Объем ЛАЭ

Под медиастинальной ЛАЭ при РП понимают удаление пищевода с пер­вичной опухолью в блоке («en bloc») с клетчаткой средостения.

При этом предполагается иссечение клетчатки корней легких, грудного лимфатическо­го протока и непарной вены на протяжении.

При необходимости производят широкую резекцию медиастинальной плевры, перикарда.

Медиастинальный лимфатический регион представлен наддиафрагмальными лимфоузлами (№111), нижнегрудными параэзофагеальными (№110), задними медиастинальными (№112), среднегрудными параэзофагеальными (М°Ю8), бифуркационными (№107), трахеобронхиальными (№109), верхнег­рудными параэзофагеальными (№105), правыми и левыми паратрахеальными (№106, в т.ч. вдоль правого возвратного нерва и субаортальными).

При выпол­нении медиастинальной ЛАЭ сохраняют правую и левую бронхиальные арте­рии, сердечные и легочные ветви блуждающего нерва, оба возвратных нерва, сосудистый футляр трахеи.

Оптимальным доступом для выполнения медиас­тинальной ЛАЭ является правосторонняя торакотомия в V межреберье.

Абдоминальный лимфатический регион представлен перигастральными узлами, расположенными в связочном аппарате желудка (паракардиальными №1-2, малой кривизны №3); и чревными, залегающими вдоль чревного ствола и его основных ветвей - собственно чревными (№9), левыми желудочными (№7), общими печеночными (№8), селезеночными (№11).

Такой объем абдо­минальной ЛАЭ является стандартным и предельно радикальным для РП.

Лучший доступ - верхняя срединная лапаротомия.

Под шейной ЛАЭ при РП понимают двухстороннее прицельное удаление глубоких шейных (№102, в т.ч. паратрахеальных и параэзофагеальных), внут­ренних яремных (№103), и надключичных лимфоузлов (№104).

Обычно при выполнении ЛАЭ на шее используют воротниковый (U-образный) разрез с пересечением левой кивательной, грудино-щитовидной и грудиноподъязычной мышц с обеих сторон.

Другие мышцы, щитовидную железу, крупные сосу­ды и нервы сохраняют.

Грудной проток перевязывают и иссекают на протяже­нии вместе с лимфоузлами.

За рубежом шейная ЛАЭ выполняется специализи­рованной бригадой хирургов параллельно с абдоминальным этапом операции.

Вопрос о необходимости двухсторонней шейной ЛАЭ, как дополнения к торакоабдоминальной диссекции, дискутируется в современной литературе.

По сообщениям некоторых японских хирургов частота поражения шейных узлов при раке грудного отдела пищевода достигает 36,7 % них удаление улучшает выживаемость (Kato, 1993).

Напротив, Skinner (1991) не считает шейную ЛАЭ обязательным компонентом расширенной ЛАЭ при РП, поскольку она не уве­личивает длительную выживаемость и сопряжена с риском повреждения струк­тур шеи.

По мнению автора, удаление лимфоузлов шеи необходимо лишь при РП верхнегрудного и шейного отделов.

Он подчеркивает, что частота пареза го­лосовых складок после трехзональной ЛАЭ достигает 14,3 %.

По данным дру­гих авторов, частота повреждения возвратного нерва может достигать 21 %.

Вопрос о необходимости шейной ЛАЭ при РП грудной локализации не решен, хотя позиция ее сторонников выглядит достаточно аргументирован­ной и с анатомической, и с онкологической точек зрения.

В основу расширен­ных радикальных вмешательств при РП положен объем трехзональной ЛАЭ, полностью соответствующий границам регионарного метастазирования.

Се­годня считается доказанной возможность метастатического поражения шейных лимфоузлов даже при РП дистальной локализации.

Однако данные об улучшение выживаемости при столь распространенном процессе выгля­дят неубедительно.

Для однозначного решения этого вопроса необходим соб­ственный опыт предельно радикальных вмешательств.