Стан ринку міжнародних транспортних перевезень в Україні. Можно найти немного заболеваний, для лечения которых было бы предложено столь много оперативных вмешательств

Можно найти немного заболеваний, для лечения которых было бы предложено столь много оперативных вмешательств, как при портальной гипертензии (ПГ).

Данное обстоятельство свидетельствует о чрезвычайной сложности проблемы ПГ и о неудовлетворенности хирургов результатами операций, что и обуславливает по­стоянный поиск более эффективных методов лечения этого страдания.

Основное показание к операции при ПГ - лечение и профилактика крово­течений из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка, являю­щихся главной причиной летального исхода.

Указанному симптому «обязан» практически весь арсенал хирургических пособий, применяемых при этой бо­лезни.

Именно этим симптомом ПГ объясняется повышенный интерес хирур­гов к обсуждаемой проблеме.

К 1980 году общее количество разработанных операций и их модифика­ций при ПГ превышало 100.

В последующие годы их количество еще более увеличилось.

Между тем, в связи с развитием и внедрением в клиническую практику ортотопической трансплантации печени у больных циррозом пече­ни (ЦП), характер их изменился благодаря появлению «малоинвазивных» эндоваскулярных и эндоскопических технологий, позволяющих получить не долгосрочный гемостатический эффект.

В России трансплантация печени делает лишь первые шаги.

Поэтому хирур­гические методы лечения ПГ у больных ЦП еще длительное время будут иметь первостепенное значение. Что же касается внепеченочной портальной гипертен­зии (ВПГ), то альтернативы оперативному лечению этой патологии нет.

Собственные наблюдения более чем за 2000 оперированными больными с ПГ позволяют проследить эволюцию хирургического лечения ПГ и подвести некото­рые итоги почти 40-летнего периода работы с этим контингентом больных.

Началом хирургического лечения ПГ следует считать 80-90-е годы XIX века, когда в основу оперативного вмешательства была взята идея декомпрес­сии портальной системы, т.е. создания новых путей оттока крови из системы воротной вены.

Для решения этой задачи почти одновременно были предло­жены 2 типа операций: 1-й - оментопариетопексия,т.е. подшивание большо­го сальника к передней брюшной стенке, автором которой, согласно данным литературы, является S. Talma (1898); и 2-й - сосудистый портокавальный анастомоз (ПКА),что было предложено Н.В. Экком (1877).

Идея Talma дала начало целому направлению в хирургии ПГ, названному «органоанастомозы», сторонники которого использовали для этой цели не только сальник, фиксируя его к печени, почке, полой вене, но и целые органы, такие как тонкая кишка, желудок, печень, селезенка, подшивая их в зависимо­сти от уровня блока друг к другу, легкому, диафрагме, мышцам, брюшной стен­ке.

Сравнительно простая техника вышеуказанных операций способствовала их широкому распространению в клинической практике.

При этом подавляю­щая часть хирургов совмещала их со спленэктомией или перевязкой селезе­ночной артерии, мотивируя такую комбинацию тремя обстоятельствами:

1) уменьшением притока крови в портальную систему, а, следовательно, и снижением портального давления;

2) улучшением артериального кровообращения печени вследствие пере­распределения потока крови в системе чревной артерии, что должно было улучшить функцию цирротической печени;

3) коррекцией гиперспленизма, часто сопутствующего спленомегалии.

Следует заметить, что спленэктомия в комбинации с органоанастомозами среди российских хирургов и хирургов бывшего Союзного государства, так же как и в нашем отделении, была операцией выбора в течение как минимум 3-х десятилетий (1950-1980гг.) при лечении больных ПГ.

Изучение данных литературы и многолетний личный опыт показали ма­лую эффективность этих операций в борьбе с проявлениями ПГ, следствием чего явился практически полный отказ от их выполнения.

Кроме того, как по­казали наши наблюдения, спленэктомия сопровождалась высокой послеопе­рационной летальностью, причинами которой являлись тромбоз сосудов пор­тальной системы с последующим кровотечением из вариксов пищевода и же­лудка и печеночная недостаточность.

Последняя в немалой степени была обусловлена и интраоперационной кровопотерей, достигающей в ряде случа­ев двух и более литров крови.

Попытки ее уменьшения путем предваритель­ной перевязки селезеночной артерии или дооперационной эмболизации арте­риального притока к селезенке ощутимых результатов не дали.

Будучи же благополучно перенесенной, спленэктомия в ряде наблюдений осложнялась новым еще более тяжелым страданием - аспленической гемор­рагической тромбоцитемией, требующей новых лечебных подходов.

