Лечение гнойных ран. 1. Антибактериальная терапия проводится с учётом чувствительности возбудителей

Общее лечение.

1. Антибактериальная терапия проводится с учётом чувствительности возбудителей. Доза антибиотика должна превышать минимальную подавляющую концентрацию в крови. Их применение должно быть достаточно длительным, с учётом индивидуальной переносимости, как в начале, так и в процессе лечения. Антибактериальное лечение начинают немедленно, не дожидаясь ответа из лаборатории о качественном составе микрофлоры, и её чувствительности к антибиотикам. До получения результатов исследования назначают антибиотики с максимально широким спектром действия. После определения чувствительности может быть произведена смена антибиотика, на более эффективный. Антибактериальную терапию следует продолжать до стойкого клинико-лабораторного благополучия.

2. Дезинтоксикация проводится с применением следующих методик:

· инфузия солевых растворов (вводят в/в - физиологический раствор, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы),

· метод форсированного диуреза (вводят в/в растворы кристаллоидов из расчёта 50 - 70 мл/кг/сут, диурез поддерживают в объёме 100 мл/час введением 40 – 200 мг фуросемида или манитола – 1 г/кг),

· применение дезинтоксикационных растворов (гемодез, неокомпенсан и др.),

· экстракорпоральные способы детоксикации:

а) сорбционные методы (гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция) предусматривают – фильтрацию через колонки с сорбентами (угольные, ионообменные смолы и др.) и ксеноселизёнку соответствующих биологических жидкостей;

б) экстракционный метод (плазмаферез) основаны на удалении из организма токсичной плазмы крови и замене её кровезамещающими растворами и донорской плазмой;

в) дренирование грудного лимфатического протока позволяет удалить лимфу, токсичность которой значительно превышает токсичность плазмы (по катетеру за сутки поступает 2 – 3 л лимфы которую замещают кровезаменителями и донорской плазмой);

г) химическое окисление токсинов крови введением в/в гипохлорита натрия (0,1%) и озонированного раствора (100 мкг/л);

д) квантовое облучение крови с помощью низкоэнергетических лазерных установок и аппаратов для УФ-облучения крови.

3. Иммунокорригирующая терапия проводится при снижении уровня иммуноглобулинов, фагоцитарной активности клеток, дефиците субпопуляций лимфоцитов и замедлении их дифференцировки.

В настоящее время наиболее широко используют низкоэнергетическое лазерное излучение, препараты вилочковой железы, интерфероны, интерлейкины и др.

4. Симптоматическая терапия проводится по соответствующим показаниям.

Местное лечение.

I. Фаза воспаления (гидратация).

1. Вторичная хирургическая обработка (ВХО) раны выполняется при наличии гнойного очага, отсутствии адекватного оттока из раны, образовании обширных зон некроза и гнойных затёков. Цель ВХО – ликвидация нагноения и предупреждение распространения раневой инфекции.

Перед ВХО необходимо провести тщательное обследование больного с использованием дополнительных методов исследования (УЗИ, рентгенографии в т.ч. компьютерной томографии, термоскопии и др.) ВХО является самостоятельным хирургическим вмешательством и выполняется в операционной бригадой хирургов с использованием адекватного обезболивания.

ВХО предусматривает: а) вскрытие гнойных очагов и затёков б) иссечение нежизнеспособных тканей в) адекватное дренирование раны

Рану не зашивают (в последующем возможно наложение вторичных швов)

2. Лечение после ВХО (или после снятия швов и разведения краёв гнойной раны) заключается в проведении мероприятий направленных на борьбу с микроорганизмами, адекватное дренирование и скорейшее очищение от некротических тканей:

· ежедневный туалет раны,

· применение повязок с водорастворимыми антисептиками (хлоргексидин, йодопирон, гипохлорит натрия, борная кислота, диоксидин и др.),

· применение повязок с гипертоническим раствором (NaCl 10%),

· применение мазей на гидрофильной основе («Левосин», «Левонорсин», Сульфамеколь, «Диоксиколь», «Левомеколь»),

· применение повязок с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, химопсин и др.),

· местное применение гелевых сорбентов («Гелевин», «Сефадекс», «Биогель», «Молселект») и углеродсодержащих (полифепан, актилен и др.),

· пассивное и активное дренирование ран с помощью резиновых и пластмассовых трубок и «лодочек».

С целью повышения эффективности лечения гнойных ран широко используются физические и смешанные методы антисептики:

· ультразвуковая кавитация ран,

· вакуумная обработка гнойных полостей,

· обработка высокоэнергетическим лазерным излучением (СО₂ – лазер, гелий-кадмиевый лазер и др.),

· проточно-аспирационное закрытое дренирование раны,

· обработка пульсирующей струёй антисептика,

· гидропрессивная озоновая санация гнойных ран и полостей,

· лечение в управляемой абактериальной среде в изоляторах общего и местного типа (t 26 – 32⁰ С, давление 5 – 15 мм рт.ст., относительная влажность 50 – 65 %),

· УВЧ, УФО, электро- и фонофорез с антибиотиками.

II. Фаза регенерации, фаза образования и реорганизации рубца (дегидратации).

Основными задачами лечения в фазе регенерации являются подавление инфекции и стимуляция репаративных процессов.

