Железы. 1 — дольки; 2 — внутридольковый (терминальный) млечный проток; 3 — внутридолевой (сегментарный) млечный проток; 4 — млечный синус; 5 — выводной проток; 6 —

1 — дольки; 2 — внутридольковый (терминальный) млечный проток; 3 — внутридолевой (сегментарный) млечный проток; 4 — млечный синус; 5 — выводной проток; 6 — сосок.

Рис. 10.4. Схема расположения внутриорганной лимфатической системы молочной железы.

1 — сеть лимфатических сосудов в междольковой соеди­нительной ткани; 2 — субареолярная сеть лимфатичес­ких сосудов; 3 — отводящие лимфатические сосуды; 4 — передние подмышечные лимфатические узлы; 5 — над­ключичные лимфатические узлы; 6 — парастернальные лимфатические узлы; 7,8 — лимфатические сосуды, иду­щие в брюшную полость; 9 — поверхностные паховые лимфатические узлы; 10 — межпекторальные лимфати­ческие узлы.

Ветви внутренней грудной артерии, подходя с ме­диальной стороны, снабжают кровью дольки желе­зы, околососковое поле, сосок и кожу с медиальной стороны. Ветви боковой грудной артерии питают эти же структуры с латеральной стороны. Задняя повер­хность железы кровоснабжается ветвями межребер­ных артерий. Все перечисленные артерии образуют две анатомические сети: поверхностную и глубокую.

Глубокие вены сопровождают артерии, поверхностные — образуют подкожную сеть, свя­занную с подмышечной веной.

Лимфатическая система молочной железы делится на внутриорганную и внеорганную. Внут-риорганная система состоит из сети капилляров, окружающих каждую дольку. К ней также относится лимфатическая сеть кожи и подкожной жировой клетчатки (рис. 10.4). Внеорганная система образована отводящими лимфатическими сосудами и регионарными лимфатичес­кими узлами, к которым относятся подмышечные, подключичные, надключичные, парастер­нальные и межпекторальные узлы (рис. 10.5).

Различают несколько путей оттока лимфы от молочной железы:

— Подмышечный путь (в норме по нему осу­ществляется отток 97% лимфы). Аксиллярные лимфатические стволы начинаются от субаре-олярного лимфатического сплетения и впада­ют в подмышечные лимфатические узлы.

Рис. 10.5. Схема расположения регионарных зон оттока лимфы.

1 — парамаммарные лимфатические узлы;

2 — центральные подмышечные лимфати­ческие узлы; 3 — подключичные лимфати­ческие узлы; 4 — межпекторальные лим­фатические узлы; 5 — парастернальные лимфатические узлы.

— Подключичный путь. По нему осуществляется отток лимфы от верхних и задних отде­лов молочной железы к подключичным лимфатическим узлам.

— Парастернальный путь. По нему осуществляется отток лимфы от медиальных отделов мо­лочных желез к парастернальным лимфатическим узлам.

— Ретростернальный путь. По нему лимфа из центрального и медиального отделов молоч­ной железы по сосудам, прободающим грудную стенку, оттекает в медиастенальные и далее вбронхопульмональные лимфатические узлы.

— Межреберный путь. По нему осуществляется отток лимфы от задних и наружных отделов молочной железы в межреберные лимфатические сосуды и далее, частично — в парастерналь-ные узлы, частично — в паравертебральные лимфатические узлы.

— Перекрестный путь. Осуществляется по кожным и подкожным лимфатическим сосудам, переходящим среднюю линию.

— Путь Герота. По нему осуществляется отток лимфы при блокаде опухолевыми эмболами основных путей оттока. Через лимфатические сосуды, расположенные в области эпигастрия и прободающие оба листка влагалища прямой мышцы живота, лимфа попадает в предбрюшин-ную клетчатку и оттуда — в средостение и через венечную связку — в печень. Часть лимфы по сосудам подкожной жировой клетчатки оттекает из области эпигастрия в паховые лимфатичес­кие узлы той же стороны.

Первые два из перечисленных путей оттока лимфы являются основными.

Иннервация молочных желез происходит от шейного сплетения через надключичные нервы и от плечевого сплетения — через передние грудные нервы, а также 4—6-м межреберными не­рвами.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯМОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рентгенологическое изображение молочной железы индивидуально и зависит от возраста, гормонального статуса, фазы менструального цикла и индивидуальных особенностей женщины.

Рентгенологическая картина молочной железы складывается из изображения кожи, подкож­ной жировой клетчатки, железистой ткани, соединительнотканной стромы, кровеносных со­судов (рис. 10.6).

