ИЗОБРАЖЕНИИ. Сложность анатомического строения и кинетики ви-сочно-нижнечелюстного сочленения (ВНЧС), зависимость правильных внутрисуставных отношений от характера

Сложность анатомического строения и кинетики ви-сочно-нижнечелюстного сочленения (ВНЧС), зависимость правильных внутрисуставных отношений от характера смыкания зубных рядов, тонуса и функции жевательных мышц создают тот фон, который обусловливает большую частоту заболеваний этого сустава у лиц различного пола и возраста. Так, по данным различных специалистов [Wein-mann A., Agerberg G., 1986; Thompson J. et al., 1985; Dow-son P., 1985], клинические признаки дисфункций височно-нижнечелюстных суставов: боли, крипитацию, дискоорди-нацию движений обеих сторон и связанную с ней девиацию нижней челюсти при открывании рта, напряжение мышц и периартикулярных тканей, снижение слуха можно выя­вить у 14-40 % всего населения. При этом частота дисфун­кций возрастает по мере увеличения возраста пациентов и потери жевательных зубов и особенно высока у лиц с ано­мальными соотношениями зубных рядов.

Именно дисфункции и составляют основную группу па­тологических изменений височно-нижнечелюстных сочле­нений. Для понимания причин их возникновения, а тем более для объяснения их рентгенологических проявлений необходимо в первую очередь рассмотреть особенности функции сочленения.

По своей механике височно-нижнечелюстной сустав является самым сложным сочленением человека. Внутри­суставный мениск разделяет его полость на два изолирован­ных этажа, в каждом из которых имеются свои особенности движений. При открывании рта головки мыщелкового отростка осуществляют ротацию вокруг поперечной оси в нижнем этаже сустава, где впадиной служит нижняя по­верхность диска. При этом верхний полюс головки переме­щается вентрально. Центр вращения каждой головки нахо-

дится на внутреннем ее полюсе. Одновременно «впадина» (диск) меняет свое положение и движется вперед по задней поверхности суставного бугорка. Ось этого движения распо­лагается в центре суставного бугорка. Движения головки начинаются раньше скольжения диска, и в ходе их она ретируется почти на 100°. Угол скольжения мениска со­ставляет около 60°. При движении челюсти в сторону на рабочей стороне ротация отсутствует, а на балансирую­щей — осуществляется со смещением диска вперед, но не вокруг поперечной оси головки, как при открывании рта, а вокруг прямой вертикальной оси, которая идет от цент­ра суставного бугорка балансирующей стороны к центру головки рабочей стороны. Таким образом, движения в височно-нижнечелюстных суставах являются вращательно-скользящими. При полном открывании рта внутрисустав­ный мениск сохраняет контакт с задними отделами сустав­ной впадины, благодаря соединительнотканным тяжам позади головки. Частично степень открывания рта регули­руется тем, что диск устанавливается впереди головки. Почти у 70 % людей имеется так называемый физиологи­ческий подвывих, при котором с суставным бугорком кон­тактирует только задняя треть суставной площадки го­ловки.

При открывании рта движения элементов сочленения происходят последовательно: вначале осуществляются ро­тационные движения головки в нижнем этаже суставной полости, затем комплекс «головка— диск» движется вниз до вершины суставного бугорка. При этом равнодействую­щая сокращений жевательной мускулатуры направлена таким образом, что основную жевательную нагрузку берут на себя зубные ряды, а не ткани сустава.

Объем движений в здоровом височно-нижнечелюстном суставе тесно связан с нервно-мышечным балансом жева­тельной мускулатуры, который обусловливает также физи­ологически правильное положение головок во впадине и влияет на взаимоотношения челюстей. Важным фактором является одинаковость натяжения крыловидных и жева­тельных мышц с двух сторон.

В норме комплекс «головка — диск» расположен во впа­дине так, что основное давление минует ткани, не пред­назначенные для его восприятия. Равнодействующая

