Патернализм и антипатернализм в психиатрии. Антипсихиатрия

А.Я. Иванушкин (1992) отмечает, что патерналистское начало сыграло чрезвычайную роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, во-вторых, формирование отношения общества к «помешанным» как к больным людям. Патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины XX века. К. Ясперс пишет: «Как мы убеди-лись, в рамках отношения врач-больной всегда присутствует авторитарный элемент, который может играть значительную позитивную роль… В большинстве случаев без авторитета не обойтись; но врач никогда не должен абсолютизировать свое физическое, социальное, психологическое превосход-ство, относясь к больному как существу низшего порядка. Авторитарная установка, подобно научной, составляет лишь один из многих элементов отношения врача к больному».

Рассматривая патернализм в медицине, в частности, в психиатрии, не следует упускать из внимания тот факт, что возникновение и развитие подобных отношений может иметь своим источником не только сознание врача, но и сознание пациента. У Стефана Цвейга по данному вопросу находим: «Почтительное благоговение, которое мы испытываем по отношению к гению и человеку, непостижимо творящему, в лице, скажем, Бетховена, Бальзака, Ван-Гога, питает народ доныне ко всякому, в ком чувствует он, якобы, целебную мощь, превосходящую норму; доныне требует он себе как «посредника», вместо холодного «средства», полнокровного живого человека, от которого «исходит сила». Если говорить о патернализме в психиатрии важно заметить еще одну важную особенность данной дисциплины. Речь идет о том, что научному этапу психиатрии предшествовал донаучный – «монастырский период психиатрии». Д.Е. Мелехов (1977) пишет, что уже тогда – в далекие времена – мы имеем пример дифференцированного подхода к психически больным даже в монастырях, где опыт заставлял разграничивать переживания людей, возникшие под воздействием злой духовной силы, демонических искушений – с одной стороны, и переживания, являющиеся результатом естественных природных процессов в организме – с другой. В последующем перед духовником, а также перед психиатром, если он врерующий человек, стоит задача – поставить «духовный диагноз». Именно поэтому в современной зарубежной литературе стала аксиомой необходимость совместной работы врача-психиатра и пастыря-богослова. В качестве возможного варианта решения вопроса удачным является сочетание врача-психиатра и пастыря в одном лице. Поэтому патерналистская (пасторская) модель в психиатрии имеет под собой указанные религиозно-исторические корни.

В соответствии с этой моделью многие вопросы правового и нравственно-этического характера решались врачом-психиатром самостоятельно, а зачастую единолично. Исторически на определенном этапе развития психиатрической помощи патерналистский подход был прогрессивным и актуальным, ибо в поле зрения психиатров чаще попадали пациенты, остро нуждающиеся в госпитализации, среди которых преобладали лица с выраженной клинической картиной заболевания или его хроническим течением, требующие активного лечения и наблюдения.

В современных условиях, применительно к больным с психозами и слабоумием, патерналистскаямодель остается адекватной, она сохраняет за врачом, при отсутствии юридической ответственности опекуна, последнее слово в выборе методов оказания психиатрической помощи и ограничивает участие пациента в принятии решения. Предполагается, что такой больной неспособен к разумным решениям, поэтому при расхождении его мнения с объективными медицинскими показаниями предпочтение отдается последним. Врач же выступает в роли не только специалиста, но и своего рода «опекуна», действующего в интересах больного, т.е. так, как действовал бы сам больной, если бы он был способен понимать, что является для него благом и что необходимо делать во имя собственного здоровья. Жесткий патернализм означает полное игнорирование мнений или предпочтений пациента, подав-ления его воли и безграничного принуждения.

Другая категория больных с менее тяжелыми психическими расстройствами вполне способна к самоопределению, выражению собственных интересов, различению пользы и вреда. С такими пациентами патерналистская модель неадекватна и неприемлема. Отношения врача и пациента в этом случае строятся на основе антипатернализма или партнерства счетким распределением полномочий. Врач выступает в роли компетентного професси­онала, который оценивает состояние здоровья пациента, сообщает ему свое мнение и предлагает ту или иную медицинскую помощь, а пациент выбирает или отклоняет эти предло­жения по своему усмотрению. Ответственность за выбор и решение ложится на пациента, а за качество обследования и лечения – на врача. В партнерской модели нет места принуждению, психиатрическая помощь оказывается исключительно на добровольных началах.

Существует еще совещательнаямодель взаимодействия: врач помогает пациенту выбрать правильное решение. Тактика активного, заинтересованного обсуждения, разъяснения, убеждения при этом отличается и от принуждения, и от пассивной безучастности.

Все модели взаимоотношений врача-психиатра и пациента имеют право на существование в психиатрической практике. Задача психиатрической эти-ки состоит в установлении оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом, способствующих реализации интересов больного с учетомконкретной клинической ситуации.