Применяют мази, эмульсии и линименты на жировой основе, в состав которых также входят антибактериальные вещества (мазь эритромициновая, гентамициновая, тетрациклиновая, синтомициновая, фурацилиновая и др.) и вещества стимулирующие регенерацию, эпителизацию (мазь «Солкосерил», «Актовегин» и др.). Широко применяются многокомпонентные мази на жировой основе стимулирующие регенерацию и содержащие противовоспалительные вещества («Оксициклозоль», «Оксизон», бальзамический линимент по А.А. Вишневскому и др.)

Широко используется наложение вторичных швов, а при обширных дефектах – закрытие раневой поверхности расщеплённым кожным лоскутом.

С целью активизации репаративных процессов и эпителизации применяют лазеротерапию, магнитотерапию, УФ-облучение.

Эндоскопия. История развития. Области применения. Видеоэндоскопические методы диагностики и лечения. Показания, противопоказания, возможные осложнения.

Эндоскопическая хирургия - область хирургии, позволяющая выполнять радикальные операции или диагностические процедуры без широкого рассечения покровов либо через точечные проколы тканей (лапароскопические, торакоскопические, риноскопические, артроскопические операции), либо через естественные физиологические отверстия (при фиброэзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, бронхоскопии, цистоскопии и др.).

Этапы развития. Идею выполнять визуальный осмотр внутренних органов без широкого рассечения покровов в 1901 году выдвинул Георг Келлинг. Он произвел "целиоскопию" (лапароскопию) в эксперименте на собаке. Шведский врач Якобеус ввел в практику термин "лапароскопия". Дальнейший прогресс был связан с развитием оптики. В 1938 году Янош Вереш из Венгрии разработал безопасную снабженною пружинным обтуратором иглу для наложения пневмоторакса. В настоящее время иглу Вереша повсеместно применяют для наложения пневмоперитонеума. Профессор Курт Земм разработал автоматический инсуффлятор. В 60-х годах он заменил 78% открытых гинекологических операций лапароскопическими с общей частотой осложнений, равной 0,28%, тем самым был продемонстрирована безопасность и эффективность лапароскопии.

В СССР лапароскопия получила широкое распространение в 70-80 годах. Значительные успехи были достигнуты хирургическими коллективами, которыми руководили В.С.Савельев, О.С.Кочнев, В.С. Маят, Ю.А. Нестеренко и др. В первую очередь это касалось неотложной лапароскопии при острых хирургических заболеваниях. Развивались не только диагностическая, но и лечебная лапароскопия: лапароскопические санация и дренирование брюшной полости, динамическая лапароскопия, различные виды органостомий. Особое внимание уделяли проблеме лечения острого холецистита и механической желтухе.

Революция в эндоскопической технике произошла в 1987 году, когда группа японских инженеров сконструировала матрицу, позволяющую трансформировать виодеосигнал для передачи на монитор. Это позволило начать выполнение радикальных хирургических вмешательств. В 1987 году французский хирург из Лиона Филипп Муре впервые успешно выполнил лапароскопическую холецистэктомию. С начала 90-х годов началось стремительное распространение эндохирургии во всем мире, а в середине 90-х годов лапароскопические вмешательства приобрели популярность и стали повседневными и в России. На сегодняшний день этим подходом выполняется 90% операций при желчнокаменной болезни и в гинекологии.

В России первую лапароскопическую холецистэктомию выполнил в 1991 году Ю.И. Галлингер.

Общие принципы. Преимущества эндоскопической хирургии

по сравнению с традиционными операциями.

1. Малая травматичность, что проявляется в виде снижения послеоперационных болей, быстрого (1-2 сут) восстановления физиологических функций.

2. Короткий госпитальный период.

3. Многие операции выполняют амбулаторно, либо они требуют лишь 2-3 дневного нахождения в хирургическом стационаре.

3. Снижение срока утраты трудоспособности в 2-5 раз.

4.Косметический эффект. Следы от 5-10 мм проколов не сравнимы с рубцами, оставшимися после традиционных "открытых" операций, что особенно важно косметически.

5.Экономическая эффективность. Хотя стоимость операции выше, лечение оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента.

Показания. Показания к эндохирургическому вмешательству при данном заболевании те же, что и на операции, выполняемые открытым методом.

Относительные противопоказания:

1.При лапароскопии повышенное внутрибрюшное давление, связанное с создание пневмоперитонеума, уменьшает венозный возврат и ухудшает экскурсию легких. опасно для пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем, обструктивные заболевания легких, сердечно-сосудистая недостаточность 2-3 степени, перенесенный инфаркт миокарда, перенесенные операции на сердце и крупных сосудах, врожденные и приобретенные пороки сердца. В этих случаях показана операция без наложения пневмоперитонеума (использование лапаролифта) либо традиционный лапаротомный доступ.

2. Разлитой перитонит, требующий тщательной санации всех отделов брюшной полости, лучше лечить традиционным чревосечением.

3. Предшествующие внутриполостные операции из-за выраженного спаечного процесса могут затруднить введение троакаров и выполнение самого вмешательства эндохирургическим методом.

4. Риск кровотечения при тяжелых коагулопатиях. Таких больных следует оперировать открытым способом, позволяющим прямое вмешательство в зонах возможного кровотечения.

5. Больные, страдающие ожирением 3-4 степени, могут иметь, мощный слой жировой клетчатки, и введение троакара становится затруднительным.

6. Увеличенная матка на поздних сроках беременности может помешать созданию интраабдоминального пространства, достаточного для проведения лапароскопических вмешательств.

7. Портальная гипертензия, особенно протекающая с варикозных расширением вен передней брюшной стенки, значительно увеличивает риск кровотечения.

