Преимущества комбинированного интубационного наркоза. 1. Быстрый вводный наркоз без фазы возбуждения.

1. Быстрый вводный наркоз без фазы возбуждения.

2. Преимущества эндотрахеального способа введения наркозной смеси: возможность четкого дозирования анестетика, быстрое управление нар­козом, надежная проходимость дыхательных путей, предупреждение аспирационных осложнений, возможность санации трахеобронхиального дерева.

3. Снижение токсичности наркоза. Достигается за счет использования миорелаксантов и нейролептиков, что позволяет оперировать на III₁ стадии наркоза, а иногда и на стадии аналгезии. Это значительно снижает необходимую дозу общего анестетика и соответственно риск осложнений.

Указанные преимущества делают комбинированный интубационный нар­коз методом выбора при обширных травматичных операциях.

Методика обследования хирургического больного. Общеклиническое обследование (осмотр, тер­мометрия, пальпация, перкуссия, аускультация), лабораторные методы исследования.

Общий осмотр больного позволяет получить представление о состоянии больного — тяжелом, средней тяжести, удовлетворительном. Положение больного может быть активным (самостоятельно передвигается) и пассив­ным (не в состоянии ходить). При активном положении возможно возбуж­денное состояние больного как следствие перенесенной травмы. Неспокой­ное поведение больного является следствием болевого синдрома («больной мечется от боли»). При пассивном положении больного оно может быть вынужденным, когда больной занимает определенную позу и боится ее по­менять из-за возможного усиления болей.

Для характеристики общего состояния больного важно оценить состоя­ние сознания — оно может быть сохранено, спутано, утрачено. Спутанное сознание характеризуется тем, что больной плохо ориентируется в окружающей среде, с трудом вступает в контакт, безучастен к окружаю­щему. При утраченном сознании у больного отсутствуют рефлексы, чувстви­тельность. При общем осмотре отмечают рост больного (высокий, низкий, средний), тип телосложения (астеник, гиперстеник, нормостеник), степень упитанности (повышенная, умеренная, сниженная), наличие резкого исто­щения (кахексия).

Сбор анамнеза.

Важным моментом в обследовании больного является выяснение жалоб и тщательный сбор анамнеза заболевания и жизни.

Если больной находится в бессознатель­ном состоянии, опрашивают родственников или лиц, которые сопровожда­ют больного.

При выяснении жалоб важно выделить основную жалобу, которая заста­вила обратиться больного к врачу в данный конкретный момент, учитывая, что могут быть и сопутствующие заболевания, по поводу которых больной также может предъявлять жалобы.

Определение характера и локализации боли. В первую очередь важно установить точную локализацию боли и по­просить больного указать ее пальцем. Очень важно выяснить иррадиацию болей.

Важным обстоятельством для диагностики заболевания является время появления болей.

Важно также определить характер болей, которые могут быть постоян­ными, схваткообразными, постепенно усиливающимися. Постоянная боль более характерна для воспалительных процессов. Схваткообразные боли встречаются при заболеваниях, связанных с непроходимостью кишечника или желчевыводящих и мочевыводящих путей. Постепенно усиливающиеся боли больше характерны при обострении хронических воспалительных процессов.

Важной характеристикой болей является их интенсивность. При ущем­ленной грыже, почечной колике боль высокоинтенсивна, при воспалитель­ных заболеваниях степень интенсивности ее меньше.

Важно отметить сочетание болей. Например, связь боли с физическим напряжением более характерна для грыж.

Выяснение истории настоящего заболевания имеет немаловажное зна­чение при обследовании больного.

При выяснении анамнеза заболевания важно установить вре­мя начала заболевания и сколько часов прошло от его начала, что влияет на характер оперативного вмешательства.

При сборе анамнеза заболевания следует выяснить, повышалась ли тем­пература в течение заболевания, каковы были ее колебания в течение су­ток, сопровождалась ли она ознобами, проливным потом.

Очень важно изучить имеющуюся у больного медицинскую документа­цию, из которой врач может почерпнуть информацию о предшест­вующих заболеваниях.

Помимо анамнеза заболевания, выясняют анамнез жизни больного, в ко­торый входят личный и семейный анамнез.

