ЛЕЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

Лечение больных неспецифическим язвенным колитом является сложной задачей, так как до настоящего вре­мени неизвестна этиология этой болезни.

Консервативное лечение должно быть патогенетиче­ским, комплексным и индивидуальным. Его необходимо проводить с учетом формы, степени тяжести и периода болезни, наличия осложнений и сопутствующих заболе­ваний.

В комплексе лечебных мероприятий должны быть уч­тены следующие моменты: 1) воздействие на реактивность организма; 2) снижение аллергических и воспалительных реакций; 3) борьба с инфекцией и интоксикацией; 4) ре­гулирование обменных и ферментативных нарушений; 5) нормализация функции нервной системы; 6) стимуля­ция процессов регенерации; 7) диетотерапия и витамино­терапия и т. д. [Карнаухов В. К., 1963, 1973; Юдин И. Ю., 1968; Левитан М. X., 1974; Заремба А. А., 1978, и др.].

Хирургическое лечение показано только при отсутствии эффекта от консервативной терапии и при возникновении осложнений неспецифического язвенного колита.

Консервативное лечение

В последнее время получило распространение лечение комбинированными препаратами салициловой кислоты с сульфаниламидами. К ним относятся следующие препа­раты: сульфасалазин и его аналоги, салазопирин, салазопи-ридазин и салазодиметоксин. Эти препараты оказывают антиаллергическое, антибактериальное и противовоспали­тельное действие. Препараты принимают внутрь, а также в виде микроклизм или свечей. Дозировка сульфасалазина 4—8 г в утки, а салазопиридазина и салазодиметоксина по 2 г в сутки. Курс лечения назначают с маленькой дозы, а при удовлетворительной переносимости препарата дозу увеличивают. Курс лечения большими дозами длится 3— 4 нед, затем дозу уменьшают наполовину и продолжают лечение еще 3—4 нед.

На основании изучения данных литературы складыва­ется впечатление, что сульфасалазин и его аналоги наибо­лее эффективны при лечении легких и частично средне-тяжелых форм неспецифического язвенного колита. Так Г. А. Покровский и соавт. (1974) отмечали положительный эффект такого лечения в 93,6% случаев. Б. В. Российский

и соавт. (1974) у 23 больных из 27 получили положитель­ный эффект. В. М. Масляк и соавт. (1974) применили консервативное лечение у 87% больных (304 человека) и у 70% из них получили хорошие непосредственные и отдаленные результаты.

Менее обнадеживающие результаты приводит В. В. Ши-робоков (1974). При применении сульфасалазина он наб­людал хорошие результаты только у 10 больных из 54. Не было эффекта от лечения у 25 больных, а в процессе лечения у части больных сульфасалазин был отменен из-за появления тошноты, рвоты, усиления болей в животе и учащения стула с обильной примесью крови. Кроме того, автор отмечает, что в процессе лечения нередко у больных значительно снижается число эритроцитов и гемоглобин, увеличивается число лимфоцитов, а иногда развивается агранулоцитоз.

По мнению М.Х.Левитана (1978), в качестве проти-воспалительного средства вместо сульфасалазина можно использовать фталазол внутрь по 6—8 г в сутки или в микроклизмах по 3—5 г. При отсутствии эффекта показа­но назначение стероидных гормонов, особенно при нали­чии лихорадки, анемии, гипоальбуминемии, выраженных признаках воспалительного процесса (увеличение СОЭ, повышенное содержание серомукоидов) и системных поражениях (артрит, узловатая эритема и др.).

Многие авторы считают, что в тяжелых случаях необ­ходимо применять гормонотерапию. Однако достигнутые результаты бывают нестойкими и кратковременными или приводят лишь к улучшению общего состояния [Карна­ухов В. К., 1963, 1973; Широбоков В. В., 1974; Зарем­ба А. А., 1978]. Если в ближайшие дни лечения состояние больного не улучшается, надо считать, что применение гормонов в данных случаях неэффективно [Truelove S. С., 1958; Pronaska J. V. et al., 1961]. Правильное применение стероидных гормонов снижает число побочных явлений [Friedman S. В. et al., 1969; Bockus H. L„ 1976].

Применение антибиотиков целесообразно при присоеди­нении к основному процессу банальной инфекции, которое сопровождается обильным гнойным отделяемым, и при развитии осложнений. Антибиотики должны быть широко­го спектра действия и применяться короткими курсами (7—8 дней) с частой сменой одних препаратов другими. При этом необходимо помнить, что применение антибио­тиков широкого спектра действия может усугублять и так имеющийся дисбактериоз. Для лечения неспецифического язвенного колита при­меняют прополис, который является стимулятором имму-нологической реактивности организма.