Предоперационная подготовка.

Предоперационная подготовка к лапароскопической операции та же, что и к аналогичному "открытому" вмешательству и направлена на оптимизацию психологического состояния больного и стабилизацию сопутствующих заболеваний.

Больной должен быть психологически подготовлен к тому, что при возникновении технических сложностей или осложнений возможен переход не немедленную лапаротомию. Для декомпрессии желательно установить зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь. Тем самым обеспечивается лучший обзор и предупреждается случайная перфорация полых органов троакаром или иглой Вереша.

Обезболивание. Операцию проводят под наркозом, поскольку бодрствующие больные плохо переносят растяжение брюшной стенки при инсуффляции газа.

Квалификация хирургов. Бригада, выполняющая лапароскопию, должна быть готовой к переходу на традиционную лапаротомию.

Инструментальное обеспечение. Выполнение эндохирургических операций требует специального, достаточно сложного и дорогостоящего, оборудования и инструментария.

Оборудование. Видеосистема,состоящая из видеокамеры, усиливающего устройства, видеомагнитофона и монитора. Инсуффлятор для подачи газа и поддержания постоянного давления в полости. Источник света: ксеново-галогеновый. Электрохирургический блок. Аквапуратор - прибор для отсасывания и нагнетания жидкости в полость. Лапароскоп. Инструменты. Троакары (5 и 10 мм) для введения инструментов в полость. Электрохирургические инструменты с диэлектрическим покрытием - петлевой, шарообразный и L -образный электроды. Диссектор и ножницы. Группа щипковых инструментов - зажимы хирургические и анатомические. Инструменты для проведения и затягивания лигатуры, наложения клипс на трубчатые образования. Инструменты для пункции органов и взятия биоптата.

Техника.

Пневмоперитонеум. Лапароскопия требует создания определенного пространства внутри брюшной полости для осмотра органов и выполнения операции. И поэтому большинство лапароскопических вмешательств выполняют с использованием напряженного пневмоперитонеума.

Газовые смеси. Для образования пневмоперитонеума используют углекислый газ, воздух, закись азота, инертные газы. Предпочтение отдают углекислому газу.

Доступы. Параумбиликально (выше или ниже пупка) выполняется полулунный разрез длиной 11-12 мм. Пневмоперитонеум создают инсуффляцией углекислого газа под давлением 10-12 мм. рт.ст. через иглу Вереша. Затем брюшную стенку прокалывают 10 мм троакаром со стилетом. Для введения лапароскопа этот доступ применяют чаще остальных. Альтернативный (открытый) способ создания пневмоперитонеума применяют при повторных операциях, когда в брюшной полости вероятно развитие спаечного процесса, и "слепое" введение иглы и троакара опасно повреждением внутренних органов. При этом необходима микролапаротомия. Ниже пупка кожу рассекают вертикально на протяжении 2-2.5 см, обнажают белую линию живота. Вокруг будущего разреза накладывают кисетный шов. Под контролем глаза вскрывают апоневроз и брюшину. Троакар без стилета вводят в свободное пространство. Шов завязывают и начинают инсуффляцию газа. Такая техника предупреждает перфорации или повреждения органов брюшной полости.

Осмотр органов брюшной полости. После введения лапароскопа, начиная с правого поддиафрагмального пространства, последовательно (по часовой стрелке) осматривают органы брюшной полости. Состояние желчного пузыря, толстой кишки, тазовых органов, передней поверхности желудка и печени может быть оценено без затруднений. Для подробного осмотра других органов изменяют положение тела и вводят мягкий зажим-манипулятор. Троакары, необходимы для введения последующих инструментов, проводят в брюшную полость под контролем глаза, наблюдая прохождение троакара на мониторе. Большинство лапароскопических вмешательств требует введения от двух от четырех дополнительных троакаров. Торакоскопия не требует инсуффляции газа, так как сама грудная клетка выполняет каркасную функцию и поддерживает необходимо пространство. Однако, желательна раздельная интубация бронхов, так как торакоскопические операции лучше проводить при спавшемся легком.

Основной метод рассечения тканей и обеспечения гемостаза в эндохирургии - использование высокочастотного электрического тока от электрохирургического генератора. Ток подается на специальные инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие. Препаровка тканей ведется в режиме резания и коагуляции. На крупные трубчатые структуры накладывается лигатура, металлическая клипса пли используются сшивающие аппараты.

Осложнения.

1.Общая летальность в эндоскопической хирургии составляет 0.5%, а частота осложнений около 10%.

2.Раневая инфекция наблюдается в 1-2% случаев, что приемлемо и сравнимо с частотой нагноения ран при аналогичных операциях, сделанных при открытой методике.

3.Повреждения внутренних органов могут возникнуть при введении иглы для инсуффляции или троакаров. Особенно при наличии спаек от предшествующих операций.

4.Создание пневмопериотонеума под большим давлением (выше 16 мм.рт.ст.) может привести к развитию таких осложнений, как пневмомедиастинчм или подкожная эмфизема.

5. Пневмторакс. При выполнении лапароскопии к развитию пневмоторакса может привести ранение диафрагмы, большая диафрагмальная грыжа, либо спонтанный разрыв кисты легкого.

6.Возможно развитие газовой эмболии вследствие непосредственной пункции сосуда иглой Вереша либо в результате "вдавления" газового эмбола в зияющий просвет сосуда, поврежденного при препаровке тканей.

