Б) Тампонада рани
в) Підвищене положення кінцівки;
г) Асептична пов'язка (тільки при капілярній кровотечі).
12. Остаточна зупинка кровотечі:
А) Механічні методи зупинки кровотечі:
а) перев'язка або прошивання судини в рані (гемостатичні шви для паренхіматозного органа);
б)перев'язка судини на протязі, якщо судину, що кровоточить, неможливо виявити в масиві тканин (м'яза язика, сідниць), або кровотеча розвилася в результаті арозії або гнійного розплавлювання судини (небезпека арозії кукси судини). Для запобігання гангрені кінцівки судину перев'язують нижче відходження колатералей;
в) закручування, роздавлювання дрібних судин (існує небезпека поновлення кровотечі);
г) судинний шов, протезування або шунтування судини, якщо його перев'язка необоротно порушить кровопостачання тканин;
д) тампонада рани до 5-6 доби (частіше для зупинки кровотечі з паренхіматозних органів і носа), тисна пов'язка до 2-3 доби;
е)ендоваскулярна емболізація судин;
и) видалення або резекція органа (спленектомія при кровотечі із селезінки, резекція шлунка при кровотечі з виразки або пухлини);
Б) Фізичні методи зупинки кровотечі:
а) гіпотермія: міхур із льодом на гематому, перенісся при носовій кровотечі, введення в шлунок крижаної води при шлунковій кровотечі;
б) локальне заморожування з використанням рідкого азоту частіше використовують при операціях для запобігання кровотеч із печінки, мозку, судинних пухлин;
в) вплив високих температур: введення серветки, змоченої гарячим фізіологічним розчином, при кровотечі з паренхіматозних органів, електрокоагуляція судин, лазерна коагуляція судин;
В) Хімічні методи зупинки кровотечі:
а) засоби місцевого впливу: перекис водню, судинозвужувальні засоби (адреналін, норадреналін), інгібітори фібринолізу (e-амінокапронова кислота місцево);
б) засоби загального впливу: інгібітори фібринолізу (e-амінокапронова кислота внутрішньовенно), хлорид кальцію, речовини, що прискорюють утворення тромбопластину (дицинон, етамзилат), синтетичні аналоги вітаміну К (вікасол), речовини, що нормалізують проникність судинної стінки (аскорбінова кислота, рутин);
Г) Біологічні методи зупинки кровотечі:
а) засоби місцевого впливу: власні тканини організму (тампонування рани пасмом сальника або м'яза на судинній ніжці), препарати плазми (тромбін, фібриноген, гемостатична губка);
б) засоби загального впливу, які підсилюють тромбоутворення: інгібітори фібринолізу (трасилол, контрикал й ін.), введення фібриногену, кріопреципітату, свіжозамороженої плазми, тромбоцитарної маси.
13. Комплексне лікування кровотечі(при кровотечі необхідно вирішувати, як мінімум, два завдання):
А) Зупинка кровотечі:
- для зупинки кровотечі використовують медикаментозні, хірургічні методи або їхню комбінацію;
Б) Заміщення крововтрати:
- заповнення судинного русла проводиться колоїдними, кристалоїдними й еритроцитвмісними препаратами в обсязі й пропорціях, які визначаються ступенем крововтрати.
Трансфузійна схема заміщення крововтрати
Таблиця 2.
| Рівень заміщен-ня ОЦК | Величина крововтрат-ти (в % ОЦК) | Загальний обсяг трансфузій (в % до величини крововтрати) | Компоненти кровозаміщення і їхнє співвідношення в загальному обсязі трансфузії |
| До 10 | 200-300 | кристалоїди (монотерапія) або з колоїдами (штучними) (0,7+0,3) | |
| 21-30 | кристалоїди, штучні колоїди й плазма (0,4+0,4+0,2) | ||
| 31-40 | еритроцитарна маса, натуральні, штучні колоїди, кристалоїди (0,3+0,2+0,3+0,2) | ||
| 41-70 | еритроцитарна маса, натуральні, штучні колоїди, кристалоїди (0,4+0,2+0,2+0,2) | ||
| 71-100 | еритроцитарна маса, натуральні, штучні колоїди, кристалоїди (0,5+0,2+0,1+0,2) |
РАНИ Й РАНОВА ІНФЕКЦІЯ
Загальні поняття про рани, рановий процес й принципи
надання медичної допомоги при ранах
1. Визначення:Раною (vulnus) називається порушення цілісності шкіри або слизових оболонок з можливим ушкодженням підлягаючих тканин, внаслідок механічного ушкодження тканин.