При выяснении личного анамнеза выясняют, как рос и развивался боль­ной, каковы санитарно-гигиенические условия его жизни, материальная обеспеченность семьи, характер и условия питания, чем болел пациент, начиная с детского возраста; в том числе перенес ли остро­заразные, венерические, нервные и психические заболевания, туберкулез, гепатит. Обязательно выясняют, не страдает ли больной сахарным диабе­том, так как это влияет на процесс заживления послеоперационной раны. В истории болезни отмечают перенесенные травмы и ранения, оператив­ные вмешательства — по поводу какого заболевания, в каком году, под ка­ким обезболиванием, были ли осложнения в послеоперационном периоде и какие, как проходил период реабилитации после операции.

Личный анамнез касается профессиональной деятельности больного, ха­рактера его работы.

Обязательной составляющей сбора анамнеза является выяснение вред­ных привычек у больного (курение, злоупотребление алкоголем, прием наркотиков). Необходимо также выяс­нить, какие лекарства и как долго принимает больной, нет ли привыкания больного к препаратам — в этом случае для достижения лечебного эффекта требуются большие дозы лекарств.

При сборе семейного анамнеза выясняют условия жизни больного в на­стоящее время, здоровье и взаимоотношения членов семьи. Семейный анамнез также может повлиять на характер оперативного вмешательства.

Исследование органов и систем

Для исследования органов и систем больного используют осмотр, паль­пацию, перкуссию и аускультацию. Помимо общего осмотра, обязательно проводят местный — в месте локализации очага заболевания. При местном осмотре целесообразно использовать сравнительный метод: область пора­жения сравнивают с другой половиной тела или другим парным органом. Исследование больного проводят в определенной последовательности: сна­чала кожный покров и видимые слизистые оболочки, затем лимфатическую систему, периферические сосуды, мышечную и костную, нервную, моче­вую, сердечно-сосудистую, дыхательную системы, брюшную полость и ее органы.

При осмотре можно получить очень большой объем информации, кото­рый значительно приближает врача к правильному диагнозу

Большую информацию можно получить при ос­мотре наружных поверхностей тела. Изменение цвета кожных покровов сразу позволит думать об определенном заболевании: желтушное окраши­вание кожных покровов и склер глазных яблок позволят заподозрить забо­левание печени и желчевыводящих путей.

Осмотр области глаз позво­ляет выявить анизокорию и заподозрить объемный процесс в головном мозге.

Наличие локального покраснения кожных тканей, их отечность с большой долей вероятности позволяет говорить о наличии воспалительного процесса.

Больного желательно осматривать при естественном освещении, после­довательно в горизонтальном и вертикальном положении. В ряде случаев уже при осмотре определяется изменение нормальной конфигурации об­ласти тела в соответствии с локализацией патологического процесса. Патологические процессы в суставах при осмотре также про­являются деформацией. При наличии опухоли определяется образование, которое не меняет положения при изменении положении тела.

При осмотре раны определяют ее характер (огнестрельная, резаная, ушибленная, укушенная и др.). Осмотр позволяет локализовать рану, опре­делить степень ее загрязнения. Состояние краев раны дает представление о наличии гнойного процесса, а в некоторых случаях — и характере микро­флоры (газовая гангрена). Важную информацию дает осмотр рубцов. Обыч­но рубцы являются следствием перенесенных травм или операций. Локали­зация рубца дает представление о характере перенесенной ранее больным операции.

Пальпация является одним из ведущих методов обследования больного. С помощью пальпации можно обнаружить различные патологические обра­зования и оценить состояние тканей (температура, эластичность, плот­ность, подвижность), выявить болезненные участки. Следует отметить, что пальпация является достаточно болезненным методом исследования, по­этому проводить ее следует осторожно, учитывая характер болезни и общее состояние больного. Пальпацию осуществляют одной рукой. В зависимости от движения пальцев выделяют поверхностную пальпацию, когда пальцы как бы скользят по тканям или исследуемому органу. При глубокой пальпации пальцы, сдавливая кожный покров, проникают в ткани или орган (напри­мер, при исследовании молочной железы, кишечника).