Начиная с 1980 года, мы подвергли ревизии наше отношение к спленэктомии, как самостоятельной операции, и резко сузили показания к ней, ограни­чив их наличием 3 ситуаций:

1) сегментарная портальная гипертензия, когда основным проявлением болезни являются профузные кровотечения из ВРВ желудка в результате не­проходимости селезеночной вены;

2)артерио-венозная фистула между селезеночной артерией и селезеноч­ной веной, т.е. когда причиной ПГ является нагрузка объемом крови;

3) инфантилизм у подростков, имеющих ЦП, когда удаление селезенки больших размеров ведет к нормализации физических параметров организма.

При наличии ВРВ пищевода и желудка спленэктомия должна быть допол­нена их прошиванием.

Гиперспленизм, т.е. нарушения в составе периферической крови, в настоя­щее время не рассматриваются как настоятельное показание к спленэктомии, ибо повышение числа тромбоцитов и лейкоцитов после удаления селезенки совершенно не влияет на течение ПГ, а в ряде случаев ухудшает прогноз болез­ни, о чем мы уже указали выше.

В единичных наблюдениях у больных ЦП показанием к спленэктомии может быть желтуха и анемия, когда имеются доказательства в пользу гемо­лиза эритроцитов.

Опыт показал, что спленэктомия в этой ситуации благо­творно влияет на состояние больных и способствует улучшению функции печени.

Однако подобные случаи редки (за последние 3 года мы оперирова­ли одного такого больного); при наличии ВРВ спленэктомия должна обяза­тельно сочетаться с операцией на пищеводе и желудке, иначе риск кровоте­чения из ВРВ остается.

В случаях, когда слишком большие размеры селезенки препятствуют вы­полнению прямого вмешательства на варикозных венах пищевода и желудка, осуществляемого с целью лечения или профилактики гастроэзофагеальных кровотечений, а сосудистый ПКА не показан или невыполним, спленэктомию можно признать оправданной операцией, без которой основное вмешатель­ство оказалось бы неосуществимым.

В связи с низкой эффективностью органоанастомозов и спленэктомии при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка в хирургии ПГ появилась новая проблема - проблема повторных операций, приобретшая особую актуальность для больных с ВПГ, которые в отличие от больных циррозом печени имеют практически нормальную функцию печени, а при отсутствии кровотечений -продолжительность жизни, не отличающуюся от таковой у здоровых людей.

Перенеся по несколько операций, выполненных в других лечебных учреж­дениях страны, эти больные поступали в наше отделение в связи с продолжа­ющимися рецидивами кровотечения из ВРВ пищевода и желудка без всякой надежды на успех.

Вот почему, начиная с 1960 года, в нашем отделении операцией выбора у ранее оперированных больных и, как правило, с уже удаленной селезенкой, страдающих рецидивами кровотечения из ВРВ пищевода и желудка, стано­вится резекция проксимального отдела желудка и дистального отдела пище­вода (частичная эзофагогастрэктомия), т.е. участков пищеварительного трак­та, являющихся в 95 % случаев источником кровотечения (рис.1).

Рис. 1. Частичная эзофагогастрэктомия. Этапы формирования пищеводно-желудочного анастомоза по Цацаниди

Первые операции частичной эзофагогастрэктомии в нашей клинике были выполнены проф. М.Д. Пациора в промежутке 1960-1965 гг., однако из 9 больных 4 умерли от несостоятельности швов пищеводно-желудочного анас­томоза.

И только с 1968 года, после внедрения К.Н. Цацаниди инвагинационного метода пищеводного соустья, непосредственные результаты этой опера­ции значительно улучшились.

По данным мировой литературы 1960-70-х годов, на эту операцию возла­гались большие надежды как наиболее радикальную, последнюю попытку борьбы с кровотечениями из флебэктазов пищевода и желудка когда шунти­рующие операции невыполнимы.

К 1985 году мы имели опыт уже 80 подобных операций, однако, анализ отдаленных результатов заставил нас отнестись к ее популяризации с осторожностью.

У подавляющего большинства боль­ных, перенесших эту операцию, развились диспепсические расстройства, ко­торые в 42 % сочетались с симптомами агастральной астении в виде значи­тельной потери веса и анемии.

Кроме того, серьезными осложнениями оказа­лись эрозивно-язвенные поражения культи желудка, оставшейся в условиях нарушенного оттока крови и в этой связи рецидивы кровотечений.

Вместе с тем у отдельных больных срок наблюдения после операции уже пре­высил 30 лет (9 пациентов); рецидивов кровотечения у них не отмечалось, больные сохранили трудоспособность при остающемся небольшом дефиците веса.

Анализ этих наблюдений не позволяет отказаться от этой операции и считать ее показан­ной в тех редких ситуациях, когда другого пути помочь этим больным не остается.

Возможно, что полное, а не частичное удаление желудка улучшит результаты этой операции за счет исключения тяжелой гастропатии со стороны остающейся культи этого органа.

Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Идея шунтирования портальной системы для больных ЦП сохраняет свою актуальность и по настоящее время.