2. Актуальність проблеми:
А)Рана є одним з основних проявів травматичного або хірургічного впливу на тканини й органи ;
Б)Всі випадкові рани, будучи інфікованими, несуть загрозу виникнення різних ускладнень, нерідко небезпечних для життя хворого.
3. Основні клінічні ознаки рани(залежать від характеру місцевих порушень тканин і від загальних реакцій організму у відповідь на травму):
А) Біль (dolor)
а)одна з основних скарг потерпілого;
- виникає через пряме ушкодження нервових закінчень в ділянці рани або їх стискання внаслідок набряку, що розвивається;
б)біль є захисною реакцією організму, але при тривалому й інтенсивному впливі відбувається виснаження центральної нервової системи, що може несприятливо позначитися на функції життєво важливих органів і систем;
в)виразність болю визначається:
- локалізацією рани (більш болючі рани в місцях з більшою кількістю нервових закінчень - шкіра в ділянці кінчиків пальців, очеревина, плевра й менш болючі при ушкодженні клітковини, м'язів, фасцій);
- наявністю ушкодження нервових стовбурів (біль може поширюватися на всю ділянку іннервації);
- характером предмета, що ранить, і швидкості нанесення рани (чим гостріше, предмет, що ранить, і чим швидше наноситься травма, тим менш виражений больовий синдром);
- нервово-психічним станом організму (больовий синдром може бути знижений внаслідок перебування потерпілого в стані афекту, шоку, алкогольного або наркотичного сп'яніння, біль повністю відсутній при виконанні операції під наркозом);
Б) Кровотеча (haemorrhagia)
а)обов'язкова ознака рани (ушкодження тканин супроводжується порушенням цілісності судин);
б)виразність кровотеч різна (від незначної капілярної кровотечі, до профузної артеріальної);
+ Інтенсивність кровотечі з рани визначається наступними ознаками:
- величиною й видом ушкоджених судин (артеріальні, венозні);
- локалізацією рани (в ділянках з рясним кровопостачанням кровотеча більш інтенсивна);
- характером предмета, що ранить (при різаних ранах кровотеча більш виражена, ніж при розтрощених і забитих ранах);
- станом загортальної системи (при зниженні коагулюючих властивостей крові кровотеча більш виражена);
- станом загальної й місцевої гемодинаміки (при низькому артеріальному тиску або стисканні магістральних судин кровотеча менш виражена);
В) Зяяння (hiatus)
а)зяяння рани зумовлене скороченням еластичних волокон шкіри;
б)виразність зяяння шкірних країв рани визначається відношенням осі рани до ліній Лангера, що визначають напрямок грубоволокнистих структур шкіри;
в)для зменшення зяяння хірургічних ран розрізи на шкірі роблять уздовж, а при необхідності одержати зяючу рану - поперек ліній Лангера ;
Г) Складові частини рани:
а) края рани;
б) стінки рани;
в) кути рани;
г)дно рани;
д) вміст ранового каналу.
4. Види й характеристика ран:
А) За характером дії предмета, що ранить:
а) різана рана (vulnus incisium)
- наноситься гострим предметом (вплив на тканини відбувається по вузькій площині, характеризується високим тиском на тканини, й рана відповідає напрямку дії предмета, що ранить);
- тканини, що оточують рану, ушкоджуються незначно, але, як правило, відзначається глибоке проникнення предмета, що ранить;
- при різаних ранах больовий синдром не виражений, можлива рясна кровотеча, а зяяння рани залежить від напрямку її стосовно ліній Лангера;
б) колота рана (vulnus punctum):
- наноситься вузьким і гострим предметом, що ранить;
- характеризується глибоким проникненням у тканини й незначною площею травми;
- для колотої рани характерні: невиражений больовий синдром, відсутність рясної кровотечі, гематоми в тканинах;
- особливість колотих ран - ушкодження глибоко розташованих судин, нервів і внутрішніх органів (характерна складність діагностики);
в) забита рана (vulnus contusum:)
- виникає при дії тупого предмета;
- в окружності рани виникає широка зона ушкодження тканин із порушенням їхньої життєздатності (некрозом);
- больовий синдром виражений, зовнішня кровотеча невелика (стінки судин ушкоджені й тромбуються), можуть мати місце крововиливи в тканини;
- забиті рани гояться вторинним натягом;
г) рвана рана (vulnus laceratum)
- утвориться при впливі тупого предмета під гострим кутом до поверхні тіла;
