ОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ. Предпосылкой для возникновения одонтогенных гайморитов является тесная анатомическая связь синуса с корнями зубов верхней челюсти

Предпосылкой для возникновения одонтогенных гайморитов является тесная анатомическая связь синуса с корнями зубов верхней челюсти. Процесс может быть обус­ловлен прямым распространением воспаления из соседних участков кости или дна пазухи либо развиваться вследствие гематогенного или лимфогенного инфицирования. Непо­средственным толчком к развитию гайморита часто являет­ся присоединение травмы, охлаждения или общих заболе­ваний, снижающих резистентность организма.

Причиной воспалительногопоражения чаще всего быва­ют различные типы острых илиобострившихся периодон­титов (около половинывсех случаев) илиосложнения кон­сервативных и хирургических манипуляций(около 20 %).Среди остальных причин почтис одинаковой частотой встречаются нагноение радикулярных кист иостеомиелитлунок зубов, контактирующих с дномверхнечелюстногосинуса. Имеются указания о возможностивозникновениягайморита при абсцедирующей формепародонтита.

Среди «причинных» зубов при одонтогенныхвоспалени­ях на первом месте стоят 6 | 6 (47,7-52,0%),затем 7 | 7 (15,5-25,0%) и5 I5 (11,0%) [МануйловО.Е. с соавт., 1980; СиневаВ. И., 1980, 1981; Кокарев Г.П., 1982;

Schmelzle R. et al.,1982, и др.].

Одонтогенные гаймориты обычноявляются первичнохроническими заболеваниями.Поэтому клинические ихпризнаки стерты и не имеютвыраженных, а темболееспецифических черт. Головнаяболь, нарушениедыханияи обоняния встречаются при одонтогенныхвоспаленияхреже, чем при риногенных. Болезненностьпри пальпацииобласти передней стенки верхнечелюстнойпазухи, одно­сторонние невралгии также обнаруживаютсяне часто и,как правило, в период обострения. От 24 до 40%острыхвоспалений верхнечелюстного синуса такжемогут иметьодонтогенное происхождение[Левина С. О. и МуликС.П.,1972; ТимофеевА. А., 1982; ХлыстовЮ.А. и Мусо-ринЮ.Н., 1983; ШаргородскийА. Г., 1985; Лузина В. В.

с соавт., 1986; Schumann D., 1984, и др.]. Чаще всего в этих случаях синуит развивается как осложнение лечеб­ных манипуляций.

Клиническая картина острого одонтогенного гайморита в отличие от риногенного имеет ряд характерных призна­ков: боль в области зуба и перфоративное отверстие в дне пазухи, асимметрия лица и болезненность при пальпации переднелатеральной ее стенки; наличие зловонных гной­ных выделений из носа, крошковато-творожистых масс в промывной жидкости, изолированное поражение одной па­зухи, рентгенологические изменения пара- и периодонта у зуба, дающего клинические проявления. Не все указанные признаки постоянны, но они позволяют дифференцировать одонтогенные и риногенные поражения.

Одонтогенньш гайморит развивается, в основном, в хо­рошо пневматизированных верхнечелюстных пазухах с широким дном и глубокими альвеолярными бухтами. Та­кое анатомическое строение синусов, по данным В. И. Си­невой (1980), встречается в 49,4%. Резорбция костного слоя, отделяющего корни зубов от дна синуса, при перио­донтитах происходит тем быстрее, чем тоньше костная прослойка. Однако даже наличие толстого участка костной ткани не исключает опасности инфицирования синуса.

Существенных различий в патологоанатомической кар­тине хронических риногенных и одонтогенных гайморитов нет.

Изменения слизистой оболочки, начинаясь с области дна, часто остаются в пределах нижних отделов пазухи, вызы­вая воспаление ограниченного характера. Оно проявляется выраженной десквамацией эпителия, разрушением базаль-ной мембраны и желез, гнойным расплавлением соедини-тельнотканной основы слизистой оболочки и деструкцией костной ткани. Изменения, в основном, сосредоточены во­круг «причинного» зуба, а на остальных стенках синуса могут быть выражены слабо или вообще отсутствовать. Лишь для хронического диффузного гайморита характерно воспалительное поражение в слизистой оболочке всех сте­нок, которое, однако, может иметь различия в остроте про­явлений в разных отделах пазухи. Даже ограниченные одонтогенные гаймориты могут сопровождаться реактив-

ОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ 373

ными изменениями со сторо­ны других околоносовых пазух (решетчатой, лобной и основной).

Все существующие мето­ды клинического исследова­ния мало помогают в опре­делении природы патологи­ческого процесса. Поэтому именно на рентгенологиче­ское исследование возлага­ется основная тяжесть диаг­ностики воспалительных из­менений верхнечелюстных пазух и дифференциальной диагностики риногенного и одонтогенного воспаления. Весь объем проводящихся в таких случаях рентгеноло­гических исследований дол­жен не только выявить на­личие воспалительных изменений, но и очертить состоя­ние зубов и альвеолярного отростка, а также соотношение зубов с дном верхнечелюстного синуса.