7.Электрохирургические повреждения могут проявляться в виде ожогов тканей либо в виде поражения электрическим током низкой частоты. Особенно опасны повреждения кишечника, которые несколько дней (вплоть до момента перфорации) могут оставаться нераспознанными и привести к развитию разлитого перитонита.

8.Сердечно-сосудистый коллапс, обусловленный сниженным венозным возвратом и малым сердечным выбросом, может быть вызван пневмопериотонеумом у больных с тяжелыми нарушениями функций сердца и легких.

Лапароскопические операции.

Диагностическая лапароскопия.

Подозрение на острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Сомнения в диагнозе. Тупая и острая травма живота с подозрением на повреждение внутренних органов. Диагностика и стадирование опухолевого процесса. Уточнение диагноза при некоторых хронических заболеваниях ЖКТ (например, стадии и формы цирроза печени). Необходимость в биопсии.

Относительные противопоказания. Спайки от предшествующих операций, патологическое ожирение и асцит.

Техника. После создания пневмоперитонеума вводят параумбиликальный троакар и выполняют визуальный осмотр органов живота. При необходимости устанавливают добавочные троакары для введения манипуляторов и более тщательного обследования органов. Органы брюшной полости осматривают последовательно (по часовой стрелке, начиная с правого поддиафрагмального пространства. При необходимости брюшную полость промывают и дренируют.

Лапароскопическая декомпрессионная холецистостомия.

1. Показания:острый холецистит у соматически тяжелых пациентов, не способных по общему статусу перенести чревосечение. Механическая желтуха при наличии функционирующего желчного пузыря и признаков билиарной гипертензии.

2.Относительные противопоказания "отключенный" желчный пузырь и наличие препятствия выше места впадения пузырного протока в общий желчный проток. Невозможность визуализировать стенку желчного пузыря из-за инфильтрата или рубцово-спаечного процесса.

Техника.

а) справа по передней подмышечной линии ниже реберной дуги на 5 мм троакаром пунктируют переднюю брюшную стенку,

б) через троакар вводят 4 мм иглу, несущую внутри дренажную трубку,

в) иглой пунктируют дно желчного пузыря, в его просвет сразу же вводят дренажную трубку,

г) содержимое пузыря эвакуируют, а полость санируют,

д) извлекают троакар и иглу, а дренаж прочно фиксируют к коже.

В настоящее время с помощью видеоэндоскопической техники выполняется большой объём оперативных вмешательств, при этом эту технику используют не только в брюшной хирургии (аппендэктомии, холецисэктомии, ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д.), но и в торакальной, сосудистой хирургии, урологии гинекологии и т.д.

Термические, химические и лучевые ожоги. Патогенез. Классификация и клиническая картина. Прогноз. Ожоговая болезнь. Первая помощь при ожогах. Принципы местного и общего лечения.

Ожог – повреждение тканей организма, возникающее в результате местного воздействия высокой температуры, химических препаратов, электрического тока или ионизирующего излучения.

Классификация.

По характеру получения ожога:

- бытовые;

- производственные;

- военного времени.

По этиологии:

- термические;

- химические;

- электрические;

- лучевые.

По локализации:

- туловище;

- конечности;

- головы;

- верхних дыхательных путей.

По глубине поражения:

1 степень – поражение на уровне эпидермиса, проявляющееся гиперемией и отеком кожи;

2 степень – повреждение всего эпителия с образованием пузырей, заполненных жидкостью;

3 степень – некроз кожи

3а степень – некроз эпителия и поверхностных слоев дермы;

3б степень – некроз всех слоев дермы.

4 степень – некроз всей кожи и глублежащих тканей.

По площади поражения:

Метод Уоллеса – «правило девяток»:

Голова – 9%

Передняя поверхность тела – 18%

Задняя поверхность тела – 18%

Верхняя конечность – 9%

Нижняя поверхность 18%

Метод Глумова – «правило ладони» - площадь ладони – 1%.

Метод Постникова – наложение целлофана.

Схемы Вилявина.

Тяжесть повреждения при ожоге определяется тремя факторами:

- площадь поражения

- глубина

- локализация.

Клиническая картина

Ожог 1 степени:

- резкая гиперемия, отек кожи, боль. Через несколько дней верхний слой эпителия подсыхает и слущивается.

Ожог 2 степени:

- образование тонкостенных пузырей. Самостоятельная эпителизация наступает к 10-11 суткам без образования рубцов.

Ожог 3 степени:

- омертвеие тканей, образование струпа.

- развитие демаркационного воспаления и отторжение некроза.

Ожог 4 степени:

- наличие плотного темного струпа или обугливание тканей.

Диагностика глубины поражения.

- данные анамнеза;

- внешний вид раны;

- диагностические пробы.

Метод надавливания – выделяют три зоны поражения:

1. Зона гиперемии – при надавливании на гиперемированную кожу последняя бледнеет – характерно для поверхностных ожогов.

2. Зона стаза – при надавливании окраска не меняется.

3. Зона отсутствия кровообращения – сухой или влажный некроз.

Определение болевой чувствительности – при ожоге 3а чувствительность резко снижена, а при 3б и 4 – отсутствует.

Определение прогноза:

- критическое состояние – тотальный ожог 1 степени; ожоги 2 и 3а степеней более 30%; 3б и 4 – более 10-15%.

- Правило сотни – складывают возраст больного и относительную величину ожога: менее 60 – прогноз благоприятный; 61-80 – относительно благоприятный; 81-100 – сомнительный; более 100 – неблагоприятный.

