Значение биоэтического правила пропорциональности в психиатрии

Правило пропорциональности в психиатрии следует рассматривать в двух аспектах – социальном и индивидуальном. На социальном уровне при оказании психиатрической помощи речь идет о достижении разумного баланса общественных и личных интересов (размеры и характер социальных ограничений, которым подвергаются больные, должны соответствовать сте-пени тяжести их психических расстройств). Право пропорциональности в индивидуальном аспекте можно характеризовать через категорию адекватности лечения и связанном с ним риске, мер стеснения и принуждения – «Лекарство не должно быть горше болезни».

Среди рассматриваемых видов психиатрической помо­щи самым сложным и ответственным является лечение.В связи с этим, при получении со­гласия на лечение к информированию пациентов предъявляются наиболее высокие требования. Независимо от того, будет ли больной лечиться амбулаторно или в стационаре, врач обязан предоставить ему определенную информацию, чтобы обеспечить возможность сознательного выбора и во­влечь в процесс терапевтического сотрудничества. Больному следует разъяснить:

- в чем состоит расстройство его психического здоровья;

- что представляет собой рекомендуемое лечение (методы, цель, этапы, продолжительность терапии, наличие альтернатив);

- каковы преимущества лечения (ожидаемая польза) и недостатки (риск побочных эффектов и осложнений).

Информация должна быть правдивой, доступной для по­нимания и не вызывать у пациента серьезных негативных реакций (страх, депрессия или агрессия).

В случае отказа пациента от лечения ему, кроме вышеуказанного, следует разъяснить возможные негативные послед­ствия такого решения для его здоровья. Итак, характер и объем предоставляемой пациенту медицинской информации должны соответствовать:

- характеру предлагаемой психиатрической помощи;

- степени риска принимаемого пациентом решения, т.е. вероятности неблагоприятных последствий в случае согласия на психиатрическое вмешательство либо в случае отказа от него;

- конкретным ожиданиям пациента, его заботам, опасе­ниям, связанным со здоровьем и жизнедеятельностью.

Очевидно, что чем сложнее психиатрическое вмешательство, чем рискованнее оказание (неоказание) психиатрической помощи, тем ответственнее принимаемое решение и тем более информированным должен быть пациент, делающий свой выбор.

Исключения из правил информированного согласия допускаются:

- при сознательном отказе пациента от информации («право не знать»);

- при высокой вероятности того, что информирование причинит пациенту вред;

- при необходимости оказания экстренной помощи.

То же можно сказать и о большинстве лиц с психическими расстройствами. Важно, чтобы мотивация риска не была патологической и способность пациента принимать реше­ния не была нарушена психическим расстройством настолько, чтобы причинить серьезный ущерб ему самому и окружающим.

Необходимо подчеркнуть, что компетентность пациента — понятие относительное, не имеющее однозначной связи с кли­ническим состоянием. Стандарты компетентности могут варьировать в зависимости от целей и обстоятельств оказания психиатрической помощи. В психиатрической практике возможны ситуации, когда один и тот же пациент считается компетентным при даче согласия на освидетельствование, но признается некомпетентным при отказе от госпитализации и лечения. Поэтому при определении компетентности нужно учитывать:

- психический статус больного;

- характер предлагаемой врачом помощи;

- характер, мотивы принимаемого пациентом решения (согласие/отказ);

- соотношение пользы и риска (вероятного вреда).

Для оказания психиатрической помощи против или независимо от воли пациента, т.е. недобровольно, необходи­мы следующие основания:

1. Некомпетентность пациента вследствие тяжелого психи­ческого расстройства.

2. Обусловленная этим же расстройством высокая вероятность серьезного ущерба для больного и окружающих:

а) непосредственная опасность пациента для себя или окружающих;

б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворить основные жизненные потребности;

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения его психического состояния, если па­циент будет оставлен без психиатрической помощи.

Основания и порядок применения недобровольных мер при разных видах психической помощи подробно регламен­тированы законом.

Помимо недобровольных мер, применяемых в общей практике в соответствии с Законом о психиатрической помощи, существуют так называемые принудительные меры медицинского характера (обследование, лечение), относящиеся к облас­ти судебной психиатрии. Понятно, что в основе осуществления указанных мер лежит публичный интерес, который проявляется в оправданном стремлении общества минимизировать риск проявления противоправной деятельности лиц, страдающих психическими заболеваниями.