Однако, накопленный мировой и соб­ственный опыт (более 450 операций за последние 20 лет) показал, что прямые ПКА между воротной и нижней полой венами, радикально излечивая боль­ного с ЦП от портальной гипертензии, как правило, влекут за собой ухудше­ние функционального состояния печени, следствием чего нередко является гепатогенная энцефалопатия и смерть больного.

Вот почему интерес к шун­тирующим операциям у больных ЦП на длительное время угас, и вновь возро­дился только после 50-х годов настоящего столетия, когда были предложены ПКА с корнями воротной вены - селезеночным и брыжеечным сосудами.

Однако и они сопровождались значительным числом осложнений, сред« ко­торых гепатогенной энцефалопатии принадлежит основная роль.

Позднее, в 1967 году Warren была предложена операция «дистального спленоренального анастомоза» (ДСРА) (рис.2), суть которой сводилась к шунтированию селезеночно-желудочного бассейна при сохранении кровотока по воротной вене, что позво­лило значительно улучшить результаты шунтирующих операций.

К этому време­ни было уже ясно, что, осуществляя декомпрессию портальной системы при ЦП, следует сохранять кровоток по воротной вене и что ДСРА позволяет решить эту дилемму. Однако анатомические условия редко позволяли осуществить этот тип

анастомозов. Кроме того, серьезным, иногда смертельным осложнением этой операции был послеоперационный панкреатит.

Вот почему последующие годы в миро­вой практике, а в нашей клинике, в основ­ном, с 1990 года получают распространение, так называемые, «парциальные» сосудистые ПКА, основной идеей которых становится ограничение диаметра создаваемого порто-кавального соустья, результатом чего будет не полный, а парциальный, т.е. частичный сброс портальной крови и сохранение остаточного проградного кровотока к печени.

Практика показала, что оптимальный диаметр такого соустья должен находится в пределах 8-10 мм.

Рис. 2. Дистальный спленоренальный анастомоз

Поэтому последние 10 лет, осуществляя портокавальное шунтирование (ПКШ) у больных ЦП, мы выполняем ПКА указанного размера (105 опера­ций).

При этом стремимся осуществлять спленоренальный шунт в двух вари­антах: Н-типа или бок в бок (рис.3), избегая спленэктомии и травмы поджелу­дочной железы.

При удобном расположении селезеночной вены операцией выбора может быть ДСРА.

Считаем, что для больных ЦП мезентерикокавальный шунт (рис.4) менее предпочтителен из-за более высокого риска развития энцефалопатии.

Однако в ряде наблюдений он является единственно возмож­ным по анатомическим условиям.

Рис. 3. Спленоренальный анастомоз Н-типа и бок в бок

Рис. 4. Мезентерикокавальный анастомоз Н-типа и бок в бок

Отбор больных ЦП для выполнения сосудистого ПКА является ответствен­ным моментом.

Биохимические характеристики таких больных должны соответ­ствовать параметрам группы А по Чайлду, а маркеры цитолиза - находиться в норме.

Кроме того, сократительная функция миокарда так же должна находиться в пределах нормы.

Если имеются небольшие отклонения в биохимических пока­зателях и больной может быть отнесен ближе к группе В или соответствует ей при нормальных показателях сократительной функции миокарда, то следует очень внимательно оценить наличие латентной энцефалопатии, выявление которой является абсолютным противопоказанием к наложению шунта.

Кроме того, последние 10 лет мы придаем значение и показателям объем­ного кровотока по воротной вене.

Как показали исследования, проведенные в отделении функциональной диагностики РНЦХ РАМН, объемный кровоток по воротной вене у здоровых лиц равен 897+220,8 мл/мин, между тем как у больных ЦП, которых обследовали перед наложением сосудистого анастомо­за, он был равен 739,75+311,66 мл/мин (р>0,05).

Ретроспективный анализ по­казал, что после выполнения парциального шунта спустя 14-16 дней после операции кровоток плохо определялся или совсем не определялся в тех на­блюдениях, где в исходе он был ниже 500 мл/мин.

Так, из 46 больных с нало­женными парциальными шунтами при выписке из отделения кровоток по во­ротной вене не определялся у 8, у которых до операции он был равен или ниже 500 мл/мин.

В отдаленном периоде, т.е. спустя 6 мес - 14 лет из 39 обследован­ных нами больных ЦП и парциальными сосудистыми анастомозами кровоток по воротной вене сохранился у 22 больных, у 17 он не определялся.

При этом только у 3 из 17 больных результат операции оценен как неудовлетворитель­ный, что выражалось в прогрессировании печеночно-клеточной недостаточ­ности и последующим летальным исходом.

Таким образом, парциальные ана­стомозы не гарантируют сохранение проградного кровотока к печени как в ближайшем, так и в отдаленном периоде.

Однако, клинические результаты их несопоставимы с тотальными ПКА, при которых портальный кровоток сразу или почти сразу прекращается, следствием чего и может быть резкое ухудше­ние функции печени, наступающее сразу после операции с последующей пече­ночной недостаточностью и смертью больного.