Рентгенограмма околоносовых пазух в подбородочно-но-совой проекции в вертикальном положении больного часто является исходной для оценки пневматизации всех сину­сов. Однако наши исследования показали, что обзорные рентгенограммы в подбородочно-носовой проекции при гайморите дают ошибочные выводы о деталях состояния пазух в 71,6% случаев, а наиболее информативными яв­ляются зонограммы синуса в лобно-носовой укладке в вер­тикальном положении пациента с углом поворота труб­ки 8° (рис. 11.1 и 11.2). Вместе с тем, выявляя изменения в синусах, зонограммы не позволяют установить генез вос­паления. Применение панорамных рентгенограмм и орто-пантомограмм упрощает диагностику и позволяет диффе­ренцировать одонтогенный гайморит (см. рис. 1.24). Эти методики информативны и дают возможность отказаться от применения внутриротовой рентгенографии, связанной с большим облучением и не всегда убедительной.

Контрастная гайморогра-фия, особенно с йодолипо-лом, вопреки мнению ряда оториноларингологов, по на­шим наблюдениям, часто не дает достоверных данных. Контрастное вещество скап­ливается в нижних отделах синуса и альвеолярной бух­те, перекрывая слизистую оболочку и искажая истин­ную картину ее изменений.

Острые одонтогенные гай­мориты приводят к выра­женному отеку и утолще­нию слизистой оболочки синуса. Часто выявляется уровень жидкости горизон­тальной или менискообраз-ной формы. При стихании острой фазы количество

жидкости в синусе постепенно уменьшается, но утолщение слизистой выстилки, особенно на дне синуса, сохраняется на длительный период. Если одонтогенный процесс с само­го начала имеет хронический характер, изменения слизи­стой оболочки имеют вид локальных утолщений (рис. 11.3). Костная стенка альвеолярной бухты на уровне «причинных» зубов в большинстве случаев резко истонча­ется и даже оказывается полностью разрушенной на от­дельном участке (рис. 11.4 и 9.5).

Параллелизм между характером периодонтальных про­цессов и выраженностью изменений слизистой оболочки верхнечелюстного синуса отсутствует, и при небольших зонах периодонтальных резорбций могут наблюдаться зна­чительные по протяженности эрозии дна верхнечелю­стных пазух и обширные изменения примыкающей слизистой оболочки в виде бугристых утолщений с волни­стыми, но довольно четкими очертаниями. Чем меньше расстояние между корнями «причинных» зубов и зонами периодонтальных костных деструкции, тем более обшир­ные изменения видны со стороны слизистой оболочки.

ОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ 375

Такие изменения в пазухе могут быть обусловлены па­род онтитом.

Проявления верхушечного периодонтита одновременно с изменениями стенок и дна верхнечелюстной пазухи лучше всего видны на увели­ченных панорамных сним­ках. Они отчетливо выяв­ляют изменения слизистой оболочки синуса в тех случа­ях, когда занимают не более Уз его дистального объема. При более обширных изме­нениях верхняя граница утолщенной слизистой обо­лочки не определяется из-за наслоения на пазухи тени

скуловых костей. В этих случаях более эффективны орто-пантомограммы. На внутриротовых рентгенограммах ис­тинное состояние дна верхнечелюстных пазух вследствие косого хода лучей определить невозможно, а взаимоотно­шение с ним корней зубов также не соответствует дейст­вительности. Поэтому для диагностики одонтогенных гай­моритов эти снимки применять не рекомендуется.

Воспаления, возникающие вследствие перфорирования дна верхнечелюстного синуса при лечении или удалении зубов, имеют некоторые особенности (рис. 11.5, а и б). В этих случаях обычно возникает реакция слизистой обо­лочки всех стенок синуса, что хорошо видно на ортопанто-мограммах или линейных зонограммах. Слизистая оболоч­ка резко утолщается, образует полиповидные выбухания. В нижних отделах пазухи могут быть обнаружены скопле­ния пломбировочного материала, металлические инород­ные тела и фрагменты зубов. Содержимого в пазухе может быть немного или оно вообще отсутствует, если периоди­чески синус опорожняется через свищевой ход. Чаще, чем при других формах одонтогенного гайморита, наблюдается присоединение этмоидита и фронтита на стороне пораже­ния.

Рис 11 4. Разрушение дна верхнечелюстной пазухи на уровне кистогрануле-мы у корней |_6

Радикулярные кисты и кистогранулемы, связанные с корнями зубов, контактирующих с дном верхнечелюстной пазухи, либо вызывают прогрессирующее его разрушение, либо отодвигают кверху пограничную костную пластинку (рис. 11.6, а и б). Врастающие в пазуху радикулярные кисты могут иметь большие размеры, но редко полностью выполняют ее просвет. Представление о том, что им всегда сопутствуют клинические проявления, не соответствует действительности. По нашим данным, подавляющее боль­шинство этих кист обнаруживается случайно при рентге­нологическом исследовании.