- супроводжується значним відшаруванням або скальпуванням шкіри на великому протязі (порушується кровообіг у відшарованих тканинах);
д) розтрощена рана (vulnus conqvassatum)
- механізм ушкодження аналогічний забитій і рваній рані, але ступінь ушкодження тканин більше виражений;
- значна зона ушкодження, підвищується ризик нагноєння ран, які гояться гірше ;
е) рубана рана (vulnus caesum):
- наноситься масивним, але досить гострим предметом (сокира, шабля);
- часто супроводжується ушкодженням внутрішніх органів;
- значна зона ушкодження тканин, що приводить до масивних некрозів;
- виражені больовий синдром і крововиливи;
и) укушена рана (vulnus morsum):
- завжди інфікована рана (ротова порожнина багата патогенними, умовно-патогенними мікробами);
- ускладнюється розвитком інфекції;
- можливе потрапляння токсинів й отрут (укус отрутної змії), вірусу сказу, що вимагає проведення специфічних профілактичних заходів;
к) вогнепальна рана (vulnus scloprtarium):
- характеризуються більшою тяжкістю й гояться набагато гірше, ніж рани, нанесені холодною зброєю ;
- наноситься предметом, що ранить (куля, дріб, осколки снаряда), що рухається з високою швидкістю;
- енергія предмета, що рухається, передається тканинам, що приводить до їхнього ушкодження;
- сучасні кулі, маючи малу масу й значну швидкість польоту, при влученні в тканини втрачають свою стабільність і, просуваючись углиб, легко міняють напрямок руху, як би «перекидаючись », що ще більше травмує оточуючі рановий канал тканини;
- на відміну від звичайних ран, для яких характерно дві зони ушкодження, для вогнепальних ран характерно:
+ наявність трьох зон ушкодження:
1 зона– безпосередньо рановий канал (може містити кулю, сторонні предмети, обривки некротизованих тканин, вилиту кров, бактерії);
2 зона – зона прямого травматичного ушкодження (виникає під впливом кінетичної енергії, переданої від кулі тканинам, містить нежиттєздатні тканини, просочені кров'ю);
3 зона -зона молекулярного струсу (ділянка із ушкодженими клітинними структурами й метаболізмом тканин, що при зниженні перфузії й оксигенації тканин некротизується);
+ складний анатомічний характер ушкоджень:
- внаслідок зміни напряму руху в тканинах рановий канал здобуває складну конфігурацію;
+високий ступінь інфікування:
- вогнепальна рана рясно забруднена (масло й кіптява із предмета, що ранить, обривки одягу);
- наявність некротичних тканин, невеликий розмір вхідного отвору й глибокий рановий канал, що утрудняють доступ кисню, створюють передумови для розвитку інфекції, у тому числі й анаеробної;
+ додаткові характеристики (за характером ранового каналу):
- наскрізне поранення (має вхідне й вихідне отвори, при цьому куля не залишається в організмі);
- сліпе поранення (має тільки вхідний отвір, і куля залишається в тканинах потерпілого наприкінці ранового каналу);
- дотичне поранення (поранення поверхневих тканин, без проникнення в глибину тканин);
Б) За походженням рани:
а) операційні (хірургічні) рани:
- за ступенем інфікування:
A.асептична ("чиста" або умовно "чиста" - тільки при планових операціях і рани після первинної хірургічної обробки);
B.інфікована (після хірургічного втручання із приводу гострих гнійних захворювань);
б) випадкові (травматичні) рани (побутова, виробнича, автодорожня, воєнного часу);
- за ступенем інфікування:
- свіжоінфікована рана (будь-яка рана, нанесена поза операційною протягом до 3 діб з моменту ушкодження й кількістю мікроорганізмів у рані до 105 на 1 г тканини);
- гнійна рана (рана з розвиненим інфекційним процесом і кількістю мікроорганізмів у рані понад 105 на 1 г тканини);
-за глибиною проникнення в тканини:
C.поверхнева;
D.непроникна рана (з ушкодженням м'яких тканин, але не проникаюча в порожнини організму);
E.проникаюча в порожнини організму рана (без ушкодження й з ушкодженням внутрішніх органів);
-залежно від локалізації ураженої частини тіла:
F.голови й обличчя;
G.грудей;
H.живота;
I.верхніх і нижніх кінцівок;
-залежно від строку виникнення:
J.свіжа (якщо потерпілий звернувся по допомогу протягом перших 24 годин після поранення);
K.запізніла (якщо потерпілий звернувся по допомогу пізніше 24 годин після поранення).
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 1676;