Наши исследования показали, что частичная декомпрессия портальной системы у большинства больных со­храняет приток портальной крови к печени, хотя и редуцированный.

В тех же наблюдениях, где он не определялся, угасание его, как мы полагаем, происхо­дило на протяжении более или менее длительного временного интервала, дос­таточного для адаптации печени к изменившимся условиям гемодинамики.

Изучая отдаленные клинические результаты парциальных ПКА у 78 боль­ных ЦП в сроки от 6 мес до 14 лет мы могли констатировать развитие энцефа­лопатии в легкой форме у 23 % больных; трудоспособность сохранилась у 83 % больных, работавших до операции. 75 % оперированных больных пережили 2-летний срок, 60 % - 3-летний, а 50 % - 5-летний срок с момента операции.

Ос­новной причиной смерти в отдаленном периоде было прогрессирование ЦП (19 больных) и рецидив кровотечения (4 пациента) вследствие тромбоза анас­томоза.

При этом 9 из 19 больных умерли в течение первого года после опера­ции, причем все они до операции относились к группе В по Чайлду и имели несколько повышенные маркеры цитолиза.

Что касается больных с ВПГ, то, как показал наш опыт, диаметр и тип шун­та не влияют на исходы операций. ПКШ для этой категории больных (более 300 операций за последние 20 лет) дает исключительно хорошие результаты, полностью реабилитируя их от этого страдания.

Однако, отбирая больных с ВПГ для шунтирующей операции, надо обязательно оценить сократитель­ную функцию миокарда и, если она скомпрометирована, от шунтирования следует отказаться.

При невыполнимости сосудистого анастомоза или наличии противопока­заний к его выполнению, профилакти­ка и лечение кровотечений из ВРВ пи­щевода и желудка в настоящее время осуществляется путем модифициро­ванной проф. М.Д. Пациора операции Таннера (рис.5) - прошиванием и пе­ревязкой вариксов дистального отдела пищевода и проксимального отдела же­лудка путем гастротомии, выполняе­мой как из абдоминального, так и тора­кального доступов.

Рис. 5. Прошивание ВРВ пищевода и желудка по Пациора

Из многочисленных операций тако­го типа, предложенных в мире, именно эта получила в России наибольшее рас­пространение как наиболее простая в техническом отношении и непродолжи­тельная по времени.

За последние 20 лет нами было вы­полнено 683 таких операции, из них в плановом порядке - 428 (62,7 %) с общей послеоперационной летальностью 9,1 %.

При этом у больных ЦП она составила 13,6 %, с ВПГ - 5,5 %.

Комбинация этой операции со спленэктомией значительно повышала ко­личество послеоперационных осложнений и летальных исходов.

После огра­ничения показаний к спленэктомии общая летальность уменьшилась и начи­ная с 1990г уже не превышала 6,1 %.

При операциях, произведенных по срочным показаниям, т.е. в период про­должающегося кровотечения, у 255 больных общая послеоперационная ле­тальность достигла 31,4%. У больных ЦП она составила 39,3%, ас ВПГ - 16%. Причинами послеоперационной летальности для больных ЦП, как правило, была прогрессирующая печеночная недостаточность, а для больных ВПГ -полиорганная недостаточность и гнойно-септические осложнения.

Отдаленные результаты в сроки от 1 года и до 10 лет изучены у 218 боль­ных ЦП и 257 больных ВПГ.

Рецидивы кровотечений отмечены у 114 боль­ных ЦП (52,3 %), что явилось причиной смерти 38 больных.

У больных ВПГ рецидивы кровотечений имели место у 102 больных (39 %),что явилось при­чиной смерти у 19 из них.

Следует заметить, что рецидивы кровотечений после операции у большин­ства больных носили менее тяжелый характер, чем до операции.

Как правило, поступившие больные с ЦП в связи с наличием рецидивов кровотечения, под­вергались эндоскопическому исследованию и последующей склеротерапии или лигированию ВРВ пищевода.

Что касается больных с ВПГ, то в связи с рецидивами кровотечений 52 больных были подвергнуты повторным операциям: 32 было произведено повторное прошивание ВРВ пищевода и желудка, а 20 наложен сосудистый анастомоз.

Пятилетняя выживаемость у больных ЦП после прошивания ВРВ в гр А соста­вила 73 %, в гр В - 55 %. У больных ВПГ 5-летняя выживаемость составила 90,5 %.

По прошествии 6 месяцев после прошивания ВРВ рекомендуется эндоско­пический контроль результатов операции.

Оставшиеся или вновь появившие­ся у ряда больных вариксы в пищеводе подвергаются превентивным эндоско­пическим вмешательствам.

Особо следует остановиться на алгоритме лечения при острых кровоте­чениях из ВРВ пищевода и желудка.