Президент Всемирной психиатрической ассоциации M. Maj (2008), отмечая, что антипсихиатрия все еще реальность в некоторых странах, подчеркивает уникальность психиатрии, которая может создавать «собственные антитела».

Действительно, признанные лидеры антипсихиатрического движения Д. Купер, Р. Лэйнг, Ф. Базалья, Т. Сас, – это психиатры. К этому движению причисляют также М. Фуко, который не был психиатром.

Становление и развитие антипсихиатрии всесторонне и полно раскрыто в исследованиях О.А. Власовой (2006), которая отмечает, что в настоящее время термин «антипсихиатрия» имеет ряд значений. Так, под ним может пониматься: школа психиатрии (во главе с Р.Д. Лэйнгом), предложившая альтернативную концепцию происхождения и развития психического заболевания; радикальное направление психиатрии 1960–х гг. (во главе с Д. Купером); контркультурное течение 1960–х гг.; совокупность любых теорий и концепций, противостоящих «официальной» психиатрии; радикальное политическое движение, отстаивающее права психически больных людей и т.д.

Д. Купер, которого причисляют к радикальному крылу антипсихиатрии, предложил термин «антипсихиатрия» в 1967 г. Он считал, что безумие всегда революционно, подрывает устои и властные структуры буржуазного общества. Д. Купер призывал изучать психическое заболевание в рамках наук о человеке, используя диалектическую рациональность, при которой разграничение на внешнее и внутреннее исчезает и психическое заболевание представляется не как нарушение поведения или изъян характера конкретного индивида, а как следствие взаимодействия между людьми.

Р. Лэйнг описывает бытие психически больного с помощью языка гуманитарных наук. Для более наглядного описания того, что происходит при шизофрении, Лэйнг применяет понятия «вне строя» и «отклонение от курса». Он сравнивает общество со строем самолетов, который можно проследить с наблюдательного пункта на земле. Какой–либо самолет может находиться «вне строя», и тогда его могут объявить ненормальным или сумасшедшим. Но самолет может также «отклониться от курса», так же как и все самолеты. А может случиться так, что самолет, который двигается «вне строя», идет, тем не менее, «по курсу». Лэйнг подчеркивает, что критерий «вне строя» – это клинический позитивистский критерий, а критерий «отклонение от курса» – это критерий онтологический.

Ф. Базалья совершил революцию в психиатрии, о которой говорил Д. Купер. В 1968 г. он выступал за ликвидацию государственной системы психиатрической помощи и против принудительного лечения больных. Он основал движение «Демократическая психиатрия», итогом деятельности которого становится принятый в Италии в 1978 г. закон об упразднении психиатрических больниц.

Т. Сас излагает свои антипсихиатрические воззрения в книгах «Фабрика безумия», «Миф о душевной болезни». Так, в «Фабрике безумия» Т. Сас пишет: «Того, кто, подобно мне, верит, что врач должен быль защитником индивида, даже когда индивид вступает в конфликт с обществом, приводит в особенное смятение общепризнанная медицинская практика раскрашивания птиц и то, что среди применяемых красок самой модной является психиатрический диагноз». В книге «Миф о душевной болезни» Т. Сас суммировал свои основные тезисы, изложенные им в «Манифесте» В первом пункте этого «Манифеста» речь, в частности, идет о том, что «душевная болезнь – это метафора (метафорическая болезнь). Слово «заболевание» означает поддающиеся обнаружению биологический процесс, поражающий тела живых организамов (растений, животных, людей). Термин «психическая болезнь» относится к нежелательным мыслям, чувствам и поведению людей. Классифицировать мысли, чувства, и поведение в качестве болезней – логическая и семантическая ошибка, такая же, как классифицировать кита в качестве рыбы».

М. Фуко в книгах «Психическая болезнь и личность», «История безумия в классическую эпоху», «Ненормальные», «Психиатрическая власть» рассматривал различные аспекты психиатрии. З. Сокулер (1997) отмечает, что М. Фуко ввел термин «власть-знание». Это такое знание, которое непосредственно служит целями и задачами власти и присущим ей аспектом видения своих объектов. Если верно, что любое познание само формирует свой предмет, то же самое делает и власть. Она изучает подчиненных ей людей не как вещи в себе, а как их в определенных дисциплинарных институтах.

В книге «История безумия в классическую эпоху» М. Фуко указывает на ключевую дату – 1656 г., когда был подписан декрет об основании в Париже Общего госпиталя. По своему функционированию и даже по замыслу, по мнению автора, Общий госпиталь не имеет ни малейшего отношения к медицине. Это одна из инстанций порядка, того монархического буржуазного порядка, который складывался во Франции как раз в этот период. Целое разношерстное племя – венерические больные, развратники, расточители, гомосексуалисты, богохульники, алхимики, либертины – во второй половине XVII в. внезапно оказались за пределами разума, в стенах приютов, которые спустя одно – два столетия превратятся в замкнутое поле безумия. Начиная с XVII в. человек неразумный – это конкретное лицо, индивид, изъятый из мира социальной реальности, и именно общество, частицей которого он является, судит его и выносит ему приговор. Вот это и есть самое главное: то, что безумие внезапно оказалось перенесено в сферу социального и отныне будет проявляться преимущественно и почти исключительно здесь.