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА383

мышц направлена горизонтально к суставным поверхно­стям, чтобы не увеличивать нагрузку на соединительно-тканное покрытие впадины, поэтому m.pterygoid. lat. сме­щает диск в мезио-дистальный угол, и признаком нор­мальных внутрисуставных отношений является располо­жение головки в верхнемедиальном углу впадины (рис. 12.1, а и б). Сосудисто-нервный пучок в это время находится за пределами суставной впадины, и головка с ним не соприкасается. Полной симметрии внутрисустав­ных взаимоотношений в норме нет, и головки имеют не­большие различия в своем расположении. На этом показа­теле особенно сказываются взаимоотношения челюстей в горизонтальной плоскости. При движении головки вперед натягиваются не только задние, но и боковые эластичные пучки, связывающие диск с головкой. Рецепторы, распо­лагающиеся в разных отделах связок, задействуют жева­тельную мускулатуру, стабилизирующую положение голо­вок, и защищают сустав от разболтанности. Небольшой временный мышечный дисбаланс приводит к изменениям, которые компенсируются, не давая клинических прояв­лений. Стойкий дисбаланс мышц любой природы, в том числе и вызванный неадекватными ортопедическими ме­роприятиями, приводит к смещению головок вниз, возни­кает перегрузка последних зубов, дискоординация мышц и болевые ощущения. При увеличении вертикальных со­отношений челюстей протезами, пластинками мышечный баланс нарушается, тяга m.pterygoid.lat. уже не может удержать головку в правильном положении. Возникает разболтанность, которая постепенно приводит к развитию синдрома дисфункции.

Функциональная перестройка элементоввисочно-нижне-челюстного сустава начинается с моментапрорезыванияпервых резцов и продолжаетсявсю жизнь. Суставной бу­горок при рождении отсутствует, он появляетсяс моментапрорезывания зубов и достигает в высоту почти 1 см у взрослых. Внутрисуставной мениск такжеформируетсяполностью только при появлении функциональнойнагруз­ки. Одновременно окончательноформируются и обеlig. spheno mandibul., которые перекидываютсячерез глазе-ровы щели и натяжение которых играет роль привозник­новении болевого синдрома.К возникновению болей могут

Рис. 121. Панорамная зонограмма нормальных височно-нижнечелюстных суставов, о — в положении привычной окклюзии; б — при широ­ком открывании рта

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

также привести изменения в hammulus основной кости, которые возникают при нарушении взаимного расположе­ния головки диска и впадины. При избыточном переднем расположении диска постоянное натяжение этой связки дает боль в области уха. От верхней поверхности диска к впадине идут эластические волокна, по нижней — грубая фиброзная ткань. Именно тяга эластических волокон воз­вращает диск в правильное положение после открывания рта, а фиброзные тяжи удерживают его от избыточного смещения вперед. В боковых отделах диск отделен от кап­сулы и скреплен с головкой, обеспечивая совместные с ней перемещения.

При болевых ощущениях на рентгенограмме чаще всего обнаруживается смещение головки мыщелкового отростка кзади, а диска вперед с сужением заднего отдела рентге­новской суставной щели и расширением ее в переднем отделе (рис. 12.2). При этом обычно выявляются окклю-зионные нарушения, дистальные смещения нижней че­люсти, несоответствия контактов коронок центральных зубов, смещения центров смыкания челюстей, однако кли­ническая симптоматика дисфункций височно-нижнечелю-стного сустава до сих пор не находит всестороннего объяс­нения. Так, если различные «шумовые» проявления, возникающие при дисфункции, связывают с изменениями в координации, направлении и скорости перемещения внутрисуставных менисков, то боли обычно объясняют на­рушением строгой последовательности сокращения жева­тельной мускулатуры и изменения объема движений мы-щелковых отростков. Имеются даже успешные попытки диагностической оценки дисфункции в зависимости от то­го, в какую фазу открывания или закрывания рта появля­ются боли. Тем не менее, причину болевых ощущений точно определить удается далеко не всегда, так как не у всех пациентов, жалующихся на боли, можно рентгеноло­гически констатировать нарушение экскурсий мыщелково­го отростка, в том числе заднее смещение головок, хотя именно оно является причиной травматизации сосудисто-нервного пучка в задних отделах суставной впадины. Сле­дует только учитывать, что костная ткань лишена болевых рецепторов, и никакие изолированные поражения костной ткани сами по себе не могут быть источником болевых

Рис. 12.2. Дисфункция левого височно-нижнечелюстного сустава со смещени­ем суставной головки кзади и расширением переднего отрезка суставной щели

реакций. Нередко болевые ощущения при дисфункции яв­ляются двусторонними, но проявляются сильнее на той стороне, где внутрисуставные взаимоотношения страдают меньше. Далеко не всегда нарушения слуха также совпа­дают с задними смещениями головки. Имеется связь кли­нических проявлений дисфункции с определенной настро­енностью психики пациентов. По-видимому, не случайно основную массу лиц с дисфункцией составляют женщины в климактерическом периоде. Возможно, неполное совпа­дение симптоматики и нарушений внутрисуставных взаи­моотношений следует искать в вариабельности этих пока­зателей и в норме.