Последовательность действий хирурга сводится к следующему.

После эндоскопической диагностики и распознава­ния варикозных вен как источника кровотечения немедленно вводится зонд Сенгстакена-Блекмора, что дает остановку кровотечения в 95 % случаев.

Одновременно проводится интенсивная заместительная инфузионно-трансфузионная терапия, а также оценивается функциональное состояние печени.

Для этого используется широко распространенная классификация по Чайлду.

После стабилизации гемодинамики подключается внутривенное введение препаратов нитроглицерина для снижения портального давления и пролонги­рования гемостатического эффекта зонда.

В течение этого времени желудок отмывается от крови; по истечении 6 часов воздух из желудочной манжетки выпускается.

Если кровотечение не рецидивирует, больному осуществляется попытка эндоскопического склерозирования или лигирования ВРВ.

Если после распускания желудочной манжетки возникает рецидив крово­течения, то дальнейшие действия зависят от тяжести ЦП.

Больной группы А и В (по классификации Чайлда) и пациенты с ВПГ подаются в операционную, где производится операция - прошивание ВРВ пищевода и желудка.

Если это больной группы С по Чайлду - вновь раздувается желудочная манжетка, на­ряду с этим проводятся гемостатические мероприятия, включающие перели­вание свежезамороженной плазмы и гемостатиков.

После достижения вре­менного гемостаза производится эндоскопическое вмешательство с надеждой добиться окончательного гемостаза.

Если после эндоскопического гемостаза у больного ЦП группы А и В или с ВПГ вновь возникает рецидив кровотечения, то вновь вводиться зонд Блекмора и больной направляется в операционную для хирургического вмешатель­ства - прошивания ВРВ пищевода и желудка.

Последние 10 лет нами накапливался опыт чреспеченочного эндоваскулярного тромбирования внеорганных вен желудка.

Технология этого метода достаточно сложна, требует дорогостоящей аппаратуры и высокого мастер­ства хирурга, что сдерживает ее широкое распространение.

Следует заметить, что эта манипуляция дает достаточно надежный, но временный гемостатический эффект и вероятность рецидивов кровотечения сохраняется.

В настоящее время мы не имеем возможности осуществлять трансюгулярное портосистемное шунтирование (TIPS), которое, по данным литературы, бо­лее эффективно при лечении острых кровотечений из ВРВ пищевода и желудка.

Однако, гемостатический эффект его также не длительный и, в целом, эта процедура используется за рубежом как этап перед трансплантацией печени.

Подводя итог вышеизложенному, можно признать, что лечение и профи­лактика кровотечений из ВРВ пищевода и желудка по-прежнему составляет основу показаний для хирургического вмешательства при ПГ.

До 80-х годов прошлого столетия выполнимость сосудистых ПКА во мно­гом сдерживалась отсутствием соответствующего шовного материала, а также бытовавшим в то время мнением о непригодности сосудов малых диаметров (8-10 мм) для адекватной декомпрессии портальной системы.

Поэтому процент сосудистых ПКА среди всех хирургических вмешательств не превышал 15 %.

Позднее, с накоплением опыта и внедрением элементов микрохирургичес­кой техники, процент выполнимости портокавальных шунтов значительно возрос и к настоящему времени для больных ЦП составляет 30-35 %, а для больных ВПГ - 50-55 %, что позволило значительно улучшить результаты операций по профилактике кровотечений из вариксов пищевода и желудка.

Испытав практически весь арсенал хирургических пособий при лечении ПГ, последние 10 лет для больных ЦП и ПГ мы окончательно остановили свой выбор на 2 видах операций - это парциальные сосудистые ПКА и пря­мые вмешательства на ВРВ пищевода и желудка.

Накопленный опыт пока­зал, что сосудистые анастомозы следует признать операцией выбора для боль­ных ЦП группы А по Чайлду, без признаков активности и с удовлетворитель­ными параметрами центральной и печеночной гемодинамики; для больных ЦП группы В этот вопрос остается пока предметом исследования.

Основной процент летальных исходов пришелся именно на эту категорию больных в те­чение первого года после операции в связи с прогрессированием печеночной недостаточности.

Вот почему общая 5-летняя выживаемость у больных ЦП после сосудистых анастомозов не превысила 50 %.

Есть все основания пола­гать, что она оказалась бы ощутимо выше, если выполнение парциальных со­судистых анастомозов было бы ограничено только больными группы А.

Отдавая себе отчет в паллиативном характере прямых вмешательств на ВРВ, мы, тем не менее, получили приемлемые отдаленные результаты у боль­ных ЦП.

Несмотря на сохраняющиеся возможность рецидива кровотечения почти у 50 % больных после операции, они чаще переживают 5-летний срок, чем после операций ПКШ.

В этой связи есть основания вернуться к изучению вопроса об обоснованности выполнения шунтирующих операций у больных ЦП группы В по Чайлду, особенно при наличии цитолитического синдрома.