О хороших резуль­татах лечения прополисом в комплексном лечении боль­ных сообщают А. К. Пакалнс (1974), В. В. Широбоков (1974). Все авторы, применявшие прополис, подчеркивают, что биогенные стимуляторы не являются специфическим средством лечения и должны применяться в комплексе с другими препаратами.

В комплекс мероприятий при лечении неспецифическо­го язвенного колита входит борьба с нарушением водно-электролитного и белкового обмена. Для этого применяют парентеральное введение растворов глюкозы и электроли­тов, белковых гидролизатов, аминокислотных смесей и жировых эмульсий. Для борьбы с анемией показано пере­ливание крови и ее препаратов, эритроцитной массы, препаратов железа.

В комплексное лечение входит назначение антигиста-минных препаратов, седативных средств, транквилизато­ров, спазмолитиков и витаминов, особенно группы В, аскорбиновой, никотиновой и фолиевой кислот.

Для местного лечения применяют различные расти­тельные масла, содержащие большое количество витамина С (облепиховое, щиповниковое, персиковое и др.), рыбий жир и др.

Большое значение для успешного лечения больных имеет полноценное высококалорийное и легкоусвояемое питание, содержащее большое количество белков и вита­минов, но мало шлаков.

Пищу нужно принимать в вареном и протертом виде, теплую и без химических раздражителей. Из пищи долж­ны быть исключены все экстрагенные вещества: лук, чес­нок, алкоголь, сырые фрукты и овощи, черный хлеб, моло­ко, чтобы уменьшить раздражение кишечной стенки, сни­зить секрецию кишечника и уменьшить развитие процес­сов брожения и гниения. Все это будет создавать благо­приятные условия дл развития репаративных про­цессов.

В то же время питание должно быть полноценным и достаточным по количеству, но ни в коем случае не чрезмерным. Полезно применение фруктовых и овощных соков, таких как земляничный, клубничный, капустный, настой шиповника. А. М. Аминев (1974), являющийся сторонником консервативной терапии неспецифического язвенного колита, с успехом применяет для лечения этой болезни ядра грецких орехов по следующей методике:

больным рекомендуется на протяжении 3—4 мес до зати­хания и полной ликвидации процесса применять в пищу грецкие орехи. В сутки, помимо обычной пищи, больной должен употребить 200 г орехов (70—80 ядер). Ядра грецких орехов содержат до 70% растительного жира, до 24% белка, до 8% углеводов, дубильные вещества, вита­мины. По данным автора, исчезает дисбакӂериоз, язвы в кишечнике заживают, прекращается выделение крови и слизи. Кишечные массы становятся оформленными и больные даже без применения лекарств выздоравливают. При малейшем обострении процесса, например после нару­шения диеты, снова 2—4 нед больной применяет в пищу грецкие орехи и обострение проходит.

Мы относимся к этому методу лечения менее оптими­стично, чем автор, но считаем, что этим предложением не следует пренебрегать, так как оно исключает какой бы то ни было риск.

Лекарственные клизмы из разһичных антисептиков, соков, настоев, бальзамов и сывороток могут быть эффек­тивными только в начальных стадиях проктосигмоидита. В последнее время они имеют ограниченное применение. Для лекарственных клизм используют следующие препара­ты: колларгол, протаргол, йод, риванол, бисмут, танальбин, нитрат серебра, адреналин, папаверин, соду; настой ромаш­ки, шалфея, шиповника, прополис, облепиховое и другие масла и многие другие вещества. Иногда составляют раз­личные сочетания препаратов и настоев.

Гормонотерапия показана только в тяжелых случаях болезни [Покровский Г. А. и др., 1974; Масляк В. М., Гела А. А., 1974]

Показанием к применению стероидных гормонов М. X. Левитан и А.В.Дубинин (1980) считают выраженные признаки воспалительного процесса, системные осложне­ния (узловатая эритема), перенесенные множественные резекции кишки, обширные распространенные процессы. Чтобы получить быстрый терапевтический эффект, авторы предлагают пользоваться ударными дозами гидрокортизона по 100 мг 2 раза в день внутривенно через 12 ч с после­дующим снижением дозы. Через 5—7 дней введение гидрокортизона следует прекратить и перейти на прием пред-низолона внутрь по 40—60 мг в день. Дозу преднизолона уменьшают постепенно на 5 мг в течение 1 —2 нед, а затем отменяют по 2,5 мг через каждые 2 нед.