При обследовании хирур­гических больных используют бимануальную пальпацию, когда руки дви­жутся навстречу друг другу. С помощью пальпации исследуют отверстия те­ла организма: полость рта, прямую кишку, влагалище, паховые кольца. Ис­следуют также раны, дефекты в тканях (послеоперационные и посттравма­тические грыжи, свищи). В хирургии применяют также метод инструмен­тальной пальпации — при гнойных заболеваниях пальцев кисти для опреде­ления болезненности используют пуговчатый зонд.

С помощью пальпации можно определить локальную температуру путем сравнения с температурой на симметричных участках; возможно опреде­лить степень влажности кожных покровов. Методом пальпации определяют такой диагностически важный симптом, как крепитация — похрустывание при надавливании пальцев в области патологического процесса. Крепита­ция определяется при наличии воздуха в подкожной клетчатке, при перело­мах костей; внутрисуставная крепитация характерна для заболеваний суста­вов воспалительного характера на фоне их дегенеративных изменений. При заболевании сухожилий пальпаторно можно определять крепитацию в мес­те их проекции. Для определения подкожной эмфиземы достаточно просто произвести пальпацию, обычно кончиками рядом расположенных пальцев, попеременно надавливая на кожу. Для определения других видов крепита­ции лучше определять ее при возможности в процессе движения поражен­ной области.

Пальпация позволяет получить большой объем информации при нали­чии опухоли. Если при пальпации такого образования определяется пульса­ция, то это, скорее всего, аневризма. При изменении конфигурации обра­зования в горизонтальном и вертикальном положении тела больного и при наличии кашлевого толчка можно думать о грыже. Пальпаторно определя­ют характер поверхности и консистенцию опухоли; гладкая, мягкая — чаще характерны для доброкачественной; тугоэластичная — для кистозных обра­зований (при этом определяется и флюктуация); опухоль с твердой конси­стенцией свидетельствует о наличии соединительной ткани, присущей фибромам. Злокачественные опухоли также твердые, но в отличие от доб­рокачественных их поверхность бугристая, а границы нечеткие.

С помощью пальпации оценивают состояние периферических сосудов: определяют пульс на артериях (сонных, лучевых, плечевых, локтевых, бед­ренных, подколенных, задних большеберцовых и артериях стопы) в типич­ных точках. Слабое наполнение пульса свидетельствует о сужении сосуда, отсутствие пульса — о полном его закрытии и грозном нарушении регио­нарного кровообращения.

Пальпацию при обследовании больного проводят в определенной после­довательности. Начинают с кожи и подкожной клетчатки; затем исследуют лимфатические узлы, мышечную систему, кости, грудную клетку, живот и др. Пальпация живота позволяет выявить болевые точки на передней брюшной стенке при различных заболеваниях; исследовать органы брюш­ной полости, обнаружить в ней патологические образования (опухоль, на­личие жидкости). А также для определения «шума плеска», свидетельствующего о скоплении жидкости в желудке или петлях кишечника.

При исследовании мочеполовой системы используют как обычную пальпацию поясничной области и нижних отделов живота, так и биману­альную и специальную пальпацию (ректальное исследование, влагалищное исследование). Например, при исследовании внутренних женских половых органов одну руку располагают на передней брюшной стенке, а пальцы другой руки — во влагалище.

Исследование нервной системы с помощью пальпации позволяет вы­явить болезненные точки в местах выхода нервных стволов и по их ходу.

Перкуссия — метод обследования, основанный на оценке звуков, возни­кающих при выстукивании тела пациента. В зависимости от плотности ис­следуемых тканей звуки, возникающие при перкуссии, различаются по вы­соте и громкости. Короткий тихий и высокий звук отмечается при перкус­сии над плотными тканями; его называют тупым. Продолжительный гром­кий и низкий звук определяется при перкуссии над воздушными полостя­ми; его называют тимпаническим, или тимпанитом.

Между этими двумя характеристиками перкуторного звука имеются про­межуточные типы, характеризующие различную плотность или воздушность тканей. Коробочный звук определяется над легочной тканью с повы­шенной воздушностью (эмфизема). При нормальной воздушности легких над ними определяется ясный перкуторный звук; при снижении воздушно­сти — притуплённый звук. При наличии воздуха в полостях определяется громкий ясный перкуторный звук, при наличии жидкости — тупой перку­торный звук.