Выявление одонтогенных кист, распространяющихся в верхнечелюстную пазуху, обычно не представляет трудно­стей. Киста дает однородную тень с выпуклыми правиль­ными внешними очертаниями, полуокруглой формы, за­нимающей в основном нижнюю половину пазухи. Следует подчеркнуть, что небольшие кисты, расположенные в пре­делах альвеолярной бухты, на обзорных снимках в подбо-родочно-носовой проекции не выявляются, а при больших кистах не всегда удается увидеть характерный выпуклый контур образования, что не позволяет отличить кисту от воспалительного процесса с тотальным утолщением слизи­стой или большим скоплением жидкости в верхнечелюст­ной пазухе. Мало чем помогают в диагностике и боковые рентгенограммы из-за сложной интерпретации суммарного изображения обеих пазух, лицевого скелета и элементов

ОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ 377

Рис. 11 5 Одонтогенные изменения верхнечелюстных пазух: о — ортопанто мограмма Перфорация дна правой верхнечелюстной пазухи при удалении 6 I; б— ни панорамной зонограмме видно утолщение слизистой оболочки на всех стенках верхнечелюстиых пазух

полости носа. Наиболее информативны для диагностики одонтогенных кист любых размеров продольные зонограм-мы, снятые в лобно-носовой проекции в вертикальном или горизонтальном положении пациента. Мало эффективна и контрастная гайморография. Небольшие кисты сплющива­ются под тяжестью иодолипола, тень их перекрывается контрастным препаратом, характерная форма искажается. При больших кистах контрастное исследование не всегда легко осуществить, так как при пункции оболочка кисты

Рис 116. Радику лярные кисты: а—большая радикулярная киста, исходя щая из периапикальных тканей I 2, врастающая в верхнечелюст ную пазуху Дно полости носа приподнято; б— небольшие ради-кулярные кисты, приподнимающие дно верхнечелюстных пазух

повреждается и содержимое ее эвакуируется. Единствен­ным прямым скиалогическим признаком одонтогенной ки-сты является симптом костного ободка, обусловленный со­хранившейся костной тканью, но этот признак выявляется не всегда. Редко также удается обнаружить деформацию,

ОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ 379

истончение или полное исчезновение нижних отделов на­ружной стенки пазухи.

Зонография не всегда позволяет дифференцировать кис-Tbi риногенной или одонтогенной природы, так как их теневые проявления идентичны. Для этого требуется до­полнительное рентгенологическое исследование верхнего зубного ряда.

На увеличенных панорамныхрентгенограммах кисты выявляются не всегда и только в техслучаях, когда онизанимают не более трети дистальногообъема пазухи. Ха­рактерная теневая картина может искажаться —форма ихтени бывает менее правильной,часто напоминает полипо-видное набухание слизистой оболочки.Верхняя граница кист большогоразмера перекрывается наслаивающейсяскуловой костью, а дистальные их отделы приводят к од­нородному, но различному по интенсивностипонижениюпрозрачности синуса,которое не отличаетсяот картиныгайморита. В тех случаях, когдаоколокорневая киста связана с изменением унёбного корня моляров, выявитьнарушение целости дна верхнечелюстнойпазухи не удает­ся, а на фоне воздушной полостисинуса выше его днапоявляется картина просветлениявысокой степени про­зрачности. Нижняя же половина синусасоздает картину линейного или полуовального затемнения.На ортопанто-мограммах выявляемостъ самих кистозныхобразованийпазухи также бывает различной в зависимостиот их раз­меров и локализации.

Кисты, связанные в происхождении с молярами и лока­лизующиеся в наружных отделах пазухи,находят более четкое отображение на ортопантомограмме.Они имеют ха­рактерную теневую картину. Хужевыявляются на орто-пантомограммах кисты, связанные с премолярами.Онимогут перекрываться элементами полостиноса, создающи­ми сложную для интерпретации теневую картину.

При нагноениях, которые осложняют почти 25 % всех кистозных образований, правильная округлая форма кис­ты может меняться, а четкая наружная граница исчезает. Утрачивается однородность структуры кисты, в центре ее появляется просветление с горизонтальным уровнем содер­жимого, а оболочка становится более толстой. Кисты мо­гут вскрываться в полость носа или рта, образуя свищ,

что, по данным М. Ф. Рождественской (1968), наблюдается почти в 30 % случаев. При нагноении радикулярная киста может вскрыться в верхнечелюстную пазуху. Тень ее в этих случаях сливается с утолщенной слизистой оболоч­кой, и рентгенологическая картина не отличается от про­явлений гайморита (рис. 11.7).