Ранения полых органов
Ранения желудкаотносительно чаще сопровождают случаи проникающих ранений и реже встречаются при закрытых травмах живота.
Следует отметить анатомические особенности, имеющие отношение к повреждениям этого органа,- большую подвижность и относительную защищенность.
При ранениях в '/3 всех случаев одновременно повреждаются обе стенки желудка.
Эта статистика важна для хирурга, идущего на лапаротомию по поводу проникающего ранения живота; при повреждении передней стенки строго обязательно рассечение желудочно-поперечно-ободочной связки с целью ревизии задней стенки.
Тщательному осмотру должны подвергаться стенки желудка в местах прикрепления сальника вдоль малой и большой кривизны, где жировая ткань способна маскировать небольшие проникающие дефекты стенки.
Повреждение желудка, проникающее в его просвет, подлежит ушиванию двухрядными швами.
В случаях огнестрельных ранений, особенно высокоскоростными пулями, следует иссечь ткани в границах видимых изменений.
При этом 1-й ряд швов носит гемостатический характер и накладывается через все слои (непрерывный рассасывающимися нитями); 2-й ряд состоит из отдельных серозно-мышечных швов (нерассасывающиеся материалы).
При обширных повреждениях органа, когда возникает необходимость в удалении очень больших участков, лишенных жизнеспособности, показана типовая резекция желудка в масштабах, определяемых границами повреждения.
Сквозные дефекты стенки двенадцатиперстной кишкиотносительно чаще возникают в результате проникающих ранений живота.
При закрытых травмах этот отдел желудочно-кишечного тракта повреждается при весьма значительной силе прямых ударов.
Тогда, как правило, нарушается целость забрюшинно расположенной части кишки.
Для полноценного осмотра и хирургического лечения повреждений двенадцатиперстной кишки валено провести ее мобилизицию: рассечь брюшину по обоим краям кишки; пересечь брюшину у латерального края правой половины толстой кишки; пересечь связку Трейтца.
Правый фланг поперечной ободочной кишки следует мобилизовать в медиальном направлении.
Обнаружению небольших перфораций двенадцатиперстной кишки способствует интраоперационное введение красителя (метиленовый синий) через назогастральный зонд. Нельзя оставлять без внимания более или менее значительные гематомы в стенке кишки, так как в последующем они вызывают вторичную перфорацию, стеноз или обструкцию.
Небольшие травматические дефекты всех отделов двенадцатиперстной кишки подлежат ушиванию отдельными вворачивающими (1-й этаж) и серо-серозными (2-й этаж) швами в поперечном направлении.
При больших дефектах, когда ушивание приводит к стенозированию просвета кишки, необходимо наложить гастроеюноанастомоз, который уменьшает нагрузку на поврежденную кишку и предупреждает развитие непроходимости.
Однако более целесообразно в подобной ситуации полностью пересечь поврежденную двенадцатиперстную кишку на уровне дефекта; наглухо ушить оба ее конца и наложить гастроеюноанастомоз.
На выбор типа операции при повреждениях двенадцатиперстной кишки влияет локализация травматического дефекта.
Так, при значительном повреждении верхнего (проксимального) отдела кишки ее резецируют в направлении к пилорическому отделу, т. е., по сути дела, идут на дистальную резекцию желудка (антрумэктомия).
Культю двенадцатиперстной кишки следует ушивать наглухо, а непрерывность ЖКТ восстанавливать путем наложения гастроеюноанастомоза, как и при обычной резекции желудка по типу Бильрот-II.
При ненадежном ушивании культи двенадцатиперстной кишки в ее просвет вставляют трубку диаметром 3 мм для послеоперационной декомпрессии, отведения желчи и кишечного содержимого.
Область оперативного вмешательства дополнительно дренируют широкопросветными трубками, подключенными к источнику вакуума.
В желудок вводят постоянный зонд.
Выполнение такой же операции рекомендуется и при больших разрывах дистального отдела двенадцатиперстной кишки.
Однако при этой локализации больших разрывов возможна резекция участка кишки с наложением первичного анастомоза.
Тонкая кишкаповреждается в местах относительно прочной анатомической фиксации. Поэтому чаще дефекты возникают в проксимальном отделе тощей, дистальном отделе подвздошной кишки и в местах прикрепления спаек. По этой причине более рациональным признается ушивание дефектов, начиная с дистальных отделов кишки.
Резекцию поврежденного сегмента тонкой кишки предпринимают по следующим основным показаниям: выраженное сужение просвета кишки, возникающее после ушивания травматического дефекта; большие размеры и неправильная форма раневого дефекта; продольные разрывы ираны большой протяженности; множественные ранения на протяжении ограниченного участка кишки; локализация дефектов и обширных гематом у брыжеечного края кишки; обширные интрамуральные гематомы; отрывы брыжейки от края кишки и разрывы брыжейки в поперечном направлении.