Различают два вида перкуссии. При прямой перкуссии кончиками паль­цев производят удары непосредственно по телу больного: удар наносят ука­зательным пальцем, который соскальзывает со среднего пальца, за который он был предварительно заведен.

При опосредованной перкуссии удары наносят молоточком на пластинку (плессиметр), приставленную к телу пациента. К опосредованной перкус­сии относится также и пальцепальцевая перкуссия. Различают также топографическую, сравнительную и диагностическую перкуссии. Топографическую перкуссию применяют для определения границ органов — легких, сердца, печени, селезенки и др. Сравнительную перкус­сию выполняют над симметричными участками тела для выявления патоло­гических изменений. Диагностическая перкуссия позволяет выявить нали­чие воздуха или жидкости в грудной или брюшной полости. Воздух в груд­ной полости определяется ясным тимпаническим звуком, при этом имеется смещение органов средостения. О наличии воздуха в брюшной полости свидетельствует симптом отсутствия «печеночной тупости». Это имеет принципиальное значение, так как выраженный тимпанит над брюшной полостью сопровождает метеоризм (раздутые петли кишечника), что отме­чается при перитоните и других воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. Наличие жидкости в грудной полости характеризуется притуплением в нижних отделах грудной полости. Горизонтальный уровень жидкости свидетельствует о наличии воздуха и жидкости в плевральной по­лости (гемопневмоторакс или пиопневмоторакс). Если в плевральной по­лости находится жидкость без воздуха, то она располагается по косой ли­нии с верхней точкой по заднеподмышечной линии (линия Дамуазо). Ско­пление жидкости в брюшной полости проявляется притуплением в лате­ральных каналах при горизонтальном положении больного. Для определе­ния жидкости в брюшной полости перкуссию начинают от средней линии по направлению к боковым отделам живота. При появлении притупления палец фиксируют и просят больного повернуться на противоположный бок. В этом положении жидкость перемещается в противоположный лате­ральный карман, и при перкуссии определяется тимпанит. Делается это с той целью, чтобы при выявлении тупости в латеральном канале за наличие жидкости не были приняты каловые массы, которые располагаются в тол­стой кишке. При наличии жидкости и повороте больного перкуторный звук изменяется, при каловых массах в толстой кишке — не меняется.

Очень важно правильно перкутировать окружающие рану ткани при по­дозрении на анаэробную инфекцию: в этих случаях определяется тимпанит.

Перкуссию в хирургической практике применяют не только для выявле­ния характера перкуторного звука, но и болевых точек. Перкуссия в правой подвздошной области при остром аппендиците дает болевой симптом Раздольского; поколачивание по реберной дуге справа при остром холецистите — симптом Ортнера; по поясничной области — болезненность в области почек. При гематогенном остеомиелите производят нагрузку на кость по оси, путем поколачивания по пяточной кости — оно оказывается болезнен­ным.

Аускультация — метод обследования больного, основанный на выслуши­вании звуков человеческого тела. Аускультация может быть прямой и не­прямой. При прямой аускулыпации оценивают звуки, слышные на расстоя­нии, например, шум при вхождении и выхождении воздуха через рану в грудной клетке при открытом пневмотораксе, усиленную перистальтику кишечника. К прямой аускультации относится и выслушивание звуков не­посредственно ухом, приложенным к телу человека.

Непрямая аускультация осуществляется с помощью специальных прибо­ров — стетоскопа, фонендоскопа, стетофонендоскопа — для выслушивания органов грудной клетки (легких, сердца). При заболевании плевры (сухой плеврит) выслушивается шум трения плевры; при патологии в ткани лег­ких — хрипы или ослабленное дыхание. Ослабленное дыхание или полное его отсутствие свидетельствует о наличии жидкости или воздуха в плев­ральной полости; такая же картина отмечается при обструкции дыхатель­ных путей. При патологии клапанов сердца выслушиваются различные шу­мы. Жидкость в полости перикарда приводит к ослаблению сердечных то­нов, и аускультативно они выслушиваются приглушенными. Выслушива­ние патологических шумов в плевральной полости, совпадающих с пери­стальтикой кишечника, свидетельствует о повреждении диафрагмы и пере­мещении органов брюшной полости в плевральную.