Указанные выше основные положения антипсихиатрии требуют критической оценки.

Во-первых, смещение вектора психиатрии из области естественнонаучного знания в сферу гуманитарных наук может завести в методологической тупик. Представляется, что на современном уровне развития науки более перспективным является методологический монизм, суть которого заключается в преодолении раскола между естественнонаучными и гуманитарными науками. В.Г. Борзенков (2011) замечает, что «самим ходом развития науки XX века был подготовлен тот решительный рывок к преодолению раскола двух культур – естественнонаучной и гуманитарной, – который обозначился в самое последнее десятилетие этого века. На наших глазах рождается новый тип науки (или во всяком случае, новый тип научной деятельности, удачно символизируемой метафорой «моста в будущее» и нуждающийся в своей точной логической и логико-методологической экспликации». Такой тип научной деятельности был изначально присущ биоэтике. Здесь уместно напомнить, что основополагающий труд В.Р. Поттера назывался «Биоэтика: мост в будущее».

Что касается психиатрии, то следует указать, что наиболее плодотворные идеи и впечатляющие практические результаты могут быть достигнуты на пути сближения медицины и философии, а не на атипсихиатрических баррикадах. Подтверждение этому служит жизнь и профессиональная деятельность Р. Ассаджиоли, Л. Бинсвангера, М. Босса, Ж. Лакана, В. Райха, З. Фрейда, К.Г. Юнга, К. Ясперса. Положительные примеры подобного конструктивного подхода можно найти в трудах М.Е. Бурно (2010), О.А. Власовой (2010), В. Лейбина (2009), В.П. Руднева (2010).

Во-вторых, в настоящее время принудительное лечения психически больных имеет строгое юридическое и этическое обоснование.

На 75-ом Пленарном заседании Генеральной Ассамблеи ООН 17.12.1991 г. приняты Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи (резолюция 46/119). В данном международно-правовом акте сформулирован принцип 16 «Принудительная госпитализация», согласно пп. «а» п. 1 которого любое лицо может быть госпитализировано в психиатрическое учреждение в качестве пациента в принудительном порядке только тогда, когда уполномоченный для этой цели согласно закону квалифицированный специалист, работающий в области психиатрии, установит, что данное лицо страдает психическим заболеванием, и определит: «что вследствие этого психического заболевания существует серьезная угроза причинения непосредственного или неизбежного ущерба этому лицу или другим лицам». В ст. 29 Закона РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке.

В п. 5. Гавайской декларации, одобреной Генеральной ассамблеей Всемирной психиатрической ассоциации в 1977 г., отмечено, что ни одна из процедур обследования и ни один из лечебных методов не должны применяться против воли больного, за исключением тех случаев, когда больной теряет способность выразить собственное желание, или в силу психического заболевания не может определить, что лучше для его собственных интересов, или, по той же причине, является опасным для других. В этих случаях принудительное лечение может или должно быть осуществлено прежде всего в интересах, больного в течение разумного периода времени, если на это имеется соответствующее согласие, лучше – от кого-либо из близких больного.

В-третьих, установление диагноза психического заболевания – это не произвольное усмотрение врача-психиатра, а серьезная процедура, имеющая под собой серьезную юридическую и этическую основу.

На 75-ом Пленарном заседании Генеральной Ассамблеи ООН 17.12.1991 г. приняты Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи (резолюция 46/119). В данном международно-правовом акте сформулирован принцип 4 «Диагностика психического заболевания», в котором, в частности, отмечается, что диагноз о том, что лицо страдает психическим заболеванием, ставится в соответствии с международно признанными медицинскими стандартами (п. 1). Диагноз о наличии психического заболевания никогда не ставится на основе политического, экономического или социального положения или принадлежности к какой-либо культурной, расовой или религиозной группе или по любой другой причине, не имеющей непосредственного отношения к состоянию психического здоровья (п. 2). В ч. 1 ст. 10 Закона РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» указано: «Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья».

В п. 4 Кодекса профессиональной этики психиатра, принятом на Пленуме Правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 года, установлено, что диагноз психического расстройства не может основываться только на совпадении взглядов и убеждений человека с принятыми в обществе.

В-четвертых, проблема стигматизации больных психическими заболеваниями является комплексной и в этой связи рассматривать её в лишь в масштабе «власти-подчинения» в отрыве от социального, культурного, индивидуально-психологического контекста представляется большой ошибкой.

Г.В. Морозов верно говорит о том, что факт бытующих среди населения искаженных, ложных, вредных и дискредитирующих личностное достоинство больных представлений о психически больных необходимо не только признать, но и активизировать усилия на их устранение.