Выбор метода операции

Для правильного выбора метода операции у данного больного необходимо определить цель, с которой произво­дится операция. По мнению В. К. Карнаухова (1963), хи­рургическое лечение неспецифического язвенного колита преследует следующие цели.

1. Обеспечение покоя ободочной кишке с созданием искусственных условий выведения испражнений, минуя дис-тальный отдел толстой кишки.

2. Иссечение пораженного отдела кишечника.

3. Воздействие на вегетативную нервную систему. Все операции при лечении больных язвенным колитом В. К. Карнаухов делит на шесть групп.

1. Выключение из процесса пищеварения пораженных отделов толстой кишки (наложение противоестественного заднего прохода — илеостомия и цекостомия).

2. Операции, открывающие доступ к пораженным отде­

лам кишки для непосредственного воздействия на них ле­карствами (аппендикостомия, илеостомия и др.).

3. Частичная и тотальная резекция толстой кишки.

4. Восстановление непрерывности кишки.

5. Операции при аноректальных осложнениях (перевяз­ка геморроидальных узлов, вскрытие абсцесса и т.д.).

6. Операции, воздействующие на различные отделы нервной системы: новокаиновая блокада, удаление вегета­тивных нервов толстой кишки и тазового нерва [Oppolzer P., 1956, 1958].

А. А. Васильев (1963) представил несколько упрощен­ную схему и разделил все виды оперативного лечения неспе­цифического язвенного колита на три основные группы:

1) паллиативные операции, имеющие целью выключить по­раженные отделы толстого кишечника из процесса пище­варения (наложение илеостомы, колостомы, аппендикосто-мы); 2) радикальные — частичное или полное удаление толстой кишки; 3) операции на вегетативной нервной сис­теме.

Поскольку паллиативные операции не нашли широкого применения ввиду малой эффективности, а операции на вегетативной нервной системе дают кратковременный эф­фект, автор считает наиболее рациональной первичную тотальную колэктомию с наложением прямого илеорек-тального анастомоза.

И. Ю. Юдин (1968) в своей монографии подробно раз­бирает различные виды оперативного вмешательства при неспецифическом язвенном колите и приходит к заключе­нию, что одномоментная колэктомия может быть произведе­на только у больных, находящихся в удовлетворительном состоянии. Попытки производить одномоментные радикаль­ные операции у тяжелобольных привели к большей леталь­ности. В связи с этим И. Ю. Юдин пришел к заключению, что у тяжелобольных оперативное лечение должно быть расчленено в зависимости от состояния больных на два или три этапа.

При тотальной форме поражения автор рекомендует на­чать лечение с илеостомии, а уточнение дальнейшего пла­на лечения отложить на несколько месяцев, до улучшения состояния больного. Только у небольшой части больных с особенно хорошим результатом от операции илеостомии можно воздержаться от последующего радикального лече­ния. Основанием для отказа от радикальной операции сле­дует считать отсутствие обострении болезни в течение нескольких лет, а также рентгенологические и ректоскопические (колоноскопические) признаки обратного развития патологического процесса.

Большая часть больных после илеостомии нуждается в дальнейшем радикальном хирургическом лечении — субтотальной колэктомии с оставлением илеостомы, и только в случаях быстрого уменьшения воспалительных измене­ний в прямой кишке возможно одновременно с колэктомией наложить илеоректальный анастомоз с временным охранением илеостомы. На основании изучения литературы и собственных наблюдений мы пришли к заключению, что самостоятельной операцией, приводящей к выздоровлению, илеостомия быть не может.

Эта операция только приводит к улучшению сос-гояния больных и поэтому является вспомогательной или как первый этап к многомоментным операциям. Илеостомия должна быть наложена в терминальном отделе подвздошной кишки в виде двухстволки, а не в виде пристеночной илеостомы, так как в последнем случае не произойдет полного зтключения ободочной кишки и операция потеряет свой смысл.

В этом отношении цекостомия и аппендикостомия также не рациональные операции, так как не обеспечивают соз­дание покоя ободочной кишке и поэтому в последнее время практически их не применяют. Введение лекарствен­ных веществ можно производить не через цеко- или аппен-цекостому, а через эндоскоп. Спорным остается вопрос относительно целесообраз­ности колостомии, которую иногда накладывают при огра­ниченном поражении сигмовидной ободочной и прямой сишки. В этих случаях колостома должна быть наложена в пределах здоровых тканей и располагаться проксимальнее патологического очага. Следует, однако, отметить, что колостома при этом не предотвращает распространения патологического процесса на проксимальные отделы ободочной кишки и поэтому является паллиативной операцией.