Индекс Франка

- сложение площади поверхностых ожогово с утроенной площадью глубоких: менее 30 – благоприятный; 31-60 – относительно благоприятный; 61-90 – сомнительный; более 91 – неблагоприятный.

Ожоговая болезнь – совокупность клинических симптомов, реакций организма и нарушений фенкции органов при термических повреждениях тканей.

1 период – ожоговый шок – начинается сразу или в первые часы после травмы (до 3 суток);

2 период – острая токсемия. Продолжается в течение 10-15 дней после получения ожоговой травмы.

3 период – септикотоксемия. От 2-3 нед до 2-3 мес.

4 период – реконвалесценция.

Отличительые признаки ожогового шока:

- отсутствие кровопотери;

- выраженная плазмопотеря;

- гемолиз;

- почечная недостаточность.

Лечение ожогов.

Первая помощь:

- прекращение действия термического фактора;

- охлаждение обожженных участков (пузырь со льдом, холодная вода);

- асептическая повязка.

- обезболивание, противошоковые мероприятия.

Местное лечение:

Туалет раны;

Консервативное лечение:

- закрытый способ – повязки с лекарственными веществами;

- открытый способ.

Хирургическое лечение:

1. некротомия;

2. ранняя некрэктомия с одновременным закрытие дефекта.

3. отсроченная кожная пластика.

Общее лечение.

- борьба с болью (анальгетики);

- лечение ожогового шока (обеспечение проходимости дыхательных путей; катетеризация центральной вены и инфузионная терапия; катетеризация мочевого пузыря; введение зонда в желудок);

- лечение острой токсемии (инфузионная терапия, детоксикационная терапия, лечение острая почечная недостаточность, коррекция ацидоза);

- профилактика и лечение инфекционных осложнений (антибактериальная терапия, иммунотерапия).

Электротравма. Патогенез, клиника, общее и местное лечение.

Электротравма, или поражение электрическим током, означает одномоментное, внезапное воздействие на организм электрического тока, вызывающего в тканях и органах анатомо-функциональные нарушения, которые сопровождаются местной и общей реакцией организма.

По отношению к общему травматизму электротравма занимает незначительное место. Смертность от поражений электрическим током составляет 9-10% от всех травм и в 10-15 раз превышает смертность от других травм.

К факторам термических электрических поражений определяющих степень и тяжесть поражения тканей током следует относить: силу тока, напряжение и продолжительность воздействия его на организм.

Вид электрического тока (переменный, трехфазный или постоянный) не играет при этом существенного значения

С учетом напряжения тока выделяют следующие повреждающие величины:

· молния напряжение в миллионах вольт;

· высоковольтные линии электропередач в десятках и сотнях тысяч вольт,

· промышленное напряжение 375-380 В;

· бытовое 110—220 В.

При электротравме первоначально повреждается кожа, обладающая высоким индексом сопротивления, и поэтому здесь развивается тепло Джоуля, вызывающее глубокие деструктивные изменения и высыхание кожи. Чем выше сопротивляемость кожи, тем меньше её повреждение, слабее выражены общие изменения, но более выражены местные процессы.

Большое значение при повреждениях током имеет электропроводность кожи и определяется её сохранностью, толщиной, влажностью, количеством потовых и сальных желёз и кровоснабжением.

Сухая кожа имеет хорошее сопротивление и не повреждается током напряжением 60 В, а при 220 В повреждение кожи возможно но не во всех случаях. У детей, у лиц с тонкой кожей местное сопротивление электрическому току снижено. В местах, с отсутствием эпидермиса и на слизистых оболочках сопротивление невелико. Очень чувствительны лицо, ладони, зона промежности, в минимальной степени поясничная область, область голеностопного сустава.

При напряжении более 500 В сопротивление кожи не имеет значения, так как в месте контакта всегда происходит нарушение целостности или так называемый её «пробой». От толщины эпидермального слоя и влажности кожи, сопротивление кожи к току варьирует в широких пределах, чем толще и грубее кожа, тем больше её сопротивляемость к электрическому току и наиболее выражено сопротивление в местах уплотнения кожи (омозолевания).

По степени сопротивляемости тканей организма к электрическому току их необходимо распределять в нисходящем порядке:

1 - кожа, особенно в местах с утолщенным эпидермальным слоем;

2 – сухожилия, незначительными сосудами и тканевой влагой;

3 – кости, нервы, мышцы;

4 – кровь.

Электрический ток распространяется, в теле человека, по цепи параллельных проводников с неодинаковым их сопротивлением (закон Кирхгофа) и ответвлениями во все отделы. Основная энергия тока идет от места его входа к месту выхода и проводником электрического тока, в организме человека служат мышечные массы с питающей их капиллярной сетью и нервными волокнами. Все это в последующем и обусловливает многообразие клинических изменений в органах и тканях при электротравме.

Электрический ток оказывает на организм специфическое и неспецифическое воздействие.

Специфическое поражение выражается в электрохимическом, тепловом, механическом и биологическом действии и оставляет на коже раны «знаки тока» на месте его входа и выхода в следствии трансформации электроэнергии в тепловую («джоуль-ленцовская теплота»). Знаки эти чаще округлой формы, размерами от нескольких миллиметров до 3 см в диаметре с центральным вдавлением и валикообразным утолщением с краев.