Успех рентгенодиагностики патологии височно-нижнече­люстного сустава может быть обеспечен использованием та­ких методик, которые не только позволяют оценить состо­яние костных отделов и так называемых «мягких» тканей сочленения, но и определить его функцию. Из традицион­ных способов обзорной рентгенографии (по Шюллеру, Пар-ма или их модификаций) для этого не годится ни один, так

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 387

как судить о внутрисуставных отношениях эти виды съем­ки не позволяют, выявляя лишь грубые проявления кост­ных изменений и нарушений экскурсии суставных голо­вок. До последних 15-20 лет безальтернативной методикой рентгенологического исследования была линейная томогра­фия сустава, которая осуществлялась при поворотах рент­геновской трубки на 30 °, глубине выделяемого слоя в боко­вой проекции от 2 до 3 см и в прямой проекции — от 9 до 11 см. Съемка в боковой проекции осуществлялась на раз­ных фазах движения нижней челюсти.

Позволяя довольно точно диагностировать любые пато­логические изменения морфологического характера, томо­графия давала возможности выявить, но не всегда точно классифицировать, дисфункцию ВНЧС. Отрицательной стороной методики томографии явилось большое число вы­полняемых снимков и значительная лучевая нагрузка на пациентов. Поэтому томографию сменили вначале линей­ная, а затем панорамная зонография на аппарате ОП-б «Зонарк», резко сократившие количество рентгенограмм, создавшие более благоприятный ход луча и уменьшившие облучаемость пациентов в ходе исследования. Попытки ис­пользовать в целях уточненной диагностики изображение височно-нижнечелюстного сустава, которое получается на ортопантомограммах, показали, что костные элементы со­членения на этих снимках отображаются в косых проекци­ях, а характер рентгеновской суставной щели искажается. Поэтому на этих снимках достоверно оценивать можно только грубые изменения суставных фрагментов. Что каса­ется положения внутрисуставного диска, то ортопантомог-раммы для этой цели недостаточно информативны в связи с искажением суставной щели и из-за того, что зубные ряды при съемке устанавливаются в привычную окклю­зию. Мало отличаются от изображения на ортопантомо­граммах те картины ВНЧС, которые получаются на специ­альных программах, имеющихся у всех ортопантомографов последних поколений. Поэтому на сегодняшний день мы считаем зонографию на аппарате «Зонарк» наиболее точ­ным из широко использующихся способов функциональной рентгенографии ВНЧС. Ее большим преимуществом явля­ется одновременная регистрация на одном снимке обоих сочленений в любой из функциональных фаз, что расширя-

ет возможности диагностики. При сопоставлении с клини­ческими данными, которые мы проводили на протяжении многих лет, обнаружено, что зонограммы на аппарате «Зонарк» позволяют достаточно хорошо классифицировать и виды дисфункций, выделяя смещения менисков, пере­дний и задний блоки, отмечая мышечные контрактуры и миозиты от патологии сочленения. Но более подробное представление о внутренней архитектонике сустава — на­личии перфорации диска, его повреждений, разрыва или отрыва связок — эти снимки определить не позволяют.

Ряд клинико-рентгенологических исследований послед­них лет, в том числе Ю.А. Петросова (1985), были направ­лены на сопоставление субъективных ощущений, клини­ческих проявлений и рентгенологических изменений при дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава. Обнару­жено, что щелканье без болевых ощущений чаще всего является проявлением привычного вправляющегося выви­ха или подвывиха, особенно если оно появляется в конце открывания рта. Сочетание болевых ощущений с щелкань­ем на начальных фазах движения нижней челюсти более характерно для нервно-мышечного дисбаланса жеватель­ной мускулатуры или изменений в связках, которые со­провождаются нарушением внутрисуставных взаимоотно­шений при сомкнутых челюстях. Обращается внимание на частое возникновение дисфункций при окклюзионных дис­гармониях и инконгруентности суставных отделов сочле­нения, особенно при сочетании уплощенной впадины и невысокого суставного бугорка с большой суставной голо­вкой мыщелкового отростка нижней челюсти. При этом указывается, что к появлению «разболтанности» пред­располагает конституционная неполноценность связочного аппарата, которая возникает в процессе нарушения рит­мичности роста и окончательного формирования сочлене­ния [Bates R. с соавт., 1984].

Важность функциональных дисгармоний подтверждает­ся частотой необычно рано возникающего в этих случаях патологического ремоделирования суставных площадок в местах прикрепления связок и мышц.