Аускультация брюшной полости применяется для выслушивания кишеч­ных шумов. Отсутствие их свидетельствует о парезе кишечника, характер­ном для перитонита. При кишечной непроходимости в начале заболевания выслушивается усиленная перистальтика, которая при прогрессировании непроходимости стихает; в этот момент иногда выслушивается шум «па­дающей капли» с раздутых стенок кишечника в скопившуюся в нижних от­делах кишечника жидкость. С помощью аускультации определяют границы желудка.

Аускультация сосудов в хирургической практике имеет большое значе­ние. При сужении артериальных сосудов выслушивается грубый систоличе­ский шум; над аневризматическим расширением сосуда — «шум волчка», при наличии артериовенозных фистул, когда имеется сброс крови из арте­риального русла в венозное, — грубый систолодиастолический шум.

Измерение органов и частей тела.

Для получения более достоверных данных о патологическом процессе производят измерение различных отделов человеческого тела. Измерение помогает в динамике наблюдать за изменениями в организме человека в ходе проводимого лечения. Для измерения обычно используют сантиметро­вую ленту. В обязательном по­рядке подлежат измерению раны (особенно при ожогах, так как это позволяет оценить их степень и прогнозировать течение заболевания и его ис­ход), послеоперационные рубцы, грыжи и грыжевые ворота, гематомы, опухоли, увеличенные лимфатические узлы.

Важное значение имеет измерение длины конечностей по кост­ным выступам, которые являются точками отсчета. При измерении длины одного из отделов конечности костные «выступы» выбирают на двух сосед­них костях.

Сравнительное измерение парных костей позволяет судить о разнице в их длине. Помимо измерения длины, важно знать и окружность конечностей, и не только больной, но и здоровой, на одном уровне. Обязательно следует измерить амплитуду движения в суста­вах с помощью угломера. Угломер представляет из себя две скрепленные планки, на одной из которых имеется дуга, разделенная на градусы (от 0 до 180°); другая планка свободно перемещается по отношению планки с гра­дуированной дугой. Для измерения подвижности в суставе бранши угломе­ра устанавливают на костях, образующих сустав. Отсчет углов производят от исходного положения конечности при вертикальном положении тела больного. Полное отсутствие движений в суставе называется анкилозом.

Термометрия.

Термометрия — совокупность методов и способов измерения температуры, в том числе температуры тела человека. Все методы измерения температуры делят на контактные, основанные на передаче тепла прибору, измеряющему температуру путем непосредственного контакта, и бесконтактные, когда передача тепла прибору осуществляется путем излучения через промежуточную среду, обычно через воздух. Соответственно приборы для измерения температуры (термометры) подразделяются на контактные и бесконтактные. Главное место в медицинской практике занимает контактная термометрия. Для получения термотопографической картины отдельных областей тела применяют бесконтактную термографию (радиационную термометрию, или тепловидение), основанную на восприятии специальными датчиками инфракрасного излучения с поверхности тела, или контактную жидкокристаллическую термографию, в основе которой лежит свойство жидких кристаллов менять цвет при изменении температуры контактирующей среды.

Локальные измерения температуры осуществляются с помощью электротермометров, термочувствительным звеном которых является терморезистор. Термометрия тела является одним из обязательных компонентов обследования больного. Чаще всего используют ртутный медицинский термометр. Температуру измеряют в подмышечной впадине, реже в паховой складке, полости рта, прямой кишке или во влагалище. При измерении температуры в подмышечной впадине или в паховой складке кожу следует предварительно вытереть досуха. Чтобы термометр плотно прилегал к коже, плечо прижимают к груди. У тяжелобольных, находящихся в бессознательном состоянии, а также у детей термометр удерживают в подмышечной впадине определенным положением руки больного. Перед введением в прямую кишку термометр смызывают вазелином. Продолжительность измерения температуры в подмышечной впадине составляет примерно 10 мин. Температуру, как правило, измеряют 2 раза в день (в 7-8 ч утра и в 17-19 ч вечера), при необходимости измерение проводят чаще — каждые 2 или 4 часа. После измерения температуры термометр следует протереть дезинфицирующим раствором или поместить его в сосуд с таким раствором.