Что касается больных с ВПГ, то вопрос о целесообразности ПКШ у них уже не обсуждается.

Этот вид хирургического пособия для них однозначно является операцией выбора.

При его невыполнимости, операцией выбора остается только прошивание ВРВ, что может быть произведено как из абдоминального, так и то­ракального доступов.

Риск рецидива кровотечения после этой операции сохраня­ется, однако по этому поводу может быть предпринята повторная операция тако­го же типа или эндоскопическое пособие.

В отличие от резекции пищевода и же­лудка эта операция сама по себе не приводит к более тяжелой инвалидизации больных и в целом никак не ухудшает качества их жизни.

Однако в отдельных случаях нельзя исключить возможность гастрэктомии, когда сосудистый шунт невыполним и доминирующим симптомом является поражение варикозными венами желудка и гастропатия.

При этом такое вмешательство может рассматри­ваться как операция выбора у ранее не оперированных больных.

Последние годы у отдельных больных нам удается выполнить в качестве повторной операции со­судистые ПКА, которые полностью решают проблему ПГ при ВПГ.

Эндоскопические процедуры, как правило, носят вспомогательный харак­тер и применяются в основном при угрозе рецидива кровотечения после уже произведенной операции.

При наличии отдельных стволов ВРВ или узлов, доступных для введения склерозантов или лигирования целесообразно огра­ничиться только этой процедурой с последующим контролем через 5-6 меся­цев за состоянием флебэктазов.

В отдельных наблюдениях, где при первичном эндоскопическом исследо­вании устанавливается наличие ВРВ I—II степени без явлений эзофагита, и в анамнезе у больного не было кровотечений, целесообразно не подвергать больного полостной операции и ограничиться только эндоскопическими вме­шательствами с последующим контролем через 5-6 месяцев.

При наличии в анамнезе у больных ЦП группы В кровотечения или угрозе его возникновения в отдельных случаях существует альтернатива полостной операции в виде со­вмещения эндоскопического склерозирования ВРВ с чреспеченочной эндоваскулярной окклюзией внеорганных вен желудка.

К сожалению эндоваскулярные вмешательства у больных ЦП в Москве могут быть выполнены только в крупных лечебных учреждениях нескольки­ми высококвалифицированными хирургами, они достаточно трудоемки и сложны, что сильно лимитирует их применение, особенно при острых крово­течениях.

Кроме того, являясь по своей сущности паллиативными процедура­ми, они, как и хирургические операции, могут сопровождаться тяжелыми ос­ложнениями, вплоть до летального исхода.

Поэтому термин «малоинвазивный» метод может быть применен к ним лишь условно.

Наш многолетний опыт свидетельствует о том, что после установления ди­агноза «портальная гипертензия», что чаще всего происходит в терапевтичес­кой клинике, больные должны быть направлены в специализированные отделе­ния как можно раньше, до возникновения кровотечения, при котором операция дает более высокую летальность.

Опытный эндоскопист должен оценить состо­яние ВРВ пищевода и желудка и риск развития кровотечения, и передать эту информацию клиницисту, который должен решить вопрос о дальнейшей такти­ке.

При наличии показаний к операции хирург должен выбрать метод хирурги­ческого пособия, адекватный функциональному состоянию печени, централь­ной и портальной гемодинамике, что, в конечном итоге, и определяет выживае­мость этой категории больных.

Возможность медикаментозной коррекции кро­вотечений из ВРВ пищевода и желудка, о чем имеется масса сообщений в зару­бежной литературе, согласно собственному первому опыту представляется нам преувеличенной и в настоящее время продолжает нами изучаться.

ЗМ 1.1

1. Міжнародна торгівля послугами.

Однією з характерних особливостей міжнародних економічних відносин постіндустріальної епохи є випереджаючий розвиток торгівлі послугами порівняно з торгівлею товарами. Тому поряд із міжнародними ринками товарів, капіталів, праці сформувався і міжнародний ринок послуг, який охоплює систему відносин щодо надання послуг із території однієї країни на територію іншої.

Міжнародна торгівля послугами- система міжнародних товарно-грошових відносин між суб'єктами різних країн із приводу купівлі-продажу послуг.

Міжнародну торгівлю товарами і послугами, інтелектуальною власністю регулює Світова організація торгівлі (СОТ). Головним міжнародним документом, який застосовується при цьому, є Генеральна угода про торгівлю послугами, що має статус додатку до угоди про СОТ.

Головними характеристиками послуг є те, що їх не можна, на відміну від товарів, побачити і відчути на дотик; вони не піддаються збереженню; торгівля послугами пов'язана з їх виробництвом; експорт послуг означає надання послуги іноземцю, тобто нерезиденту, навіть якщо він знаходиться на митній території країни. Однак вищенаведений опис характеристик має обмеження. Деякі послуги можна побачити (наприклад, звіт консультанта на дискеті), деякі з них зберігаються (наприклад, система телефонного автовідповідача).