При дистальных формах поражения кишки гидрокортизон вводят ректально по 125 мг в 120—200 мл изотони­ческого раствора хлорида натрия.Приступая к лечению неспецифического язвенного колита гормонами, необходимо помнить, что улучшение общего состояния и исчезновение местных изменении со стороны слизистой оболочки кишки наступает раньше, чем происходит восстановление метаболических процессов. В связи с этим истинное состояние больного необходимо оценивать на основании изучения показателей водно-электролитного баланса, белкового обмена в сопоставле­нии с показателями ОЦК и КОС.

В. К. Карнаухов (1963) высказывает мнение, которое согласуется с данными литературы, о том, что гормоноте­рапия не во всех случаях дает положительный терапев­тический эффект.

В связи с этим, если после одно- или двухнедельного применения гормонов улучшения в состоя­нии больного не наступает, надо считать, что гормонотера­пия в этих случаях неэффективна [Truelove S. С., 1958; Pronaska J. V. et al., 1961 ]. В литературе описано большое количество различных тяжелых осложнений, связанных с гормональной терапи­ей, таких как кровотечение, некрозы стенки кишки и пер­форации [Sklar М. et al., 1957, и др.]. В. Л. Джимбеев (1978) приводит следующие данные: массивные кровоте­чения встречались у 8% больных, которым применялись гормональные препараты, в то время как у больных, не получавших гормоны, массивные кровотечения встреча­лись лишь у 3,5%. В.К.Карнаухов (1963) не рекомендует применять стероидные гормоны у больных, которым предстоит опера­ция, так как эти средства подавляют способность тканей к заживлению и образованию рубцов. В случаях, когда гормональные препараты применялись, но возникала необ­ходимость оперативного вмешательства, нужны меры, предупреждающие развитие острой надпочечниковой недостаточности. С этой целью рекомендуется усиленная гормональная терапия в день операции и в послеопераци­онном периоде.

В последнее время в литературе появились сообщения о применении иммунодепрессантов для лечения упорных форм болезни, не поддающихся лечению препаратами, представляющими азосоединения салициловой кислоты и сульфаниламидов. Так, В. М. Масляк и А. А. Гела (1974) в дополнение к лечению сульфасалазином у 53 больных применяли иммунодепрессант азатиоприн в дозировке 0,05 г 3 раза в сутки в течение 14—18 дней. Наилучшие результаты получены у 48 больных, страдающих хрониче­скими вялотекущими и рецидивирующими формами коли­та средней тяжести, у которых были выражены такие аллергические реакции, как крапивница, иридоциклиты, артралгии, экссудативная эритема.

Не потеряло своего значения и до настоящего времени лечение новокаином. В.К.Карнаухов (1963) приводит следующую схему применения новокаина: новокаин вводят внутривенно в 0,25—0,5% растворе по 5 мл, а при хоро­шей переносимости дозу повышают до 10—20 мл. Курс лечения включает 15—20 введений новокаина. При силь­ных болях в животе рекомендуется паранефральная бло­када по А. В. Вишневскому или блокада по Ваунаху. По последнему способу 1% раствор новокаина вводят внутри­мышечно между I—II; II—III и III—IV поясничными позвонками тремя уколами по 10 мл 2—3 раза в неделю, всего до 18 инъекций на курс лечения. В. К. Карнаухов (1963) рекомендует для широкого применения при лече­нии больных неспецифическим язвенным колитом препа­раты кальция, которые понижают проницаемость сосудов, обладают десенсибилизирующим, сосудоуплотняющим и противодиарейным действием. Глюконат кальция приме­няют по 1—2 г, глицерофосфат кальция по 0,25 г, лактат кальция по 0,5—1 г, карбонат кальция по 1 г внутрь 2— 3 раза в день в течение 3—4 нед. Можно применять 10% раствор хлорида кальция внутривенно в количестве 5— 10 мл по 10—20 вливаний на курс лечения.

Независимо от метода лечения большое значение для получения хорошего эффекта имеет создание физического и психического покоя для больного, так как обострения болезни часто бывают связаны именно с физическим и нервным перенапряжением, психическими травмами и конфликтными ситуациями. В связи в этим физический и психический покой и поддержание оптимизма являются важными условиями при лечении больных любыми мето­дами и во всех стадиях течения болезни.

Можно применять различные препараты успокаиваю­щего действия, легкие транквилизаторы для снятия напря­жения. Для уменьшения болей применяют антиспастиче­ские средства (белладонна, атропин, папаверин, платифил-лин, но-шпа и др.).

Физиотерапевтическое лечение, особенно интенсивное ультрафиолетовое облучение или коротковолновая диатер­мия, может быть применено с большой осторожностью в связи с возможным обострением процесса [Карнау­хов В. К., 1963]. Санаторно-курортное лечение рекомендуется только для больных в состоянии стойкой ремиссии. Не следует направлять больных в южные санатории в весенне-летний период, так как это может вызвать обострение процесса в связи с интенсивным солнечным облучением.

