Визуализация. Улучшенные методы визуализации при различной внутригрудной патологии позволяют получать объёмное изображение и точнее оценивать анатомическую ситуацию
Улучшенные методы визуализации при различной внутригрудной патологии позволяют получать объёмное изображение и точнее оценивать анатомическую ситуацию, в том числе наличие, локализацию и распространенность патологических изменений.
Признанными методами улучшения визуализации при исследовании легких стали высокоразрешающая, затем спиральная и в последние годы - мультипланарная компьютерная томография.
Высокоразрешающая компьютерная томография является стандартным методом исследования больных с локализованными и диффузными поражениями легких.
Спиральная томография открыла пути реконструкции и создания объемных, так называемых 3-D изображений.
Стало возможным получать картины, сходные с брохоскопическими («компьютерная бронхоскопия»), бронхографическими («компьютерная бронхография»), а при внутривенном контрастировании - и ангиографическими («компьютерная ангиография»).
Компьютерная ангиография становится наиболее приемлемым способом диагностики тромбоэмболии в системе легочной артерии.
Мультипланарная томография, при которой используются не один, а 4-8 детекторов, улучшает разрешение за счет сокращения времени сканирования, уменьшения артефактов, улучшения пространственного разрешения и более широких возможностей обработки изображения.
Магнитно-резонансная томографияв торакальной хирургии приобретает все большее значение.
У больных с новообразованиями средостения для выявления их отношения к окружающим структурам магнитно-резонансная томография нередко более информативна, чем компьютерная.
При опухолях заднего средостения она позволяет выяснить их распространение в межпозвонковые отверстия и позвоночный канал.
Новые перспективы открываются в исследованиях легочных сосудов, легочного кровообращения и вентиляции.
Более сильные магниты и контрастное усиление позволяют получить достаточно четкое изображение контрастированных легочных сосудов при одной задержке дыхания.
Качество получаемой 3-D картины мало отличается от такового при обычной ангиографии или спиральной компьютерной томографии с контрастированием.
В настоящее время магнитно-резонансную томографию начинают использовать для оценки вентиляции различных отделов легких после предварительной ингаляции гиперполяризованного гелия.
В дифференциальной диагностике внутригрудных злокачественных опухолей и для выявления метастазов все большее распространение получает позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). В основе этого метода лежит оценка клеточного метаболизма.
Внутривенно вводят радиофармакологический препарат FDG (I8F - флюородеоксиглюкоза), который чувствителен к усиленному метаболизму глюкозы в раковых клетках и на сканах образует светлые пятна.
Раковые клетки могут быть распознаны в лимфатических узлах диаметром менее 1см.
Информативность ПЭТ увеличивается при ее сочетании с компьютерной томографией и создании совмещенных изображений.
Чувствительность и специфичность метода при исследовании новообразований в легких превышает 90 %.
Для выявления жидкости в плевральной полости и контроля во время пункции и дренирования можно использовать ультразвуковое сканирование,при котором между париетальной плеврой и легким отмечается гипоэхогенная зона.
После пневмонэктомии динамический ультразвуковой контроль часто заменяет более громоздкое рентгенологическое исследование.
В ранней эндоскопической диагностике рака легкого оказываются полезными спектроскопические методы - аутофлюоресцентная и флуоресцентная бронхоскопия.
Аутофлюоресцентную бронхоскопию производят без особой подготовки пациента после обычного осмотра бронхов.
Специальной световой системой созданного для этой цели бронхоскопа индуцируют свечение подслизистого слоя бронха.
Это свечение проникает через слизистую оболочку и в норме имеет зеленый цвет. В области утолщенного и патологически измененного эпителия слизистой оболочки свет поглощается более интенсивно и наряду с нормальным зеленым полем определяется темная зона.
Для выявления «интраэпителиальных» опухолей аутофлюоресцентная бронхоскопия почти в 6 раз чувствительнее обычной (Weigel T. et al.,2001).
Для флюоресцентной бронхоскопии или фотодинамической диагностики пациенту предварительно вводят 5-аминолевулиновую кислоту (ALA), которая в опухолевой ткани превращается в протопорфирин IX.
Освещение специальной световой системой бронхоскопа выявляет его флюоресценцию. Опухолевую зону распознают по красному цвету.
Флуоресцентная бронхоскопия полезна не только в ранней диагностике, но и в процессе послеоперационного контроля за больными раком легкого.
Совершенно новым методом для получения интраоперационной картины тканей является оптическая когерентная томография.
Этот метод заимствован из офтальмологии и существенно модифицирован.
Оптическая томография аналогична применению ультразвука, но основана на использовании света.
Поэтому она имеет пространственное разрешение на 1-2 порядка больше ультразвука.
Получаемые в реальном времени черно-белые двухмерные изображения представляют собой срезы живых тканей с микроскопическим разрешением, которое до последнего времени представлялось в операционном поле совершенно неосуществимым.
Появляется возможность интраоперационной оптической биопсии без удаления ткани с разрешением, которое приближается к гистологическому (Boppart S. Et al., 2000).
Оптическая биопсия лимфатического узла во время операции позволяет, например, без его удаления судить о наличии метастазов рака.
Очень важной является возможность более точного определение границ опухолевого роста во время операции.
Ведутся работы по созданию контрастных препаратов, миниатюрных наконечников и компактных аппаратов для оптической когерентной томографии.
Выявлению скрытых очагов инфекции способствуют радионуклидные методы.
Так, меченные радионуклидом Тс-99м антитела вводят внутривенно.
Они связываются с антигеном CD-15, который экспрессируется нейтрофилами.
Через 2-90 минут локализацию меченных антител и, следовательно, очага инфекции выявляют сканированием.
Трансплантация легких
Первые аллотрансплантации одного легкого в клинической практике с успехом сделал J.Cooper в Торонто (Канада) в 1983 г.
С тех пор были разработаны раздельная одномоментная аллотрансплантация обоих легких, аллотрансплантация обоих легких одним блоком, аллотрансплантация сердца с легкими, повторная аллотрансплантация легких.
Основными заболеваниями, при которых производят трансплантацию легких, являются диффузная эмфизема, фиброзирующий альвеолит, первичная легочная гипертензия.
Через один год после трансплантации выживаемость больных составляет 65-78 %, процент 5-летней выживаемости равен 43 (S.McKellar, 2001).
В январе 1993 г. в клинике Южно-Калифорнийского университета V.Starnes и R.Cohen положили начало трансплантации легких от живых доноров.
Была сделана трансплантация долей легких от родителей на место обоих удаленных легких у 22-летней женщины с муковисцидозом.
В дальнейшем трансплантация долей легкого от живых родственных доноров получила определенное распространение, главным образом в США.
В России в 1993 Ю.Н. Левашевым совместно с нами была сделана одна такая операция мальчику 11 лет с гистиоцитозом X - он умер через 43 дня в результате отторжения трансплантированной доли и аденовирусной инфекции.
Аллотрансплантации легких в России нам известно лишь 4, из которых в литературе подробно описаны 2. Максимальный срок жизни после этих операций составил 35 дней.
В 1990 г. Ю.Н. Левашев в Санкт-Петербурге впервые успешно осуществил аллотрансплантацию трахеи у больной с фиброзирующим медиастинитом и резким протяженным трахеальным стенозом.
Значение развития трансплантации легких состоит не только в расширении возможностей лечения больных с дыхательной недостаточностью, но и в стимуляции развития новых аспектов торакальной хирургии.
Трудности с получением донорских органов стимулируют поиск возможностей для использования органов животных. Экспериментальные работы по ксенотрансплантации легких проводятся в ряде стран.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 744;