Во время операции иногда бывает трудно установить границу распространения патологического процесса. Селек-гивная ангиография по Сельдингеру позволяет установить границы поражения толстой кишки. Ангиоархитектоника непораженных сегментов характеризуется равномерностью контуров артерий и вен всех калибров, равномерностью рисунка интрамуральной сети в паренхиматозной фазе, слабой контрастностью вен [Матяшин И. М. и др., 1974]. В проти­воположность здоровым участкам при неспецифическом язвенном колите в большей степени страдает интрамуральная сеть, что выражается в резком полнокровии сосудов, их дилатации, наличии гиперваскулярных зон, окклюзии внутристеночных сосудов. Это исследование во время опера­ции позволяет уточнить характер процесса и его границы и помогает хирургу выбрать оптимальный метод операции. На основании всего изложенного выше следует, что ме­тодом выбора при неспецифическом язвенном колите является колэктомия с сохранением по возможности пря­мой кишки и с наложением при необходимости илеостомы.

Выбор метода оперативного пособия при перфорации кишки у больных неспецифическим язвенным колитом встречает большие трудности, так как перфорации у боль­шинства больных бывают множественными и происходят на фоне резкого ухудшения общего состояния. Микроскопи­чески при этом обнаруживаются обширные сливающиеся язвы с истончением стенки кишки и мелкими перфорация­ми, поэтому ушивание таких перфоративных язв обречено на неудачу из-за прорезывания швов. И. Ю. Юдин (1968) произвел ушивание перфоративных язв с илеостомой у 5 больных и все они умерли. Колэктомия с наложением илео­стомы — это более рациональная операция в этой ситуации, хотя она и проводится на фоне разлитого перитонита у больного, находящегося в крайне тяжелом состоянии. Эта операция является «операцией отчаяния». Наложение илео-ректального анастомоза у таких больных производят во вто­ром этапе, при благоприятных условиях.

При тяжелых кровотечениях или при острой токсиче­ской дилатации кишки методом выбора является колэкто­мия с наложением илеостомы, так как операцию произво­дят обычно или у резко анемизированного больного, или у больного с тяжелыми нарушениями водно-электролитного и белкового обмена.

Глава 5 ДИВЕРТИКУЛЕЗ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Впервые это заболевание было описано G. В. Margagni 1700 г. Затем в 1710 г. Chomel привел описание сходного дивертикулезом заболевания.В конце 1800 и начале 1900 гг. в зарубежной литера-уре появилось множество сообщений о клинических на­блюдениях дивертикулеза [Fiedler, 1868; Lane A., 1885; ischer A., 1901; Brewer, 1907, и др.].

В 1915 г. R. Carman на основании обследования 3 больных описал рентгенологическую картину, характерную для дивертикулеза, а в дальнейшем Е. Spriggs и О. Магхег1925) привели рентгенологические данные, типичные для дивертикулеза ободочной кишки. Они предложили подробную классификацию дивертикулеза и впервые описали преддивертикулярную стадию заболевания. По мере роста интереса к этому заболеванию в литературе появляется все больше сообщений, посвященных 'писанию как отдельных случаев, так и солидного клини-.еского материала [Коцюбинский И. Г., 1954; Газетов Б. М., 973; Милитарев Ю. М., 1979; Грачева К. П. и др., 1981; imith F., 1965; Alexander-William, 1976]. Проблема дивертикулеза ободочной кишки обсуждалась I 1962 г. на Конгрессе французских хирургов, а в 1976 г. — в США на симпозиуме разбирались вопросы острого дивертикулита.

Частота распространения дивертикулеза ободочной яшки, по данным литературы, различна. По данным F. Ranin (1930), частота дивертикулеза составляет 1%. По американским и английским статистикам 1950-х годов, дивертикулез распространен у 5—10% людей (цит. по 3. С. Геселевич, 1968).

Все авторы сходятся на том, что дивертикулез в основ-юм обнаруживают у людей старше 40 лет, что позволило Д.В.Давыдовскому (1967) отнести дивертикулез ободоч-юй кишки к болезням пожилого возраста.

В настоящее время дивертикулез ободочной кишки яв-1яется частым заболеванием и встречается у 30% лиц с па-гологией пищеварительного тракта, а среди лиц старше

50 лет — у 50% [Корне ва Т. К., 1979; Милитарев Ю. М„ 1979; Грачева К. П. и др., 1981].

