Релаксация диафрагмы — истончение диафрагмы и сдвиг ее вместе с прилегающими к ней органами брюшной полости в грудную. Линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте.

Релаксация бывает врожденной (на почве недоразвития или полной аплазии мышц диафрагмы) и приобретенной (чаще в результате повреждения диафрагмального нерва). Релаксация может быть полной (тотальной), когда поражен и перемещен в грудную клетку весь купол диафрагмы (чаще левый), и частичной (ограниченной) при истончении какого-либо его отдела (чаще передне-медиального справа).

При релаксации диафрагмы происходит сдавливание легких на стороне поражения и сдвиг средостения в противоположную сторону, может возникнуть поперечный и продольный заворот желудка (кардиальный и антральный отделы располагаются на одном уровне), заворот селезеночного изгиба толстой кишки.

2.Особенности обследования больных:

Повреждение средостения. Клинические проявления травмы зависят от того, какой орган средостения поврежден, интенсивности внутреннего или внешнего кровотечения. При закрытом повреждении средостения практически всегда бывает внутреннее кровоизлияние с формированием гематомы, которая может приводить к сдавливанию жизненно важных органов (прежде всего тонкостенных вен средостения). При сдавливании возвратного нерва возникает сухой кашель, осиплость голоса; при сдавливании симпатичного ствола - синдром Горнера (птоз, миоз, ендофтальм).

Диагноз основывается на данных анамнеза (выяснение характера травмы), динамике симптомов болезни (развития подкожной эмфиземы, расстройств дыхания и др.). При рентгенологическом исследовании видно сдвиг средостения в ту или другую сторону, его расширение, обусловленное кровоизлиянием. Значительное просветление тени средостения - симптом медиастинальной эмфиземы.

Лечение направлено на нормализацию функций жизненно важных органов (сердца, легких). Проводят противошоковую терапию; при нарушении каркасной функции грудной клетки (в результате невозможности активных дыхательных движений) применяют ИВЛ. Показание к хирургическому лечению: сдавливание жизненно важных органов с резким нарушением их функции, разрывы пищевода, трахеи, главных бронхов, крупных кровеносных сосудов с продолжающимся кровотечением.

Открытые поврежденияобычно сочетаются с повреждением органов средостения, которое сопровождается соответствующей симптоматикой, а также кровотечением, развитием медиастинальной эмфиземы. При открытых повреждениях средостения показано хирургическое лечение. Выбор метода операции зависит от характера повреждения, степени инфицирования раны, общего состояния больного.

Воспалительные заболевания средостения. Острый медиастинит - острое гнойное воспаление клетчатки средостения, которое протекает в большинстве случаев в виде флегмоны и намного реже в виде ограниченного гнойника - абсцесса. Чаще всего острый медиастинит возникает в результате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода инородным телом, при инструментальном исследовании трахеи и главных бронхов, при несостоятельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения.

Клиника и диагностика: острый гнойный медиастинит развивается быстро, приводя к тяжелому состоянию больных. Характерный озноб, высокая температура тела, тахикардия, шок, одышка, колющие и распирающие боли в груди и шеи. Локализация боли зависит от локализации воспалительного процесса. Боли усиливаются при разгибании шеи и отведении головы назад, нажатии на грудину (при переднем медиастините), нажатии на задние отделы ребер (при заднем медиастините). Из-за болей больные принимают вынужденное положение (полусидячее с наклоном головы вперед), которое уменьшает болевые ощущения. При перфорации пищевода, трахеи или бронхов возникает медиастинальная, а затем и подкожная эмфизема. В общем анализе крови обнаруживают высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЕ. При рентгенологическом исследовании определяют расширение тени средостения, при перфорации полых органов - газ на фоне тени средостения.

Лечение: хирургическое, направленное прежде всего на устранение причины, которая вызывала острый медиастинит. При открытых повреждениях с наличием инородного тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов, несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операция с целью устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения. Оперативное вмешательство завершают дренированием средостения. Некоторые хирурги рекомендуют проводить лечение острых медиастинитов с помощью активной аспирации из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в средостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводят раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлоргексидин) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, протеолитические ферменты. Через более широкий канал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойной полости с активной аспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной, подавить рост микробной флоры. В зависимости от локализации гнойника дренирование может быть осуществлено через шейный, трансторакальный, трансстернальный или лапаротомный доступы. Важная роль в лечении больных медиастинитом принадлежит массивной общей антибиотикотерапии, дезинтоксикационной, инфузионной терапии, парэнтеральному и энтеральному («зондовому») питанию. «Зондовое» питания - капельное введение жидких питательных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, проведенному в двенадцатиперстную или дальше в тонкую кишку с помощью эндоскопа.