«Знаки тока» могут располагаться на соприкасающихся поверхностях тела, в местах кратчайшего пути его прохождения, а иногда в местах заземления, если площадь контакта небольшая. Рана на входе имеет «плотную» поверхность, ткани резко напряжены из-за коагуляции и некроза. При этом, рана на выходе обычно обширнее, так как ток должен вырваться из организма, оставляя за собой большое отверстие. У пострадавших может быть несколько электрических каналов внутри тела, что приводит к множественным выходам.

Тяжесть электрических повреждений осложняется феноменом «не освобождения» из-за тетанической сократимости мышц в месте контакта с изменяющимся током. При соприкосновении с высоковольтным проводом, мышцы-сгибатели предплечья подвергаются усиленной контрактуре, что делает невозможным оторваться от источника отсюда, название «не освобождение».

Глубокие электрические повреждения характеризуются массивным разрушением мышц и выраженным отеком под здоровой кожей. При длительном действии электрического тока, не приводящем вначале к нарушению дыхания и сердечной деятельности, возможны разрывы сосудов, очаговые некрозы внутренних органов, перфорация полых органов.

Изменения в органах и тканях наступают неравномерно из-за неодинаковой их биологической чувствительности к электрическому току.

Ожоги, причиненные молнией или источником высокого напряжения, могут вызывать обширные повреждения тканей и при незначительном внешнем виде местных клинических проявлений.

Если разряд молнии проходит через «мозг и сердце», то всегда наступает остановка дыхания и сердца и неизбежно заканчивается смертью. При этом, зачастую ткань мозга разрушается, возможны в этих эпизодах и повреждения костей и мышц. В остальных случаях вероятен благополучный исход, сопровождающийся различной клинической картиной вплоть до коммоционно-контузионного синдрома.

Электрическая энергия, преодолевая сопротивление тканей, превращаясь в тепловую, при достаточной силе тока может образовывать искру и даже «вольтову дугу», вызвать обширные ожоги и вплоть до обугливания конечностей. Ожоговые электрометки могут представлять собой ссадины, поверхностные раны, колото-резаные или раны с обугленными краями или напоминать огнестрельные. Подобные изменения обнаруживаются при поражении токами сравнительно низкого напряжения при его длительном воздействии на ткани. Кожа может полностью обугливается с обнажением мышц.

Электрические ожоги разделяют по глубине поражения на IV степени:

К электроожогам - I степени относятся так называемые знаки тока, или электрометки участки коагуляции эпидермиса.

Электроожоги - II степени характеризуются отслойкой эпидермиса с образованием пузырей.

При электроожогах – III степени происходит коагуляция всей толщи дермы.

При электроожогах - IV степени поражаются не только дерма, но и сухожилия, мышцы, сосуды, нервы, кости.

Внешний вид электроожога определяется его локализацией и глубиной.

При электроожогах III—IV степени ожоговая поверхность может выглядеть, как при электроожогах - II степени, если он протекает по типу влажного некроза и лишь только при удалении эпидермиса обнаруживается поражение более глубоких слоев кожи и подлежащей клетчатки.

В общей реакции организма на электротравму различают четыре степени:

I степень - судорожное сокращение мышц без потери сознания;

II степень - судорожное сокращение мышц, сопровождающее потерей сознания;

III степень – судорожное сокращение мышц с потерей сознания, и нарушением сердечной-сосудистой деятельности и дыхания;

IV степень - больной находится в состоянии клинической смерти.

Клиническая картина поражения электрическим током складывается из общих и местных признаков.

Характерной особенностью электротравмы является несоответствие между хорошим субъективным состоянием пострадавшего и изменениями, наступающими во внутренних органах.

Субъективные ощущения пострадавшего при прохождении через него электрического тока разнообразны: легкий толчок, жгучая боль, судорожные сокращения мышц, дрожь и др. Признаки: бледность кожных покровов, синюшность, повышенное отделение слюны, может быть рвота; боли в области сердца и мышц разной силы, непостоянны. После устранения воздействия тока пострадавший ощущает усталость, разбитость, тяжесть во всем теле, угнетение или возбуждение. Потеря сознания наблюдается у 80% пострадавших. Больные в бессознательном состоянии резко возбуждены, беспокойны. У них учащен пульс, возможно непроизвольное мочеиспускание.

По истечении некоторого времени, увеличиваются размеры сердца, повышается внутричерепное давление, нарушается ритм сердца, появляется стенокардия, изменяются кожные и сухожильные рефлексы. Нередко случаях сознания сопровождается моторным возбуждением, в других происшествиях, наоборот, отмечается полная депрессия. Такую реакцию при электротравме необходимо рассматривать и расценивать как травматический шок.

Больные после травмы электрическим током нуждается в наблюдении, так как у них, нельзя предвидеть возможные осложнения и нередко у них отмечается, падение сердечной и дыхательной деятельности или повышение внутричерепного давления и, как результат вновь фибрилляция сердца и смерть.

Электрические повреждения вызывают нарушения анатомо-физиологических структур в органах. Они объединяются в специфические клинические заболевания. И могут проявляться остро или оказывать постепенное воздействие через месяцы и годы после несчастного случая.

Неотложная медицинская помощь при электротравме должна оказываться немедленно на месте происшествия!

Каждая потерянная минута, дорога, и она стоит жизни пострадавшему.

Необходимо помнить, что прежде чем начинать какие-либо мероприятия по спасению пострадавшего и оказании ему помощи, нужно убедиться в том, что пораженный током человек свободен от контакта с источником тока. Потерпевший может в данный момент находится под напряжением с силой тока от 0,01 до 0,1 А и по причине тетанического сокращения мышц он не в состоянии самостоятельно освободиться от токонесущего предмета.