При измерении в подмышечной впадине нормальной считают температуру 36,4—36,8°. Наиболее высокая температура в течение дня наблюдается между 17 и 21 часами, а наиболее низкая — между 3 и 6 часами утра; разница температур при этом у здоровых лиц, как правило, не превышает 0,6°. После еды, больших физических и эмоциональных напряжений, в жарком помещении температура тела несколько повышается. Зависит температура и от возраста; у детей она выше в среднем, чем у взрослых на 0,3—0,4°, в преклонном возрасте может быть несколько ниже. Асимметрия аксиллярной температуры встречается весьма часто (54%), при этом слева она несколько выше.

Сегментарную и локальную термометрию кожи осуществляют с помощью электротермометров после 10—15 мин адаптации обследуемого к температуре помещения, в котором проводится обследование. Изменения кожной температуры косвенно отражают изменения степени кровоснабжения подлежащих тканей, например при локальном воспалении (кровоток и температура повышаются), облитерации артерии (кровоток и температура снижаются).

С помощью термографии можно изучать характер распределения температуры кожи в пределах всего тела или отдельных его областей. Успешно применяют ее, например, для выявления злокачественных опухолей молочной железы.

Лабораторные методы наиболее просты и легки для пациента и в то же время позволяют получить дополнительную информацию о течении пато­логического процесса.

В лаборатории можно исследовать различные материалы: кровь, мочу биологические жидкости (ликвор, асцитическую жидкость, жидкость из плев­ральной полости, желудочный сок и пр.) и кусочки тканей пациента (биопсия). При этом могут использоваться различные методы исследования:

· клинические анализы — определение вида и количества клеток, удельного веса, цвета, прозрачности;

· биохимические анализы — исследование содержания различных химических веществ: белка, креатинина, билирубина, ионов;

· цитологическое исследование — определение различных видов клеток, имеет огромное значение в онкологии (обнаружение клеток злока­чественной опухоли);

· гистологическое исследование — микроскопическое исследование биоптата, позволяющее наиболее точно определить характер патологического процесса;

· бактериологическое исследование — определение в присланном материале наличия и вида патогенных микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам

· серологические и иммунологические методы — основаны на проведении различных реакций, в основе которых взаимодействие «антиген-антитело», имеют большое значение в диагностике ряда заболеваний: аутоиммунные, иммунодефицитные состояния и пр.

Наиболее распространенными лабораторными методами, применяющимися рутинно, и достаточно информативными при самой разнообразной патологии являются клинический и биохимический анализы крови и общий анализ мочи.

В клинический анализ крови входят следующие показатели: уровень гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов, тромбоцитов и лейкоци­тов, лейкоцитарная формула и скорость оседания эритроцитов.

Количество эритроцитов, гематокрит и уровень гемоглобина имеют ог­ромное значение в диагностике кровотечения, динамическом наблюдении за больным, решении вопроса о срочной операции, необходимости переливания крови. Величина гематокрита свидетельствует также о состоянии водного баланса, что необходимо учитывать у послеоперационных больных, при про­ведении инфузнойной терапии.

Знание количества тромбоцитов важно для оценки состояния свертываю­щей системы, что необходимо для лечения кровотечения и при подготовке к хирургической операции.

Исследование «белой крови» (количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула) имеет огромное значение при диагностике воспалительных заболе­ваний. В некоторых случаях именно изменение «белой крови» в динамике оказывает существенное влияние на тактику лечения. Так, если у больного с острым холециститом, например, исследование крови в динамике показывает прогрессирование лейкоцитоза (увеличение количества лейкоцитов) и усиле­ние сдвига формулы влево (увеличение общего числа нейтрофилов, а среди них палочкоядерных или юных) — это свидетельствует о прогрессировании воспалительного процесса и является дополнительным аргументом в пользу экстренной операции. Увеличение скорости оседания эритроцитов также сви­детельствует о наличии в организме больного очага инфекции, но на этот показатель обращают внимание при обследовании пациента перед плановой операцией.

Подобные примеры можно привести и в отношении других лабораторных методов.

Инструментальные методы обследования в хирургии. Их виды и последовательность применения. Роль и место инструментальных методов обследования в постановке диагноза. Подготовка больного к проведению инструментальных методов обследования.