По большинству статистик прежних лет, дивертикулез чаще наблюдался у мужчин, чем у женщин [Majo С. W., 1962; Kocour, 1937, и др.], однако некоторые авторы указы­вают на обратное соотношение [Horner, 1958]. В пользу более частого заболевания мужчин приводилось обоснова­ние, что они нередко питаются более грубой пищей, поэтому у них масса кишечного содержимого больше, газообразова­ние идет интенсивнее, создается более высокое внутрики-шечное давление и возникают условия для более частого появления дивертикулеза [Аминев А. М., 1971]. По отечест­венным статистикам последних лет, женщины чаще болеют дивертикулезом, чем мужчины [Газетов Б. М., 1973; Гра­чева К. П. и др., 1981].

Различают врожденные (истинные) дивертикулы и при­обретенные (ложные). Врожденные дивертикулы представ­ляют собой выбухания, состоящие из всех оболочек ки­шечной стенки: серозной, мышечной, подслизистого слоя и слизистой оболочки.

Приобретенные дивертикулы представляют собой выпя­чивание серозной оболочки, подслизистого слоя и слизис­той оболочки между отдельными пучками разволокненной мышечной оболочки.

Приобретенные дивертикулы образуются в результате повышения внутрикишечного давления и наличия в мышеч­ной оболочке «слабых мест». К ним относятся места про­хождения в стенке кишки кровеносных и лимфатических сосудов, особенно вен. Между краем отверстия в мышечной оболочке кишки и расположенными в нем сосудами может быть небольшое свободное пространство. Через эту щель под влиянием давления изнутри, со стороны просвета киш­ки, постепенно происходит все увеличивающееся выпячива­ние слизистой оболочки, появляется дивертикул [Ами­нев А. М„ 1971; Klebs, 1896; Graser, 1899].

В ряде случаев сосуды вторично прободают мышечную оболочку со стороны подслизистого слоя. Конечные раз­ветвления сосудов снабжают кровью сальниковые отростки, поэтому дивертикулы могут образовываться не только со стороны брыжеечного края, но и на противоположной сто­роне кишки в основании и в толще отростков.

А. М. Аминев (1971), обращая внимание на вторую осо­бенность ободочной кишки — наличие продольных лент, от­мечает, что между ними содержится очень мало продоль­ных мышечных волокон, а тонкий слой круговых мышечных волокон может быть не всюду сплошным. Через эти ослабленные участки может выпячиваться слизистая обо­лочка под влиянием повышенного внутрикишечного дав­ления. Таким образом, любой участок толстой кишки мо­жет содержать дивертикулы, которые выходят через участки расхождения продольных и круговых гладких мышечных волокон.

Причинами, ведущими к ослаблению мышечной оболочки, являются перенесенные заболевания желудо кишечного тракта и другие факторы,'приводящие к латации кишечной стенки с перерождением и атрос) мышечных волокон (дизентерия, колит, атония кишечника запоры, поносы, спастическое состояние кишечной стенки ожирение, резкое похудание, пожилой и старческий воз раст). В пожилом и старческом возрасте происходи-нарушение моторно-эвакуаторной функции толстой кишки так как ткани пожилых людей становятся вялыми и дряб лыми, а давление изнутри возрастает.

Патологический процесс начинается с появления маленького выпячивания в слабом месте мышечной оболочки но как такового дивертикула еще нет. Е. Spriggs и О. Маг хег (1925) назвали это преддивертикулярной стадией. Онисчитали, что развитие дивертикулов происходит чере-следующие стадии: сначала происходит потеря гаустрации и кишечная стенка принимает вид палисадника, гре­бенки, зубчатой поверхности. Следующая стадия — появ­ление дивертикулов. Третьей стадией является воспали­тельная инфильтрация стенки кишки вокруг дивертикулов, полное нарушение гаустрации, сужение просвета кишки.

Таким образом, классификация этих авторов базирова­лась главным образом на рентгенологических данных.

По классификации К.К.Свиридова (1935), следует различать дивертикулезы одиночные и множественные; врожденные и приобретенные, которые делятся на истин­ные и ложные, свободные и внутрибрыжеечные, неослож­ненные и осложненные. Автор выделяет следующие осложнения: 1) перидивертикулит острый; 2) перидивертикулит хронический;

3) дивертикулит острый (катаральный, гнойный, гангренозный, перфоративный); 4) дивертикулит хронический (гипертрофический, перфоративный); 5) сте­ноз дивертикула; 6) ущемление дивертикула; 7) язва ди­вертикула; 8) опухоль дивертикула.

Marcus и Watts (1961) приводят анатомическую клас-:ификацию и выделяют интрамуральные дивертикулы, :кладчатые (гребенчатые) и мешотчатые дивертикулы

Л. Н. Волкова (1875) выделяет три формы: 1) периди-вертикулез ободочной кишки; 2) дивертикулез ободочной кишки; 3) дивертикулез ободочной кишки осложненный:

а) перфорацией с развитием перитонита, абсцесса брюш­ной полости; б) пенетрацией в прилегающие органы и ткани с образованием наружных и внутренних свищей;

в) перфорацией в брыжейку с развитием дивертикулита и явлениями кишечной непроходимости или без нее;г) кишечным кровотечением.