Сказанное выше определяет также специфику врачебной тайны в психиатрии. В соответствии с п. 1 пр. 19 Принципов защиты лиц, страдающих психическим заболеванием пациент (термин, который в настоящем принципе включает в себя также бывших пациентов) имеет право на доступ к касающейся его информации в истории болезни, которая ведется психиатрическим учреждением. Это право может ограничиваться в целях предотвращения серьезного ущерба здоровью пациента и риска для безопасности других лиц. В соответствии с внутригосударственным законодательством любая такая информация, не предоставленная пациенту, должна быть, когда это можно сделать, конфиденциально сообщена личному представителю и адвокату пациента. В случае, если любая такая информация не сообщается пациенту, пациент или адвокат пациента, если таковой имеется, уведомляется о несообщении этой информации и его причинах, и это решение может быть пересмотрено в судебном порядке.

Согласно ст. 9 Закона о психиатрической помощи сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом. Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи.

В п. 8 Гавайской декларации указано: «Что бы ни было сказано па-циентом или что бы ни было записано в течение обследования или лечения, это должно быть конфиденциально, если только пациент не освободил пси-хиатра от такого обязательства или если раскрытие информации необходимо для предотвращения причинения серьезного вреда пациенту или другим лицам. В этом случае, однако, пациент должен быть проинформирован о на-рушении конфиденциальности».

В п. 8 Кодекса профессиональной этики психиатра определено, что психиатр не вправе разглашать без разрешения пациента или его законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения пациента и составляющие врачебную тайну, включая сам факт оказания психиатрической помощи.

Психиатр не вправе без такого разрешения разглашать сведения, составляющие врачебную тайну, если они были получены им от другого врача, из медицинских документов или иных источников. Смерть пациента не освобождает психиатра от обязанности сохранения врачебной тайны. Психиатр вправе сообщать третьим лицам сведения, составляющие врачебную тайну, независимо от согласия пациента или его законного представителя только в случаях, предусмотренных законом, и в случаях, когда у психиатра нет другой возможности предотвратить причинение серьезного ущерба самому пациенту или окружающим. При этом психиатру следует по возможности ставить пациента в известность о неизбежности раскрытия информации.

6. Определение понятия «злоупотребление психиатрией»

Важно заметить, что В.А. Тихоненко, А.Я. Иванюшкин, В.Я. Евтушенко, Ф.В. Кондратьев (1997) разграничивают три различных понятия: «злоупотребления психиатра», «злоупотребления в области психиатрии», «злоупотребление психиатрией». Первое понятие характеризует правовую и (или) этическую оценку поступков, действий психиатра как врача вообще, как конкретной личности, субъекта сознания и воли. Второе понятие подразумевает использование положений, полномочий и способностей врача-психиатра и персонала психиатрических учреждений во вред больному или его близким. Под использованием психиатрии во зло в данном случае подразумевается неподобающее применение профессионалами специальных знаний, а также специальных методов и средств, как, например, особой системы социальных учреждений. Третье понятие – «злоупотребление психиатрией» как клинической дисциплиной и существующей системой оказания медицинской помощи душевнобольным – может иметь самые различные аспекты. Сюда можно отнести: неверную, ошибочную диагностику психических расстройств, назначение непоказанного или избыточного лечения.

Всякое злоупотребление психиатром своими зна­ниями несовместимо с профессиональной этикой. Психиатр не вправе использовать свои профессиональные знания и возможности вопреки медицинским интересам или с целью искажения истины, без достаточных оснований и необходи­мости применять медицинские меры.

Злоупотребление психиатрией как клинической дисциплиной и существующей системой оказания медицинской и социальной помощи душевнобольным может иметь самые различные аспекты.

Наиболее серьезные формы зло­употребления психиатрией связаны с установлением психиатрического диагноза или с посягательством на психическую целостность человека, его права и свободы. Следует отме­тить, что неверная, ошибочная диагностика психических расстройств может допускаться врачами по причинам, связан­ным с недостатком информации о пациенте или с недостаточ­ной профессиональной компетентностью врача-психиатра. Подобные диагностические врачебные ошибки трудно отнести к злоупотреблениям: обычно они понимаются, как «добросовестные заблуждения».

В результате такой практики сложилась ситуация, при которой любой пациент, обратившийся хотя бы однократно в психоневрологический диспансер, мог подвергнуться социальной дискриминации, ограничению в правах и нередко предвзятому отношению со стороны общества.

