Глава 11. УХОД ЗА ОБЛАСТЬЮ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА. Послеоперационная рана может зашиваться наглухо или дрени­руется

Послеоперационная рана может зашиваться наглухо или дрени­руется. Глухой шов на рану накладывается после “чистых” опера­ций, при которых не происходит выраженного микробного загрязне­ния раны – грыжесечение, операции на щитовидной железе, сосу­дах. Операции на брюшной полости со вскрытием просвета органов желудочно-кишечного тракта так же обычно завершаются наложе­нием глухого шва на брюшную стенку. Однако риск гнойных ослож­нений со стороны операционной раны после них выше, особенно при операциях на толстой или прямой кишке. Для предупреждения наг­ноения таких швов на них накладывается узкая салфетка смоченная 95% спиртом. Непосредственно перед операцией или на операционном столе больному вводят антибиотик.

Асептическая рана может зашиваться отдельными швами, внут­рикожным косметическим швом, наложением металлических скобок или сведением кожных краев раны клеющимися полосками ПРОКСИ-СТРИП (“Джонсон и Джонсон”, США).

Рис. 11.1. Подкожный косметический шов

Рис. 11.2. Соединение краев раны металлическими скобками

Рис. 11.3. Соединение краев раны клеющимися полосками

Отдельные швы на кожу и внутрикожные швы могут наклады­ваться нерассасывающимися и рассасывающимися нитями. Недостат­ком соединения раны нерассасывающимся шовным материалом являет­ся косметический дефект на коже в виде “железнодорожное полот­но” – следствие пролежня от давления нитей на кожу (Рис. 11.4).

Даже раннее снятие кожных швов (на 4-5 сутки после опера­ции) не предотвращает развитие этого косметического дефекта.

После наложения швов они обрабатываются антисептиком (0,5% спиртовый раствор хлоргексидина биглюконата, йодонат, 3% раст­вор йода, метиленовая синь, 1% спиртовый раствор бриллиантовой зелени и пр.). Если операционная рана располагается на участках тела закрытых одеждой (грудь, живот), то на нее накладывается асептическая повязка. На открытых участках тела (лицо), швы асептической повязкой могут не закрываться.

Рис. 11.4. Рубец в виде “железнодорожное полотно”

Последующее наблюдение за раной заключается в предупрежде­нии и своевременном выявлении признаков ее инфицирования.

Показаниями для экстренной смены повязки являются: промо­кание повязки кровью или раневым отделяемым, болезненность раны, смещение или отклеивание повязки.

При отсутствии экстренных показаний повязка с раны снимает­ся на следующий день после операции, поскольку в первые часы после наложения швов она в той или иной степени пропитывается кровью, являющейся хорошей питательной средой для развития мик­рофлоры.

ИНСТРУМЕНТЫ И МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПЕРЕВЯЗКИ:

· пинцеты анатомический и хирургический;

· ножницы Купера для разрезания повязки;

· перевязочный материал (марлевые шарики, салфетки на рану и большая салфетка для наклейки);

· кожные антисептики (спирт, йодонат, хлоргексидин биглю­конат, бриллиантовая зелень пр.);

· клеол или лейкопластырь для фиксации повязки.

ТЕХНИКА ПЕРЕВЯЗКИ:

Если повязка фиксирована бинтом, ее осторожно разбинтовы­вают или бинт разрезают. Нужно учитывать, чтобы бранши ножниц не давили на рану, иначе это будет вызывать боль. При клеевой повязки наклейку снимают. Пинцетом удаляют верхние слои повяз­ки, а затем – нижние слои непосредственно закрывающие рану. Их снимают по направлению длинника раны. При этом пинцетом берут за край повязки, а другим пинцетом с шариком у угла раны удержи­вают кожу и слегка натягивают ее в противоположном направлении. Это способствует сближении краев раны и отклеиванию нижних сло­ев повязки, прилипших к ране, что существенно снижает болезненность этой манипуляции (Рис. 11.5).

Рис. 11.5. Снятие нижних слоев раны, а – правильно; б – неправильно

Если повязка с трудом отклеивается от краев раны ее увлаж­няют спиртом с помощью шарика. При снятии нижних слоев повязки необходимо соблюдать осторожность, чтобы случайно не удалить дренажи из раны.

После снятия повязки рана осматривается. Края зашитой наг­лухо асептической раны в первые 1-2 суток после операции могут быть слегка отечны, цвет кожных покровов не изменен, мелкие кожные складки должны сохранять рисунок, свойственный этой об­ласти, швы не должны врезаться в кожу, места вколов и выколов иглы – сухими.

После осмотра производится пальпация прилежащих к ране мягких тканей. Это делается раздвинутыми 2 и 3 пальцами кисти или пальцами обеих рук (Рис. 11.6). Этот прием не должен вызывать выраженной болезненность при нормальном течении раневого процес­са.