К пострадавшему нельзя прикасаться до тех пор, пока источник тока не будет удален от больного, с использованием не проводящего ток предмета.

Так как, человек, оказывающий помощь может сам стать, частью электрической цепи и тем самым получить аналогичную травму. Спасатель или медицинский работник должны строго соблюдать правила техники безопасности, надевать резиновые перчатки или использовать подручные изолирующие средства защиты для рук и др.

Первая медицинская помощь заключается в быстром устранении или прерывании любыми способами влияния электрического тока на организм пострадавшего.

Необходимо тщательно осмотреть пострадавшего, проверить дыхание и сердечную деятельность, оценить жизненно важные показатели. Обеспечить приток свежего воздуха: расстегнуть воротник у рубашки и пояс у брюк или юбки, а также другие стягивающие предметы одежды, уложив пострадавшего на ровное место. При сохраненном сознании обеспечить покой, можно дать обезболивающие и успокаивающие лекарства, тепло одеть и немедленно вызвать на себя скорую медицинскую помощь. При выраженных нарушениях дыхания и сердечной деятельности немедленно приступить к искусственной вентиляции легких и непрямому массажу сердца и продолжать их до полного восстановления самостоятельного сердцебиения и дыхания. Реанимационные мероприятия выполнять до приезда врача.

Отсутствие признаков жизни не является еще абсолютным доказательством смерти. Реанимационные мероприятия могут быть эффективными даже через 10 мин после остановки кровообращения.

Необходимы энергичные меры по спасению пораженного искусственное дыхание, закрытый массаж сердца, введение средств, возбуждающих сердечную деятельность и дыхание (внутривенно 1—2 мл 10 % раствора кофеина; строфантина 0,00025 в 1 мл; 0,5 мл раствора адреналина в разведении 1:1000; 0,5 мл 1 % раствора лобелина), дефибрилляция.

При отсутствии пульса на периферических сосудах показано интракардиальное введение лекарственных средств. Указанные меры проводят до появления трупных пятен или трупного окоченения, свидетельствующих о действительном наступлении биологической смерти.

После восстановления дыхания и кровообращения пострадавшего в сопровождении врача, владеющего приёмами реанимации, транспортируют в больницу. Иногда (при сохранении фибрилляции желудочков) сердечно – лёгочную реанимацию проводят при транспортировке в машине скорой помощи.

Необходимо помнить, что все перенесшие электротравму должны быть госпитализированы в стационар, даже если в момент осмотра на месте происшествия их общее состояния можно оценить как удовлетворительное. Смерть наступает не только молниеносно от травмы на месте или спустя некоторое время после травмы, но и может наступить у пострадавшего после оживления или травмы через несколько дней. В одних случаях, причиной смерти является нарушения проницаемости капилляров в центральной нервной системе, в других - вследствии острого повреждения сердечно-сосудистой системы от паралича сердца или асфиксии.

Транспортировать пострадавших электротоком необходимо только в положении лежа.

Категорически запрещается эвакуировать их пешком, даже при самом хорошем самочувствии (опасность спазма коронарных сосудов!).

Пострадавшего необходимо госпитализировать в срочном порядке, желательно в отделение реанимации. Так как в результате травмы электрическим током у пациента остаётся большая угроза нарушения функций жизненно важных центров продолговатого мозга ближайшие 2—3 часа.

Тактика дальнейшего лечения зависит от характера полученных повреждений от электротока, клинических его проявлений и развившихся осложнений.

Всем пациентам с поражением электрическим током в экстренном порядке должна быть сделана электрокардиограмма, чтобы выявить или уточнить возможные повреждения миокарда или нарушения проводимости и оставить пострадавшего в постели для динамического наблюдения. Обязательным условием является мониторное наблюдение, контроль за водно-электролитным балансом, газовым составом крови, показателями гомеостаза и др.

Учитывая, высокий риск возможного развития сопутствующего острого некроза скелетных мышц и почечной недостаточности пациентам показана, инфузионная терапия с применением осмотических диуретиков и салуретиков, а также бикарбоната натрия.

В тяжелых случаях (терминальные состояния) выполняют интубацию трахеи и ИВЛ, проводят закрытый массаж сердца, внутрисердечные инъекции лекарственных средств. Все реанимационные мероприятия должны выполнятся настойчиво в течение нескольких часов.

При фибрилляции сердечный мышцы применяют электрический дефибриллятор. При отсутствии аппарата, необходимо постараться прервать фибрилляцию путём введения внутриартериально или прямо в полость сердца лекарственных веществ (10 мл 1 % раствора новокаина или 5—7,5 % раствора хлорида калия в количестве 60 мл).

Обязательна ингаляция кислорода.

При симптомах внутричерепного давления, начинающегося отека мозга, необходимо проводить осмотерапию, а при отсутствии эффекта от лечения показана - люмбальная пункция.

При всех функциональных расстройствах центральной нервной системы необходимо восстановить сон с помощью медикаментозных снотворных средств и исключить дополнительные психогенные раздражители.

Лечение местных проявлений электротравмы.

При оказании первой медицинской помощи при наличии ожоговой поверхности в зонах термического повреждения тканей током лечение начинают с наложения асептических повязок.

Всем больным проводят экстренную профилактику столбняка.

При тяжелых поражениях конечности с симптомами сосудистого и мышечного спазма показано выполнение футлярной или вагосимпатической новокаиновой блокады.