Різниця між товарами і послугами полягає також в тому, як, яким чином уряд надає захист власному виробнику. Якщо виробничі галузі промисловості відгороджуються через встановлення тарифів, кількісних обмежень тощо, то сфера послуг відгороджується головним чином національними нормативами і правилами відносно прямих іноземних інвестицій і участі іноземних постачальників послуг в діяльності національних підприємств.

Специфічні риси міжнародної торгівлі послугами можна визначити наступним чином: місце виробництва і споживання послуг співпадає — експорт послуг обов’язково передбачає їх виробництво за кордоном; тісний зв’язок ринку послуг з ринком товарів, капіталів і робочої сили; ступінь концентрації на ринку сучасних послуг значно більша, ніж на ринку товарів; національна сфера послуг захищена більш сильно; ряд послуг практично не включається до міжнародного обігу.

Світовою організацією торгівлі в Генеральній угоді про торгівлю послугами запропонована класифікація послуг по 12 секторам (1. Комерційні послуги; 2 Послуги зв'язку; 3. Послуги з будівництва та суміжні інженерні послуги; 4. Послуги дистриб'юторів; 5. Послуги у сфері освіти; 6. Послуги з охорони довкілля; 7. Фінансові послуги; 8. Послуги у сфері охорони здоров'я та соціальній сфері; 9. Послуги, пов'язані з туризмом; 10. Послуги з організації відпочинку, культурних та спортивних заходів; 11. Транспортні послуги; 12. Інші послуги, які не зазначені вище) і 155 підсекторам.

Генеральна угода про торгівлю послугами передбачає такі способи поставки послуг на міжнародний ринок: 1. Транскордонна поcтавка(поставка послуг з однієї країни до іншої); 2. Споживання за кордоном(поставка послуги на території однієї країни споживачеві з іншої країни); 3. Комерційна присутність(поставка послуг з однієї країни завдяки комерційній присутності на території будь-якої іншої країни); 4. Присутність фізичних осіб(поставка послуги завдяки присутності фізичних осіб країни-постачальника на території будь-якої іншої країни).

Основну роль в міжнародній торгівлі послуг грають туризм та транспортні послуги.

Оцінку розвиненості країни часто зводять до оцінки дохідності сектору послуг. Є країни, в яких сфера послуг дає до 60% ВНП і вище. Наприклад, в США — 67%, у Франції — 63%, в Японії — 56%, в Англії — 56,5%, в Германії — 58%, в Італії — 56%. Фінансово-кредитна сфера виступає провідною для всіх розвинених країн. Рух капіталів і його обслуговування стоїть завжди на першому місці. По цьому показнику виділяють три центри: США, Японія, Західну Європу.

2. Місце і роль транспортних послуг на світовому ринку послуг.

Зовнішньоекономічна діяльність загалом і зовнішньоторговельна зокрема тісно пов'язані з транспортними операціями. Транспортні операції починають і завершують процес реалізації зовнішньоторговельної угоди і тим самим не тільки обумовлюють практичну реалізацію договору купівлі-продажу, але і помітно впливають на контрактну ціну товару. Зусилля підприємства навіть за високої якості експортної продукції можуть бути зведені нанівець незадовільною організацією транспортного обслуговування і помилками при виборі базисних умов постачання товарів, транспортних умов у договорах купівлі-продажу.

Здійснюючи ЗЕД, учасники транспортного процесу вступають у складні відносини, механізм яких формується під впливом політичних і економічних чинників, комерційних і правових міжнародних і національних норм, актів, звичаїв. У цих умовах власникові вантажу все складніше орієнтуватися в транспортній ситуації, що залежить від стану міжнародних ринків і позицій клієнтури, транспортної політики окремих країн і міжнародних союзів. Усе гостріше відчувається потреба у професійних знаннях, у тому числі і знаннях законодавства різних країн, міжнародних угод (конвенцій), звичаїв, тех-ніко-економічних характеристик транспортних засобів, пунктів перевантаження і перевалювання вантажів, ринку транспортних і посередницьких послуг.

Продукцією транспорту є безпосередньо сам процес переміщення товарів від виробника до споживача. У цьому й полягає суть транспортних послуг. Вони — основна з'єднувальна ланка між продавцем і покупцем. Транспортні послуги, як і будь-яка послуга, мають свої особливості.

1. Транспорт не виробляє нового товару чи продукту, але саме завдяки їх переміщенню з одного місця в інше забезпечується продовження процесу виробництва та обігу, має місце кінцеве споживання вироблених товарів. Переміщення товарів, продукції з місця виробництва до місця споживання і є тією споживчою вартістю, яку створює транспорт, його транспортні послуги.