Методы диагностического обследования больного подразделяют на основные и дополнительные. Исторически к наиболее ранним диагностическим методам относятся основные методы врачебного исследования - анамнез, осмотр больного, пальпация, перкуссия, аускультация. На основании данных, полученных после основного обследования боль­ного, ставят предварительный диагноз. Для окончательного диагноза до­вольно часто необходимо провести дополнительные исследования, к кото­рым относятся лабораторные, инструментальные, специальные методы. Также выделяют инвазивные и неинвазивные методы.

К инструментальным методамисследования относятся следующие:

Функциональные методы позволяют исследовать функциональные па­раметры различных органов. К ним относятся электрокардиография, элек­троэнцефалография, реовазография, спирометрия и пневмотахометрия, фонокардиография и др.

Рентгенологические методы дают возможность увидеть размеры, кон­фигурацию практически всех органов и систем, исследовать моторную и эвакуаторную деятельность, выявить патологические признаки. Для прове­дения рентгенологического исследования контрастное вещество вводят в желудочно-кишечный тракт путем приема через рот или с помощью клиз­мы, а также в сосуды, полости, бронхиальное дерево.

Самыми совершенными рентгенологическим методом исследования явля­ется компьютерная томография, которая обладает большой разрешающей способностью и позволяет выявить минимальные патологические измене­ния.

Единственным недостатком рентгенологических методов исследования является облучение больного.

Более предпочтительным является метод ядерной магнитной резонанс­ной томографии (ЯМРТ), основанный на способности тканей в различной степени поглощать электромагнитное излучение. Метод обладает хорошей разрешающей способностью и, что особенно важно, безвреден, так как ис­пользуется низкая энергия излучений.

Эндоскопические методы исследования позволяют не только визуально оценить состояние любого органа, но и провести щадящее (малоинвазивное) хирургическое вмешательство.

Ультразвуковые методы исследования применяют во всех сферах меди­цины, в том числе в хирургии. Метод основан на способности тканей в различной степени поглощать и отражать ультразвуковые волны. В связи с тем, что метод совершенно безвреден, легко переносится больными, позво­ляет определить структуру различных тканей и органов, ультразвуковое ис­следование (УЗИ) получило широчайшее распространение и позволяет в большинстве случаев отказаться от рентгенологического исследования. Ультразвуковые методы диагностики позволяют избежать необходимого при рентгенологическом исследовании введения контрастных веществ; ос­воены методы УЗИ, позволяющие оценивать моторно-эвакуаторную функ­цию органов, в том числе сердца. УЗИ находит все большее применение при выполнении лечебных манипуляций: под контролем ультразвука про­изводят диагностические пункции, дренируют полости и органы (холецистостома), ультразвук используют для санации полостей при плевритах и перитонитах.

Не утратили своего значения в настоящее время и радиоизотопные ме­тоды исследования, основанные на введении веществ, которые избиратель­но фиксируются тканями и накапливаются в них. Радиоизотопные методы позволяют определить размер, форму, структуру и даже функцию исследуе­мого объекта. В настоящее время радиоизотопные методы, как и рентгено­логические, применяют по строгим показаниям.

К специальным методам исследования относятся также диагностическая пункция, биопсия, диагностическая операция.

Диагностическую пункцию предпринимают для установления оконча­тельного диагноза и забора материала с целью морфологического исследо­вания.

Биопсия предусматривает также забор материала для морфологическо­го исследования с использованием хирургической техники и приемов; не­редко биопсию проводят во время операции. Благодаря развитию совре­менных технологий во многих случаях биопсию проводят, не прибегая к хирургической манипуляции.

Диагностическая операцияпредпринимается, когда использованы все возможные методы диагностики, а окончательный диагноз не поставлен.

В зависимости от используемого метода иногда требуется специальная подготовка больного к исследованию – очистительная клизма, прием рентгенконтрастных препаратов, премедикация и т.д.

В настоящее время в арсенале врача имеется большой выбор лаборатор­ных и инструментальных методов обследования больного. Большинство из них дорогостоящи и у некоторых, особенно пожилых и ослабленных боль­ных, могут вызвать ухудшение состояния. Прежде чем назначать дополни­тельные методы исследования, врач должен выработать четкий алгоритм диагностического поиска и ограничиться таким количеством исследований, которые действительно необходимы, не дублируют друг друга и не ухудшат состояния больного.