Хронический медиастинит (и фиброз средостения) может быть результатом острого медиастинита, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют также неясной этиологии склерозующий (идиопатический) медиастинит, который характеризуется разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения. Хронический медиастинит наблюдают намного реже, чем острый.

Клиника и диагностика: симптоматика обычно скудна - температура тела нормальна или субфебрильная, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотя общее состояние больных постепенно ухудшается. Следствием длительного хронического медиастинита может быть фиброз клетчатки средостения, увеличение внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавлением жизненно важных органов - верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов. Диагноз устанавливают по данным анамнеза, данным рентгенологических исследований (расширение тени средостения), серологического исследования крови на туберкулез, актиномикоз, сифилис. Используют также рентгенологические исследования с контрастированием пищевода, верхней полой вены.

Лечение: большинства больных медикаментозное, направленное на подавление воспалительного процесса, который вызывал развитие хронического медиастинита (противотуберкулезная терапия, лечение актиномикоза актинолизатами и антибиотиками и др.). При идиопатическом склерозирующем медиастините применяют лучевую терапию, кортикостероиды. В случае сдавливания жизненно важных образований средостения приходится прибегать к хирургическому лечению - удалению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений, которые вызвали компрессию органов.

Опухоли и кисты средостения.

Первичные опухоли и кисты средостения. По своему происхождению опухоли средостения могут быть нейрогенные (ганглио-невромы, нейробластомы, симпатикобластомы, феохромоцитомы, невриномы и неврогенные саркомы); мезенхимального происхождения (фибромы, фибросаркомы, липомы, липосаркомы, лимфангиомы, гемангиомы, ангиосаркомы и др.). Выделяют также опухоли, которые развиваются из ретикулярной ткани лимфатических узлов средостения (лимфосаркомы, ретикулосаркомы, лимфогранулематоз), вилочковой железы - тимомы (лимфоидные, эпителиальные, смешанные). Кроме того, опухоли средостения возникают, в результате нарушения эмбриогенеза (дермоидные кисты и тератомы, медиастинальные семиномы, хорионэпителиомы, внутригрудной зоб). Кисты средостения подразделяют на истинные (целомические кисты и дивертикулы перикарда, бронхогенные и энтерогенные кисты), такие, которые развиваются в результате нарушения эмбриогенеза, паразитарные (эхинококк).

Значительное разнообразие опухолей и кист средостения, похожая клиническая картина болезни обусловливают сложность диагностики и дифференциальной диагностики этих новообразований. Для упрощения диагностического поиска необходимо учитывать наиболее частую локализацию разных опухолей и кист средостения.

Клиника: на ранних стадиях развития опухоли и кисты средостения протекают бессимптомно и могут быть обнаружены только при профилактическом рентгенологически исследовании грудной клетки. До 40% опухолей средостения в момент выявления не имеют симптоматики. У 60% больных отмечаются боли в грудной клетке, затруднение дыхания, инфекционные заболевания дыхательных путей. При сдавливании симпатического нервного ствола появляется симптом Горнера; сдавливание опухолью возвратного нерва вызывает осиплость голоса; сдавливание сердца проявляется болями в левой половине грудной клетки, нарушениями сердечного ритма. Неврогенные опухоли, которые растут по типу «песочных часов» (когда часть опухоли располагается в просвете позвоночного канала), вызывают сдавливание спинного мозга, проявляющееся нарушениями разных видов чувствительности, парезами, параличами, нарушением функции тазовых органов.

При значительном сдавливании просвета верхней полой вены новообразованиями средостения развивается характерный симптомокомплекс «Синдром верхней полой вены». В 93% случаев причиной синдрома являются злокачественные опухоли легких и средостения, в 7% - доброкачественные. Клинически отмечается отек и цианоз лица, шеи, рук, верхней половины туловища. В результате повышения давления и разрыва стенок утонченных соответствующих мелких вен нередко возникают носовые, пищеводные, трахеобронхиальные кровотечения. Характерные также головные боли, спутанность сознанию, галлюцинации. Основной способ диагностики - верхняя кавография. Для выяснения этиологии синдрома верхней полой вены используют полипозиционную рентгенографию органов грудной клетки, бронхоскопию, медиастиноскопию, компьютерную томографию.

Кроме симптомов, обусловленных давлением опухоли или ее прорастанием в образования расположенные рядом, могут быть симптомы, связанные со структурой самого новообразования. При опухолях вилочковой железы нередко на первое место выступают симптомы миастении. Некоторые группы опухолей вызывают разные гормональные нарушения. Так для ганглионевром характерная артериальная гипертония, при тимомах может развиться синдром Кушинга. Злокачественные опухоли средостения имеют короткий бессимптомный период развития, быстро увеличиваются в размерах, метастазируют, дают симптомы компрессии органов средостения, нередко появляется выпот в плевральных полостях, характерно повышение температуры тела.