР. Для восстановления адекватного спонтанного дыхания, как правило, требуется интубация трахеи и длительная ИВЛ 100 % кислородом.

Пришокедля поддержания артериального давления необходимо проведение инфузионной терапии (реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, гемодез и др.). Если инфузионная терапия не приводит к стабилизации гемодинамики, то показано применение инотропных и вазоактивных препаратов (добутамина, допа-мина, адреналина), а у больных с массивной ТЭЛА — и тромбо-литических средств (стрептокииазы),

Добутамин, допамин или адреналин при сохраняющейся артериальной гипотензии назначают внутривенно капельно, повышая скорость введения препаратов до стабилизации артериального давления.

Тромболитическая терапия показана при массивной ТЭЛА, протекающей с артериальной гипотензией, некорригируемой с помощью инфузионной терапии. При решении вопроса о проведении тромболитической терапии следует обращать внимание на такие косвенные признаки массивной ТЭЛА, как тяжелый ангинозноподобный болевой синдром, набухшие шейные вены, выраженные одышка и тахикардия, акцент II тона над легочной артерией, признаки острого "легочного сердца" на ЭКГ.

Основным препаратом для проведения тромболитической терапии остается стрептокиназа. При повышенном риске возникновения аллергических реакций и с учетом исходной артериальной гипотензии перед применением стрептокииазы внутривенно струйно вводят 30 мг преднизолона. Затем 250 000 ME стрептокиназы (стрептазы, авелизина), растворенной в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводят внутривенно в течение 20-30 мин, после чего инфузию препарата продолжают со скоростью 100 000 МЕ/ч на протяжении 12 часов (суммарно 1500 000 ME). В последующие 6-7 сут осуществляют подкожные инъекции гепарина для увеличения АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с его нормальным значением.

В последнее время появились рекомендации о более активном проведении тромболитической терапии при ТЭЛА, однако пока общепринятой остается схема, изложенная выше.

При немассивной ТЭЛА тромболитическая терапия не показана, для оказания неотложной помощи используют гепарин.

Гепаринявляется главным препаратом для неотложного лечения у большинства больных с ТЭЛА. Помимо антикоагулянтного, препарат оказывает противовоспалительное, ангиогенное и болеутоляющее действие.

При ТЭЛА 10 000 ЕД гепарина вводят внутривенно струйно, а затем капельно со скоростью около 1000 ЕД/ч. Скорость введения гепарина подбирают таким образом, чтобы увеличить АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с его нормальным значением. За первые сутки обычно вводят 30 000-35 000 ЕД гепарина. Лечение гепарином продолжают в течение 6-7 сут.

За 3-5 дней до отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты(синкумар), прием которых продолжается не менее 3 мес. Незначительное кровохарканье (прожилки крови в мокроте) не является противопоказанием к аитикоагулянтной терапии.

Для лечения и предупреждения ТЭЛА с успехом применяют низкомолекулярные гепарины.

Так, фрагмин, назначаемый по 120 ЕД/кг 2 раза в сутки подкожно в течение 10 сут так же эффективен, как нефракционированный гепарин, вводимый постоянно внутривенно с подбором скорости вливания в зависимости от изменения АЧТВ.

Эффективна и безопасна терапия клексаном, который при ТЭЛА назначают по 1 мг/кг 2 раза в сутки.

При субмассивной ТЭЛА использование фраксипарина реже сопровождается возникновением геморрагических осложнений, чем применение нефракционированного гепарина.

За 3-5 дней до отмены низкомолекулярного гепарина назначают непрямые антикоагулянты (синкумар и др ).

Всем больным с ТЭЛА показана длительная оксигенотерапия.

При выраженном болевом синдроме проводят нейролептанальгезию(назначают фентанил и дроперидол).

Для снижения легочной гипертензии может быть полезно внутривенное введение 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина.

При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артериии относительно стабильном состоянии больного проводят оксигеиотерапию, используют нефракционированный или низкомолекулярный гепарин. За 3-5 дней до отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты (синкумар и др.). Для уменьшения легочной гипертензии показан эуфиллин.

5.6 При митральном стенозенеобходимо уметь выполнять электрокардиографию и оценивать ее.

6. Основными осложнениями митрального стеноза являются:

1) отек легких;

2) мерцательная аритмия;

3) активная легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность;

4) тромбоэмболии большого круга кровообращения;

5) бронхолегочные инфекции;

6) инфекционный эндокардит.