2. Реалізація транспортних послуг виражається в тому корисному ефекті, який не може виникати, зберігатися і реалізовуватися у відриві від транспорту. Разом з тим виробництво
транспортних послуг не відривне від їх споживання. Транспортні послуги задовольняють потреби в момент свого прояву, тобто створення таких послуг збігається з їх споживанням.

3. Транспорт займає особливе місце в міжнародному товарообігу. З одного боку, він є необхідною умовою здійснення міжнародного поділу праці, зовнішньоекономічних зв'язків. З другого боку — транспортна індустрія виступає на світових ринках експортером своєї продукції — транспортних послуг.

4. На транспортні послуги, що надаються у сфері ЗЕД, впливають всі фактори, що характеризують розвиток ринкової економіки. Насамперед це коливання попиту і пропозиції товарів, цін на нафту, валютного курсу, ступінь втручання держави у зовнішньоекономічну діяльність, стан політичних та економічних відносин різних держав тощо.

Міжнародні перевезення або міжнародні сполучення — це перевезення вантажів або пасажирів між кількома країнами, особливістю яких є обов'язковий перетин кордону як мінімум хоча б двох суміжних країн. Здійснюючи міжнародні транспортні операції, перевізники надають власникам вантажу транспортні послуги, що є специфічним товаром міжнародної торгівлі. Міжнародні транспортні послуги продаються і купуються на міжнародних транспортних ринках. Ціни транспортних послуг та інші умови їх надання в одних випадках є предметом переговорів між зацікавленими сторонами, в інших — установлюються самими перевізниками.

До міжнародних транспортних операцій відносять також і перевезення пасажирів між різними державами. Послуги з доставки пасажирів у міжнародних сполученнях продаються і купуються на відповідних транспортних ринках. Важливу роль при цьому відіграють туристичні агентства та інші подібні організації, що мають тісні зв'язки з підприємствами повітряного, морського, річкового, автомобільного і залізничного транспорту.

Таким чином, послуги з перевезення вантажів і пасажирів є предметом купівлі-продажу на різних міжнародних транспортних ринках. Країни, що беруть участь в міжнародних економічних зв'язках, продаючи і купуючи через своїх власників вантажу, транспортні, туристичні й інші організації транспортні послуги, здійснюють їхній експорт і імпорт.

Стан ринку міжнародних транспортних перевезень в Україні.

Необхідно відзначити, що в Україні обсяги перевезень поступово знижуються, тому що на цей час транспорт ще повністю не забезпечує потреби пасажирів та власників вантажу в перевезеннях. Це пов’язано з нестачею транспорт них засобів, неякісною і в значній мірі зношеною матеріальнотехнічною базою, незадовільною підготовкою вантажів до транспортування, недостатньою відповідальністю транспортних організацій за псування вантажів у дорозі, за їх збереження. Не в повній мірі використовуються потенційні можливості транспортного комплексу по розвитку експорту транспортних послуг.

На даний час в Україні розроблено і використовуються два напрямки контрейлерних перевезень, що, виходячи з геополітичних можливостей України, є недостатнім. Це обумовлено в основному політичними та організаційними аспектами. Політичні аспекти полягають у неузгодженості позицій країн, територією яких здійснюються перевезення. Організаційні аспекти полягають у складності розробки оптимальних маршрутів перевезення вантажів. Вже функціонують два маршрути контрейлерних перевезень: перший маршрут – Київ—Славкув («Ярослав») і другий – Київ—Санкт-Петербург («Вікінг»), який проходить територіями України, Білорусі й Литви.

Серед лідерів міжнародного автотранспортного бізнесу України можна виділити: ЗАТ «Київська виробнича компанія «Рапід»; ЗАТ «Транс Кінг»; компанії «Транс Пеле», «Орлан Транс Груп», «Камаз-Транс-Сервіс». Серед підприємств Західного регіону, які стабільно функціонують на ринку міжнародних вантажних автоперевезень, можна виділити: Укртранс – Львів; СП “Інтерлінія”; СВП “Арсенал”; “Волиньавтомотосервіс»; ЗАО “Эксімп”; СП “Стеллар – ЛТД”; “Діана Інтенаціональ ЛТД” та ін.

А також є КИЙ АВІА КАРҐО – українська транспортно-експедиторська компанія, яка здійснює міжнародні перевезення з доставки вантажів (міжнародні автомобільні перевезення, авіаперевезення вантажів і морські вантажоперевезення), по Україні та за її межами під митним контролем, а також надає комплекс логістичних послуг з складського сервісу та митного оформлення.

На міжнародних ринках перевезень – судноплавних, автомобільних та авіаційних компаній конкурентоспроможність вітчизняних перевізників втрачається. Частка вітчизняного морського флоту у відправленнях експортних і транзитних вантажів становить 8%, вітчизняних авіаперевізників у польотах на Європу – 20%, автомобільного пасажирського транспорту у міжнародному сполученні – 45%.