Кожа визуализируется в виде теневой полоски толщиной 0,5—2,0 мм. Толщина кожи при­мерно одинакова на всем протяжении, кроме переднего отдела, где она увеличивается и пере­ходит в дисковидное затемнение, соответствующее ареоле. Наружный контур ареолы, как и на­ружный контур кожи, ровный и четкий, но иногда может быть несколько зазубренным за счет

Рис. 10.6. Рентгеноанатомия молочной железы.

1 — кожа; 2 — сосок; 3 — премаммарная жиро­вая клетчатка; 4 — связки Купера; 5 — фибро-гландулярная ткань.

мелкой складчатости, вызванной сокращением гладких мышц околососковой области. От внут­реннего контура кожи отходят тяжи, соответствующие связкам Купера. Внутренний контур кожи может быть неровным и прерывистым в местах, где к соску подходят млечные протоки. Сосок располагается на передней поверхности ареолы и выступает в виде однородной тени конической или цилиндрической формы с четкими ровными или волнистыми контурами.

Премаммарное пространство представляет собой зону просветления между кожей и желези­стой тканью за счет наличия там жировой ткани. Толщина жирового слоя премаммарной зоны зависит от возраста, конституции, гормонального статуса женщины и составляет 3—30 мм. Тол­щина премаммарного пространства увеличивается от ареолы к основанию железы. По мере нарастания инволютивных изменений толщина премаммарного слоя увеличивается, а при вы­раженной жировой инволюции и исчезновении железистого треугольника он сливается с ос­тальной тканью железы. На фоне жировой клетчатки премаммарного пространства видны тре­угольные или линейные тени, отходящие отглубоких слоев кожи к железистой ткани — связки Купера.

В боковых и косых проекциях на фоне жировой ткани, преимущественно выше соска, вид­ны извилистые тени вен, а при отложении извести на стенках — и артерии. При хорошо выра­женных венах и артериях расположение их в обеих молочных железах должно быть относитель­но симметричным, а калибр — одинаковым.

Железистый треугольник, или тело молочной железы, имеет вид треугольника или полуова­ла, расположенного между премаммарной клетчаткой и ретромаммарным пространством. Вер­шина треугольника направлена к соску, основание — к грудной клетке (рис. 10.7).

Морфологической основой железистого треугольника является железисто-соединительно­тканный комплекс. Тень железистого треугольника доста­точно плотная, неоднородная. Интенсивность тени зависит от количества жировой клетчатки, возраста, гормонального статуса женщины. Неоднородность тени железистого треу­гольника обусловлена включением млечных протоков, сосу­дов и долек, создающих тени различной величины, формы и положения.

Млечные протоки. Каждая железистая долька заканчивается терминальным млечным протоком. При слиянии нескольких терминальных млечных протоков образуются более крупные — долевые, а затем главные протоки, которые открываются 8-12 отверстиями на соске. Ширина главных млечных протоков не превышает 2,5—3,0 мм. На бесконтрастных маммограммах вблизи соска могут быть видны дистальные отделы млечных протоков. Они имеют вид параллельных линейных структур, имеющих одинаковую ширину просвета. Разветвления млеч­ных протоков получают отображение только при их искусст­венном контрастировании — дуктографии (рис. 10.8).

Рис. 10.7. Рентгеноанатомия молочной железы.

1 — ттремаммарная жировая клетчатка; 2 — железистый треуголь­ник; 3 — ретромаммарная жировая клетчатка.

Рис. 10.8. Дуктограмма в косой медиолатералыюй проекции.

Пациентка А., 67 лет. Центрально расположенная система млечных протоков. Протоки не расширены, атрофичны, до 1 мм в диаметре.

Ветвление основного протока широко варьируется. В за­висимости от характера и места отхождения ветвей различа­ют 4 типа ветвления:

1) магистральный тип (21 %) — от мощного длинного ствола отходят вторичные ветви;

2) рассыпной тип (67,1%) — от относительно короткого ос­новного ствола примерно на одном уровне отходят множе­ственные вторичные ветви;

3) раздвоенный тип (7%) — основной выводящий проток раздваивается вблизи отверстия на соске, а вторичные ветви от­ходят как при магистральном типе ветвления;

4) петлистый тип (4,9%) — основная магистральная ветвь либо очень короткая, либо практически отсутствует, а наблю­дается сплошная крупно- или мелкопетлистая сеть прото­ков.

Ретромаммарное пространство за счет наличия жировой

ткани визуализируется как полоска просветления, расположенная позади железистого треу­гольника и отделяющая тело молочной железы от большой грудной мышцы.

Грудная мышца дает интенсивную тень шириной 2—3 см позади ретромаммарного простран­ства. Имеет всегда четкие, ровные контуры. Лучше прослеживается в верхних отделах железы в косой проекции.