При отсутствии признаков воспаления производят туалет ок­ружности раны – с помощью спирта или бензина полностью удаляют клеол от прежней наклейки или остатки лейкопластыря, кожу про­сушивают шариком, линию швов и прилежащие участки кожи обраба­тывают кожным антисептиком (спирт, йодонат, хлоргексидин биглю­конат).

Дальнейшее лечение раны можно проводить под повязкой или безповязочным способом – ежедневным обработкой линии швов бриллиантовой зеленью. Это обусловлено тем, что через сутки края раны слипаются и вероятность проникновение через них экзогенной инфекции исключительно мала. Открытый способ ведения раны позволяет постоянно проводить ее визуальный контроль и сущест­венно экономит перевязочный материал.

При ведении заживления раны под повязкой ее меняют на пер­вые, третьи, шестые-седьмые и 10 сутки после операции. Это наиболее частые сроки появление местных признаков воспаления. К тому же за 2-3 дня происходит механическое загрязнение верхних слоев повязки. Контроль за состоянием раны проводится путем ос­мотра повязки (наличие промокания) и пальпации раны через по­вязку (Рис. 11.7).

Рис. 11.7. Наложение клеоловой повязки на операционную рану

Если кожа краев раны покраснела, напряжена, отечна и блес­тит, швы врезались в ее края, при пальпации определяется болезненность, то это указывает на развитие воспалительного процесса в ране. В этих случаев в зоне наиболее выраженных изменений после обработки раны антисептиком снимают 1-2 кожных шва. Пу­говчатым зондом или кончиком зажима края раны осторожно раздви­гают. Если при этом выделилась скопившаяся кровь или лимфа их удаляют, рану просушивают с помощью марлевой турунды и дрениру­ют резиновым выпускником. При незначительном количестве указан­ного содержимого после опорожнения раны можно ограничиться на­ложением асептической повязки.

При гнойном отделяемом из раны швы снимаются на всем участке воспаления, края раны разводятся крючками Фарабефа, ра­на промывается 3% перекисью водорода и дренируются марлевой ту­рундой, смоченной гипертоническим раствором поваренной соли или пропитанной мазью на полиэтиленгликолевой основе (Левосин, Ле­вомеколь). Дальнейшее лечение проводится как при гнойной ране.

Если гнойник располагается под апоневрозом, то необходимо ножницами снять швы и с него после разведения крючками краев кожной раны.

В сомнительных случаях требуется ревизия раны, которая может проводиться разведением ее краев после снятия нескольких швов или путем проведения между швами кончика зажима или пугов­чатого зонда. В 1-3 сутки после операции края раны слипаются еще не прочно и поэтому их разведение производится без особого труда. Позже 5 суток смыкание краев раны уже значительное и нужно соб­людать осторожность при ее разведении (особенно на апоневрозе), чтобы не вызвать повреждений прилежащих органов и тканей.

При начинающихся местных признаков воспаления на рану накладывается марлевая салфетка, смоченная 96% спиртом, назначает­ся глубокое тепло (токи УВЧ).

О появлении признаков воспаления может указать повышение температуры тела, лейкоцитоз. Однако, у ослабленных больных, общая воспалительная реакция нередко отсутствует.

В первые сутки между краями раны из-за недостаточного гемостаза может скапливаться кровь (гематома). Если ее своевре­менно не опорожнить – гематома нагнаивается. Гематома распозна­ется на основании симптома флюктуации (зыбления), появляющейся при пальпации раны. Иногда на ее наличие указывает пропитывание повязки кровью. Опорожнение гематомы достигается разведением краев раны с ведением резинового выпускника или трубчатого дре­нажа с аспирацией.

После операций на кисти и пальцах (удаление ногтя, ампута­ция фаланги, вскрытие глубокого панариция) повязки обильно про­мокают кровью и раневым отделяемым и по мере высыхания тверде­ют, превращаясь в панцирь. Разбинтовывание такой повязки или ее разрезание причиняет нестерпимую боль. Поэтому повязку необхо­димо надрезать у основания пальца вдали от раны, затем из шпри­ца или груши смочить 3% перекисью водорода. По мере промокания повязка осторожно снимается слой за слоем. При первой перевязки у таких больных целесообразно введение аналгетиков и ее следует производить в положении больного лежа.

Прочно фиксируются и повязки, наложенные на обширные раны или ожоговые поверхности. Их снимают после погружения раневой поверхности в ванну с добавлением антисептика (риванол, фураци­лин, марганцовокислый калий). Если это невозможно из-за локали­зации раны (голова, шея), то повязка предварительно смачивается 3% перекисью водорода. Иногда, смена повязки при обширных ожо­гах производится под наркозом.

При внезапном промокании повязки кровью, гноем или другим нехарактерным отделяемым необходимо срочно произвести перевязку, ос­мотреть рану, а, при необходимости, и ее ревизию.