Антисептические средства применяют местно. Иссечение сухих некротических участков тканей желательно осуществлять не ранее чем через 20—25 суток после травмы. При глубоких поражениях тканей электрическим током возможны профузные кровотечения. Способы окончательного гемостаза осуществляют с учетом характера и локализации источника кровотечения.

При лечении ран необходимо принять все меры для достижения мумификации омертвевших тканей. Отторжение некротизированных тканей при электротравме может быть длительным. При небольших по площади ожогах показаны ванны с перманганатом калия, лазерное облучение, масляно-бальзамические повязки и др. После очищения ожоговых раневых поверхностей (по показаниям) можно произвести закрытие ран методом несвободной кожной пластики в различных модификациях.

Многоэтапное лечение показано при глубоких ожогах, особенно в случае поражения током верхней конечности (кисти).

При массивном некрозе конечности или ее частей (пальцы, кисть, стопа) при повреждении магистральных сосудов показана ампутация.

Прогноз зависит от развившихся патологических изменений в органах и системах с учетом тяжести воздействия электрического тока и от времени принятых адекватных лечебных мероприятий по оживлению. Значительно ухудшает исход электротравмы - наличие у пострадавшего хронических болезней нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы. Дети, старики наиболее чувствительны к электрическому току.

Местные поражения не всегда являются определяющими в прогнозе электротравмы, так как при адекватно принятых методах лечения даже обширные ожоги поддаются излечению.

После травмы при благоприятном течении и выздоровлении у пострадавших могут отмечаться эндокринные, сосудистые расстройства, а у мужчин - импотенция.

Из отдаленных последствий поражений электрическим током и молнией наиболее стойки реакции со стороны центральной и периферической системы, сердечной деятельности и даже стойкие психические нарушения.

Реабилитационные мероприятия проводятся с учетом остаточных последствий и осложнений в каждом конкретном случае.

Отморожения. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Принципы общего и местного лече­ния.

Отморожения - повреждения тканей, вызванные действием низкой температуры.

Воздействие холода на организм может быть общим или местным.

Общее охлаждение - при длительном воздействии холода на организм в целом. В мирное время - при несчастных случаях, в состоянии алкогольного опьянения, у альпинистов и т.д.

Общее охлаждение протекает в 4 фазы.

1-ая фаза - отмечается чувство холода, тремор, бледность кожных покровов, "гусиная кожа". Температура тела удерживается на уровне +36-37 градусов.

2-ая фаза - температура тела снижается на 1-2 градуса. При этом отмечается бледность лица, цианоз, скованность движений в суставах, кожа ощущает холод как боль.

3-я фаза - температура снижается до +29-32 градусов. При этом болевая чувствительность снижается до полного его исчезновения, отмечается брадикардия, развиваются апатия и сонливость, мышечный тремор переходит в мышечое окоченение.

4-я фаза - температура тела падает ниже +27 градусов. При этом функции органов постепенно приостанавливаются, дыхание, пульс, АД едва определяются, рефлексы отсутствуют, боль не ощущается. В дальнейшем за счет угнетения деятельности ЦНС наступает смерть.

Лечение: необходимо срочное возмещение теплопотери – поместить пострадавшего в теплое помещение, укутать, внутривенно вводить нагретой до +45 градусов раствор глюкозы, можно согревать в горячей (t до +40 градусов) ванне. Вводят раствор соды, инфузионная терапия, стимуляция диуреза.

Местные холодовые повреждения - отморожения тканей. Различают 4 степени отморожений.

1 степени - гиперемия, отек кожи, повышенная чувствительность кожи. Эти изменения обратимы.

2 степени - поражение поверхностных слоев кожи, образуются пузыри с кроваво-серозным содержимым, дно пузырей чувствительно к механическому раздражению.

3 степени - поражение кожи и подлежащей жировой клетчатки, образуются крупные пузыри с геморрагическим экссудатом, дно их нечувствительно к механическому раздражению.

4 степени - поражение кожи, сухожилий, мышц костей. Некроз тканей приводит к мумификации или влажной гангрене. Линия некроза, или демаркационная зона, формируется в течение 2 недель и более.

Отморожение протекает в 2 стадии:

1-я - скрытая стадия - начинается с ощущения холода, жжения в области отморожения, затем наступает полная утрата чувствительности отмороженного участка. В этот период невозможно определить глубину и площадь некроза тканей.

2-я - реактивная стадия - развивается после согревания пораженного участка, и только к концу недели удается точно определить границы отморожения.

Лечение: согревание больного и отмороженного участка, запрещается растирание снегом отмороженных участков. Больному дают горячий чай, для устранения холодового спазма сосудов назначают спазмолитики, новокаиновые блокады. При II-III степенях отморожения проводят экстренную профилактику столбняка. Местное лечение заключается во вскрытии пузырей, а при отморожениях Ш-1Y степени - некрэктомия после формирования демаркационной зоны.

Общие вопросы гнойной инфекции. Этиология и патогенез. Возбудители. Источники хирургиче­ской инфекции. Внутрибольничная инфекция. Местная и общая реакция на инфекцию. Профилактика. Принципы общего и местного лечения.

Инфекция – внедрение и размножение микроорганизмов в макроорганизме с последующим определением формы взаимодействия – носительство, болезнь.

Хирургическая инфекция подразумевает:

Инфекционный процесс, в лечении которого хирургический метод имеет решающее значение.

Инфекционные осложнения хирургических заболеваний, в том числе в п/о периоде.