Наложение одноствольного противоестественного заднего прохода. Показания: 1. После низкой резекции прямой и дистальной части сигмовидной ободочной кишки по поводу рака

Показания: 1. После низкой резекции прямой и дистальной части сигмовидной ободочной кишки по поводу рака, когда после резекции указанных отделов не удается восстановить непрерывность кишечного тракта путем низ­ведения лежащих выше отделов и наложения анастомоза конец в конец. В этих случаях дистальный отрезок прямой кишки зашивают наглухо, а проксимальный конец сигмовидной ободочной кишки выводят на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области и форми­руют одноствольный противоестественный задний проход (операция типа Гартмана).

2. При брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу рака (операция Кеню — Майлса).

Перед операцией в прямую кишку вводят резиновую трубку до 1,5 см в диаметре, а в мочевой пузырь — кате­тер и с ними больной подается на операционный стол.

Операция: брюшную полость вскрывают нижнесре­динным разрезом, который при необходимости продле­вают кверху. Производят ревизию органов для уточнения диагноза и объема оперативного вмешательства.

Сигмовидную ободочную кишку отводят вправо к сред­ней линии. Длинными ножницами рассекают наружный листок брыжейки у корня сигмовидной ободочной кишки и продлевают этот разрез вверх на брюшину левого бокового канала и вниз на брюшину дна таза по левой кишечно-пузырной складке. Тупфером тупо отделяют кишку от основания ложа до тех пор, пока не будет виден левый мочеточник. Затем сигмовидную ободочную кишку отводят влево (кнаружи) и, потягивая за нее, рассекают ножни­цами внутренний листок брыжейки и продлевают этот раз­рез вниз на брюшину дна таза по правой кишечно-пузырной складке до соединения с выполненным разрезом сле­ва (лирообразный разрез вокруг прямой кишки). Кишку проксимальнее опухоли перетягивают марлевой лентой. Далее на дне малого таза постепенно углубляются вокруг прямой кишки соответственно разреза брюшины как слева, так и справа от нее. На уровне рассеченной брюшины в брыжейке сигмовидной ободочной кишки между зажима­ми пересекают и перевязывают проходящие в ней сосуды с сохранением левой ободочной артерии, верхней сигмо­видной артерии и верхней прямокишечной артерии, кото­рые необходимы для питания проксимальной части

сигмовидной ободочной кишки и культи прямой кишки. Затем тупо и остро прямую кишку отделяют на 2 см от дна мочевого пузыря (у женщин от шейки матки). После этого слегка потягивая за сигмовидную ободочную кишку, рассекают связки между кишкой и крестцом. Переднебо-ковые связки прямой кишки при операции Гартмана не пересекают, так как внутри этих связок проходят средние прямокишечные артерии, которые необходимо сохранить для питания оставшейся в тазу культи прямой кишки.

Вытягивая мобилизованную сигмовидную ободочную кишку, на освобожденную прямую кишку накладывают два изогнутых под углом зажима, между которыми кишку пересекают.

Проксимальный отрезок прямой кишки закрывают сал­феткой и перевязывают под зажимом крепким шелком, дистальную культю прямой кишки ушивают двухрядными узловыми шелковыми швами. Дно таза перитонизируют посредством сшивания краев рассеченной брюшины тазо­вого дна с захватыванием тремя—четырьмя швами культи прямой кишки.

После перитонизации тазового дна и куль­ти прямой кишки ушивают брюшину на задней стенке живота в области ложа брыжейки сигмовидной ободочной кишки.

Последний этап операции — наложение на сигмовид­ную ободочную кишку одноствольного противоестествен­ного заднего прохода (см. рис. 32). Для этого в левой подвздошной области на середине расстояния между пуп­ком и передней верхней остью подвздошной кости косым переменным разрезом длиной 6—8 см послойно вскрывают брюшную полость. Апоневроз иссекают в виде окна или крестообразно. Париетальную брюшину подшива­ют к краям кожи отдельными шелковыми швами, но нити не срезают. Это отверстие должно свободно пропускать два поперечных пальца, т. е. ширина его должна быть не более 4 см. Мобилизованную часть сигмовидной обо­дочной кишки выводят вместе с опухолью через рану в левой подвздошной области и затем отсекают вне брюш­ной полости. Оставшуюся в брюшной полости часть сигмовидной ободочной кишки свободно укладывают в бо­ковом канале без натяжения и деформации. Брыжейку кишки подшивают к париетальной брюшине отдельными кетгутовыми швами. Срединную рану зашивают послойно. Приступают к формированию одноствольного заднего про­хода. Нитями, оставленными в ране левой подвздошной области после подшивания брюшины к коже, подшивают за серозно-мышечную оболочку, выступающую из раны культю сигмовидной ободочной кишки. При подшивании выведенного сегмента кишки к брюшной стенке необходи­мо следить за тщательностью наложения серозно-мышеч-ных швов. Случайное прокалывание всех слоев стенки кишки приведет к инфицированию тканей и образованию свища. Выведенную кишку с опухолью отсекают на рас­стоянии 2—3 см от уровня кожи. Производят тщатель­ный гемостаз. Отдельными кетгутовыми швами края киш­ки через все оболочки подшивают к коже, таким образом формируют губовидную сигмостому, которая вы­ступает над уровнем кожи на 1—1,5 см. Если кишечник хорошо подготовлен, то выведенный конец сигмовидной ободочной кишки можно оставить закрытым на 24—48 ч, после чего открыть и сформировать противоестественный задний проход.