В. М. Чегин (1978) приводит следующую классифика­цию осложнений.

I. Кровотечение из дивертикулов.

II. Малигнизация дивертикулов. III. Дивертикулит.

А. С неосложненным течением:

1) острый (катаральный, флегмонозный, гангренозный);

2) хронический (первичный, рецидивирующий). Б. С осложненным течением:

1) острый (перфорация, воспалительный инфильтрат, ки­шечная непроходимость, свищи, прочие осложнения — пилефлебит, сепсис и др.);

2) хронический (с кишечной непроходимостью, кровоте­чением из дивертикула, с воспалительным инфильтратом, спаечной болезнью, свищами, с малигнизацией и прочи­ми осложнениями — абсцесс печени и др.).

Общепринятой классификации дивертикулеза до нас­тоящего времени нет. Однако более удобной для клини­ческой практики является классификация А. М. Аминева (1971), состоящая из трех групп.

1. Дивертикулеэ без клинических проявлений — скрытая форма, определяемая только рентгенологически.

2. Дивертикулез с начальными субъективными и объективными кли­ническими проявлениями.

3. Дивертикулез с осложнениями.

Для уточнения осложнений приемлема классификация В. М. Чегина.

Следует отметить, что образовавшийся дивертикул обычно не исчезает, а увеличивается постепенно на протяжении нескольких лет. Стенка его при этом истонча­ется, спаивается с окружающими тканями. Дивертикул заполняется кишечным содержимым, которое сначала сво­бодно эвакуируется, а в дальнейшем может застаиваться в мешке, вызывая постоянное раздражение стенки. Затем присоединяется инфекция, что ведет к развитию хрониче­ского воспаления — дивертикулита с возможной после­дующей перфорацией или кровотечением.

Дивертикулы могут образовываться в любом отделе желудочно-кишечного тракта и достаточно часто поража­ют ободочную кишку. Особенно часто дивертикулы встре­чаются в сигмовидной ободочной кишке — до 80— 90% случаев [Грачева К. П. и др., 1981].

По данным F. Rankin (1930), дивертикулы в сигмовид­ной ободочной кишке были обнаружены у 97% лиц, стра­дающих дивертикулезом. Б. М. Газетов (1973) изолированное поражение правой половины толстой кишки отметил у 7,5%, а поражение всех отделов толстой кишки у 9% больных. По данным Kocour (1937), поражение всех отделов толстой кишки было у 18,3% больных дивертикулезом, а по данным Wilkinson (1933),—у 3%. В. М. Чегин (1978) выявил то­тальный дивертикулез у 8,6%, а сочетанное поражение у 2,9% больных; при этом дивертикулы локализовались в слепой кишке у 5% больных, в восходящей ободочной кишке у 5%; в поперечной ободочной у 7,6%; в нисходя­щей ободочной у 36,7%, в сигмовидной ободочной кишке у 45,5% и в прямой кишке у 0,2% больных. Одиночные дивертикулы были у 12,5% больных, множественные у 8,75%; неосложненные отмечены у 62%, осложненные у 38% больных.

Дивертикул состоит из шейки и тела. Шейка обычно очень короткая, 2—5 мм. Диаметр шейки очень незна­чительный, 1—3 мм. Тело дивертикула имеет небольшие размеры, от 0,5 до 1 см в диаметре, редко более 1—2 см. Форма тела может быть округлой, овальной, цилиндриче­ской, конусовидной, клиновидной, грибовидной, плоской, ветвистой [Аминев А. М., 1971; Rankin F., 1961]. Гистоло­гически слизистая оболочка, составляющая ножку и тело дивертикула, вначале имеет свое обычное строение. По ме­ре увеличения дивертикула в размере слизистая оболочка растягивается, частично замещается фиброзной соедини­тельной тканью, эпителий отторгается и заменяется вялы­ми грануляциями. В далеко зашедших случаях мешок ди­вертикула представляет собой истонченную фиброзную стенку, снаружи покрытую брюшиной, а с внутренней стороны грануляционной тканью.

Возникшее в дивертику­ле воспаление распространяется на слизистую оболочку кишки и на покрывающую дивертикул брюшину, что ведет к образованию спаек. Скапливающиеся в полости диверти­кула каловые массы постепенно превращаются в каловые камни, которые вызывают образование пролежней с после­дующей перфорацией, кровотечением, образованием на­ружных или внутренних свищей, развитием перитонита.