Подводя итог консервативным методам лечения, следу­ет сказать, что консервативное лечение неспецифического язвенного колита должно быть комплексным с учетом особенностей течения болезни у данного больного и эф­фективности комбинации выбранных методов, с обязатель­ным контролем белкового и электролитного баланса в сопоставлении с параметрами ОЦК и КОС.

Об эффективности комплексной консервативной тера­пии можно судить по следующим данным (все формы заболевания): B.Jackson (1958) —35% положительных результатов, В. К. Карнаухов (1963) — 65—85%, А. А. Ва­сҸльев (1963) — 70%, М. X. Левитан и соавт. (1974) — из 1097 человек оперировано только 130, А. М. Аминев и Б. С. Еникеев (1974) —за последние 2 года лечилось около 100 человек, и из них оперировано 2,

В. М. Масляк и А. А. Гела (1974) — консервативное лечение применено у 304 (87%) больных и у 70% из них получены хорошие непосредственные и отдаленные результаты, В. К. Гусак и соавт. (1974) —из 401 больного оперировано 149.

Ряд авторов приводят следующие цифры летальности при консервативной теӀапии (табл. 8).

По данным W. R. Sloan и соавт. (1950) и И. A. Kuhn (1961), летальность при неспецифическом язвенном коли­те в 1-й год заболевания достигает 9—10%, затем снижа­ется до 4%, а к 4—5 годам возрастает до 40%.

Таблица 8 Летальность при консервативной терапии

В 1-й год заболевания высокая летальность связана с преобладанием острых форм заболевания, а в дальнейшем — за счет развития тяжелых осложнении.

Показания к хирургическому лечению

Одной из самых трудных проблем в лечении неспеци­фического язвенного колита является установление пока­заний к хирургическому лечению. Всегда бывает трудно найти границу, когда дальнейшее проведение консерватив­ной терапии становится не только бесполезно, а часто и вредно и может привести к неблагоприятному исходу. Только своевременная операция может спасти жизнь больного и избавить его от дальнейших страданий. До настоящего времени ведется много споров относительно сроков оперативного вмешательства. Сложность решения этого вопроса заключается в том, что пока совершенно невозможно предугадать, каково будет дальнейшее течение заболевания. Исходя из этого, на наш взгляд, нельзя руководствоваться такими сроками, как 3 года или 10 лет [Massion J. et al., 1956; Duces С. Е. et al., 1957; Reiffer-scheid М., I960], а в основном устанавливать показания к операции в зависимости от характера течения процесса и эффективности комплексной консервативной терапии. В свете изложенного необходим систематический контроль за общим состоянием больного, местными изменениями со стороны кишки, белковым и электролитным балансом в соответствии с ОЦК и КОС.

Мы не можем согласиться с хирургами, которые рас­ширяют показания к хирургическому лечению, считая, что все тяжелые формы заболевания подлежат операции [Jones С. М., Reifferscheid М., I960].

А. А. Васильев (1963) определил следующие показания к оперативному лечению.

1. Скоротечная форма язвенного колита.

2. Острые случаи с прогрессирующим течением, не поддающиеся терапевтическому лечению (свыше 6 мес).

3. Хроническая форма язвенного колита с периодиче­скими обострениями и тенденцией к прогрессированию

(свыше 3 лет).

4. Случаи язвенного колита с осложнениями (массив­ные кишечные кровотечения, перфорация кишечника, параректальные абсцессы, свищи, сужение кишечника,

полипоз, рак). В.К.Карнаухов (1963) считает показанием к операции: 1) быстрое прогрессирование болезни (после того как исчерпаны все виды консервативного лечения и оче­видна его неэффективность); 2) медленно прогрессирую­щее течение неспецифического язвенного колита при всех случаях развития местных осложнении (псевдополипоз, рубцовые сужения просвета толстой кишки, массивные кровотечения, перфорация ободочной кишки или ее угро­за, раковое перерождение, абсцессы и свищи).

М.Х.Левитан и А.В.Дубинин (1980) устанавливают следующие показания к оперативному лечению: 1) перфо­рация или подозрение на перфорацию ободочной кишки;

2) массивные или повторные тяжелые кровотечения;

3) стриктуры с явлениями частичной кишечной непрохо­димости; 4) распространенная периректальная инфекция или свищи; 5) острая токсическая дилатация ободочной кишки при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение суток.

По мнению этих авторов, остальные показания к опера­ции нуждаются в уточнении.

На основании изученных данных литературы можно прийти к заключению, что абсолютным показанием к опе­рации является развитие грозных осложнений неспецифи­ческого язвенного колита, остальные показания к операции требуют индивидуального решения в каждом конкретном случае.