А.С. Прокопенко (2005) по данному поводу замечает: «Вульгаризаторское расширение толкования вялотекущей шизофрении привело к тому, что любое отклонение в мышлении и поведении от социальной нормы стало трактоваться как проявление психического заболевания и приводило многих носителей таких психических качеств к госпитализации в психиатрические больницы или к постановке на учет в психоневрологические диспансеры. Особенно безграмотным и бесцеремонным стало в этой связи отношение к тем молодым людям, которые проявляли интерес к философским проблемам, пытались осмыслить происходящие в стране социальные процессы, искали разгадку бытия в так называемой «буржуазной литературе». Термин «философская» или «метафизическая интоксикация», применный немецким философом Карлом Ясперсом для характеристики не связанного с болезнью становления личности в юношеском возрасте, стал в советской психиатрии синонимом рано начавшегося шизофренического процесса».

О злоупотреблении психиатрией речь идет в тех случаях, когда, например, неверные диагнос­тические заключения обусловлены немедицинскими фактора­ми и выносятся врачами в условиях давления на них других лиц. Независимо от того, сопровождается ли это внутренним конфликтом врача с его совестью или нет, он как специалист неизбежно становится главным источником допущенного зло­употребления, поскольку в жизнь оно проводится по его за­ключению, рекомендациям и советам. Эта группа случаев неверной диагностики психических рас­стройств не может рассматриваться как врачебные ошибки в строгом смысле (как «добросовестные заблуждения»). В Принципах защиты лиц, страдающих психическим заболева­нием, на этот счет предписывается: «Никто не может быть объявлен психически больным, быть диагностирован­ным... в качестве такового по политическим, экономическим, социальным, культурным, расовым или религиозным причи­нам, по причинам семейного конфликта или любым другим причинам, которые не имеют непосредственного отношения к состоянию психического здоровья».

Необоснованное вмешательство психиатра или его профессиональная пассивность, самоустранение могут стать проявлениями злоупотреблений психиатрией.

Этически оправданным следует считать отказ от активного психиатри­ческого вмешательства только тогда, когда вреда от него заведомо больше, чем пользы. Если же психиатрическая помощь необходима пациенту и способна принести ему благо, а врач, сознавая это, умышленно бездействует, руководствуясь непрофессиональными соображениями, то такое поведение относится к категории злоупотреблений психиатрией и нарушению принципа «не навреди», что влечет за собой намеренную ложь (в том числе в медицинских документах). Следовательно, справедливо полагать, что злоупотребление психиатрией есть умышленное причинениеморального, физического или иного вреда лицу путем применения к нему медицинских мер, не являющихся показанными и необходимыми, либо путем неприменения медицинских мер, являющихся показанными и необходимыми, исходя из состояния его психического здоровья.

Возможность злоупотреблений оказывается достаточно высокой в случаях, когда психиатр вступает с пациентом или с его родными в бытовые или финансовые отношения. Поэто­му психиатр не вправе при оказании пациенту психиатрической помощи заключать с ним имущественные сделки, ис­пользовать его труд в личных целях, вступать в интимную связь, пользуясь своим положением врача или психической несостоятельностью пациента.

Проводя судебно-психиатрическую экспертизу заключенных, в отношении которых выдвигаются обвинения, предполагающие возможность смертной казни, врачи-психиатры сталкиваются с труднейшей этической дилеммой, так как от их заключения почти целиком зависит, будет спасена жизнь этого человека или же он будет казнен. Глубочайшие проти­воречия, заключенные в самом явлении смертной казни, обрекают врачей, добросовестно выполняющих свой долг, на нарушение этического принципа «не навреди». Аналогичная дилемма может встать перед врачами многих других специальностей, когда они должны оказывать медицинскую помощь осужденным, чтобы состояние здоровья последних не было препятствием к исполнению смертного приговора.

Норма Кодекса профессиональной этики психиатра, запре­щающая последнему жестокое, бесчеловечное обращение с людьми (прежде всего с пациентами), заслуживает самого пристального внимания.

Общество, доверяя врачам и меди­цинскому персоналу психиатрических служб применение недобровольных медицинских мер, наделяет медиков немалой властью. Неподобающее применение этих мер, а также высокомерное, пренебрежительное отношение к больным можно квалифицировать как злоупотребление властью со стороны врачей и медицинского персонала.

Моральный климат в отечественных психи­атрических учреждениях отражает нравы, господствовавшие в нашем обществе в целом. Имеются в виду преобладание патерналистского характера взаимоотношений между людьми, злоупотребление властью как способом самоутверждения и компенсации дефицита самоуважения личности психиатра. Спроецированный на условия оказания психиатрической помощи, этот тип социальных отношений усугубляется двумя обстоятельствами: во-первых, заведомой уязвимостью в обществе психичес­ки больных, во-вторых, патернализмом, традиционно присущим медицине. В итоге злоупотребления властью в психиатрической практике имеют место там, где допустимый, а иногда и необходимый по отношению к отдельным больным патернализм лишается нравственной основы.