Предоперационный период. Понятия о показаниях и противопоказаниях к операции. Подготовка к экстренным, срочным и плановым операциям.

Предоперационный период – промежуток времени от момента поступления больного в хирургический стационар до момента выполнения оперативного вмешательства.

Цель предоперационного периода – повышения качества лечения больного за счет снижения риска оперативного вмешательства и развития осложнений.

Предоперационный период делится на два этапа:

1 этап – диагностический;

2 этап – собственно предоперационная подготовка.

Задачи диагностического этапа.

· Поставить точный диагноз (можно ограничиться определением хирургической тактики).

· Определить наличие показаний или противопоказаний к операции.

· Оценить состояние основных систем организма.

· Выявить наличие осложнений заболевания и сопутствующие поражения органов и систем больного с определением степени нарушения их функции.

· Правильно выбрать способ оперативного вмешательства и метод обезболивания.

Задачи предоперационной подготовки

· Провести психологическую подготовку.

· Осуществить коррекцию нарушений функций органов и систем, если возможно устранить осложнения заболевания и излечить сопутствующие болезни.

· Создать в организме необходимый резерв функциональных возможностей органов и систем, увеличить иммунобиологические силы организма больного.

· Провести общие мероприятия, уменьшающие опасность развития хирургической инфекции.

Итоги проведенной хирургом работы в предоперационном периоде обобщаются в медицинской карте в виде операционного эпикриза, который включает: 1) обоснование диагноза; 2) показания к операции; 3) план операции; 4) вид обезболивания и предполагаемую степень операционного риска.

Интенсивность мероприятий, проводимых в предоперационном периоде зависит от ряда причин, в первую очередь, от вида операции по срочности выполнения.

При экстренных операциях время предоперационного периода предельно ограничено. В данной ситуации предоперационный период включает или только один этап – диагностический, когда необходимый минимум предоперационных мероприятий проводится уже в операционной (катетеризация сосудов, трансфузионная терапия, введение препаратов крови и кровезаменителей и т.д.) или оба этапа проводятся параллельно, при этом длительность предоперационного периода при экстренных операциях не превышает 2 часов (острая непроходимость кишечника), распространенном перитоните – не более 4-6 часов.

При срочных операциях длительность предоперационного периода может колебаться от 1 до 2 суток. Диагностический этап может включать использование всех диагностических возможностей стационара. Имеется достаточно времени для проведения интенсивной терапии.

При плановых операциях предоперационный период будет зависеть главным образом от объема предстоящей операции и от особенностей организации хирургического стационара. В одних случаях больные могут поступать в стационар уже полностью обследованные в других лечебно-диагностических учреждениях, что сводит к минимуму длительность предоперационного пребывания больного в стационаре, в других – весь диагностический этап проводится в том же стационаре, где в последующем будет выполнено оперативное вмешательство.

Диагностический этап может включать все известные методы исследования, на основании которых уточняется диагноз и определяются показания и противопоказания к операции.

Стандартный минимум обследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови – общий белок, трансаминазы, мочевина, креатинин, глюкоза, амилаза и др., группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и др.

Показания к операциям.

Абсолютные – (экстренная и плановая хирургия) лечение данного заболевания или состояния угрожает жизни и возможно только оперативным путем; (острый аппендицит, острый деструктивный холецистит, панкреонекроз, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, острая диссекция аорты, тромоэмболия легочной артерии).

Относительные – (плановая хирургия):

· заболевание лечится только хирургическим путем, но не представляет непосредственной угрозы жизни (желчно-каменная болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей, доброкачественные опухоли, болезнь Гиршпрунга);

· заболевание может лечиться как хирургическим, так и консервативным путем (ишемическая болезнь сердца; облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей).

Противопоказания к операции.

Абсолютные – шок (тяжелое состояние организма, близкое к терминальному), кроме геморрагического при продолжающемся кровотечении; острая стадия инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта), кроме методов хирургической коррекции указанных состояний, и наличия абсолютных показаний (пробадная язва ДПК, острый аппендицит, ущемленная грыжа)

Относительные – наличие сопутствующих заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистой системы, дыхательной, почек, печени, системы крови, ожирение, сахарный диабет.