Восстановление просвета тонкой кишки после ее резекции производят наложением анастомоза «конец в конец» или «бок в бок».
При резекции тонкой кишки позднее 6 часов с момента травмы с наличием трех и более «факторов риска» (шок, острая массивная кровопотеря, гиповолемия, эндотоксикоз, вторичный иммунодефицит, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром.) производят дополнительное формирование Y-образной декомпрессионной стомы.
Ранения и разрывы толстой кишкитребуют особой тщательности в определении хирургической тактики из-за повышенного риска несостоятельности накладываемых швов и анастомозов.
Для хирургического лечения используют несколько типов операций.
Первый тактический вариантсостоит в первичном ушивании дефекта толстой кишки с дополнительным наложением разгрузочной колостомы в приводящем отделе; второй вариантвключает резекцию поврежденного участка с наложением первичного анастомоза; третий вариантпредусматривает экстраперитонизацию ушитых ран и наложенных анастомозов с выведением и фиксацией их за пределами полости брюшины; четвертыйи наиболее распространенный вид операции подразумевает после резекции поврежденного участка выведение одного или обоих концов толстой кишки на переднюю стенку живота в виде двух колостом; при этом отводящий отдел можно заглушить и оставить в свободной брюшной полости (по типу операции Гартмана).
Выбор оперативной методики определяется рядом факторов, главными из которых являются этиология и характер повреждения (рана огнестрельная, нанесенная холодным оружием, подкожный разрыв); масштабы и локализация разрыва; загрязнение брюшной полости; время, прошедшее с момента ранения, и степень развития перитонита; сопутствующие травмы.
Кроме того, должны учитываться описанные выше факторы риска.
Ответственное решение о первичном зашивании раны толстой кишки с оставлением поврежденного участка в брюшной полости принимается только при наличии следующих благоприятных условий: изолированный характер колото-резаного ранения, небольшая протяженность дефекта (не более 2 см), малые сроки с момента ранения (не позже 2 ч), отсутствие признаков перитонита.
При наличии тех же благоприятных условий огнестрельные раны небольших размеров (не менее 2 см) и не сопровождающиеся большой зоной контузии и некроза тканей также допустимо закрыть первичным швом, предварительно проведя иссечение некротических тканей.
На выбор оперативной тактики также влияет локализация повреждения.
Так, раны слепой кишки в сомнительных случаях рекомендуется превращать в цекостому.
При ушивании небольших разрывов в восходящем отделе толстой кишки также следует без колебаний наложить разгрузочную цекостому.
Обширные разрывы, разрушения восходящего отдела толстой кишки требуют его резекции с наложением первичного илеотрансверзоанастомоза.
Признаки возникшего перитонита диктуют необходимость выводить после резекции как приводящую (подвздошную), так и отводящую (поперечную ободочную) кишку на переднюю стенку живота в виде стом.
Значительная загрязненность полости брюшины, массивная кровопотеря, шок и сочетанный характер травмы -все это должно склонять хирурга к наиболее безопасному виду вмешательства - выведению обоих концов резецированной кишки на переднюю стенку живота в виде одноствольных колостом.
Выведение за пределы брюшной полости поперечной ободочной и левой половины толстой кишки технически трудновыполнимо.
В такой ситуации целесообразнее после резекции поврежденного участка приводящий отдел вывести наружу в виде одноствольной колостомы, а отводящий «заглушить» и погрузить в брюшную полость.
При отсутствии уверенности в необходимости первичной резекции участка кишки, а также при ненадежном ушивании ран, наложенных анастомозов их выводят за пределы брюшины на срок 10 дней.
Для этого под кишку в поперечном направлении подкладывают пластмассовую или резиновую трубку либо выкраивают участок фасции. Выведенный участок кишки укрывают влажной повязкой.
При ранениях и травмах левой половины толстой кишки, как и внутри-брюшинного отдела прямой кишки, рекомендуется резекция поврежденного отдела; приводящий отдел используют для формирования одноствольной колостомы; отводящий - заглушают и погружают в брюшную полость.
Подобная тактика продиктована высоким риском несостоятельности швов при первичном ушивании дефектов и значительными трудностями экстраперитонизации левой половины толстой кишки; она признается наиболее безопасной и рекомендуется для большинства повреждений, включая случаи огнестрельных ранений.
При обширных повреждениях толстой кишки разрушенный участок выводится из брюшной полости и фиксируется к брюшине.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 924;