Нарушения прикуса, которые приводят к изменению при жевании расстояния между головкой и диском, вызывают перегрузку наиболее тонкой и ранимой части диска с после-

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 389

дующей перфорацией ее в центре и появлением местной реакции покровных тканей суставной впадины. При пара-функциях также резко возрастают по мощности гори­зонтально действующие силы, что чаще всего приводит к появлению избыточного экстраартикулярного и интраарти-кулярного ремоделирования — обызвествлениям капсулы состава, деформациям головки мыщелкового отростка, обызвествлению связок. Для этих изменений особенно ха­рактерны боли при давлении, особенно латеральном, сме­щение челюсти в больную сторону. Интраартикулярные изменения проявляются клинико-рентгенологически, глав­ным образом, в нарушении функции [Pinkerst R., 1988].

Таким образом, трудности в диагностике связаны с отсут­ствием достаточно четкой и патогномоничной рентгено­логической характеристики височно-нижнечелюстных суставов. Хотя широкое внедрение в практику вначале то­мографии, а в последние годы и зонографии сочленений существенно расширило возможности определения внутри­суставных взаимоотношений и их нарушений, но далеко не у всех больных удается найти полное совпадение клини­ческой и рентгенологической характеристики состояния суставов. Это объясняется тем, что наиболее часто исполь­зующиеся в практике послойные рентгенограммы и орто-пантомограммы не отображают всех особенностей внутри­суставных взаимоотношений, так как они производятся в определенной проекции, а положение самих сочленений в черепе и всех его элементов по отношению друг к другу варьируют у всех индивидуумов и различны с обеих сторон. Это может служить причиной искажения тех показателей, которые являются опорными для диагностики.

Точная и детальная диагностика не может базироваться исключительно на данных послойной рентгенографии, она требует дополнительного использования артрографии, ком­пьютерной или магнитно-резонансной томографии или сочетания этих методик (рис. 12.3). Как показывают лите­ратурные материалы последних десятилетий [Сысо-лятинП.Г., Дергилев А.П., Паутов И. Ю. и др., 1995;

Katzberg R. и Dolwick F., 1982; Ferenberg с соавт., 1978], именно эти методики или их сочетание позволяют осущест­вить наиболее прецизионную диагностику и решать те воп­росы, которые с трудом или совсем не решаются только

послойной рентгенографией. Артрография выявляет у лиц с дисфункцией сустава перфорации внутрисуставно­го мениска, позволяет уви­деть необычные смещения мениска при его разболтан­ности. Эти же данные отчет­ливо получаются на КТ, которая одновременно зна­чительно расширяет спектр выявления особенностей внутрисуставных взаимоот­ношений, обнаруживая в то же время и мельчайшие на­рушения в строении элемен­тов сочленения. Повышает точность диагностики дис-кинезий и изучение дви­жений нижней челюсти с

помощью пантографов различных конструкций, сочетаю­щееся с рентгенологическими исследованиями. Данные компьютерной томографии и артрографии свидетельству­ют, что у больных с болями имеются изменения в привыч­ном анатомическом положении внутрисуставного мениска, изменения покровных хрящей [Miller Th. с соавт., 1985]. Некоторые авторы обнаружили такие изменения у 20 % исследованных детей с аномальными соотношениями зуб­ных рядов.

Вместе с тем, далеко не во всех случаях нарушение внутрисуставных взаимоотношений сопровождается кли­ническими проявлениями, а функциональные нарушения могут обнаруживаться у лиц, никаких жалоб не предъяв­ляющих. Особенно часто аномалии расположения головки можно увидеть на ортопантомограммах. Однако данные этой методики следует оценивать с большой осторожно­стью, так как она не у всех пациентов передает картину сочленения в истинной боковой проекции.

Анализ послойных снимков большого числа больных с различными деформациями лицевого черепа свидетельст­вует, что нарушения правильных взаимоотношений между

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Рис. 12.4. Патологическое ремоделирование суставных головок у больного с нарушением прикуса

челюстями в значительной степени компенсируются в ви-сочно-нижнечелюстных суставах и не приводят к появле­нию каких-либо субъективных симптомов. Они отсутству­ют даже в тех случаях, когда суставная щель оказывается очень широкой в верхнем и заднем отделах вследствие передненижнего смещения головки. Значительно чаще клиническая симптоматика возникает у лиц с горизон­тальным несоответствием челюстей, у которых наблюдают­ся изменения формы элементов сочленения — необычные по форме, резко уплощенные или вытянутые головки, изменение угла их наклона по отношению к шейкам, де­формация суставных бугорков, изменение формы сустав­ных впадин (рис. 12.4). Тем не менее, и в этой группе развитие артроза сочленений можно увидеть далеко не всегда. В противоположность этому, потеря моляров у лиц старшего и среднего возраста в большинстве случаев при­водит к появлению характерных признаков этого дегене­ративно-дистрофического поражения.

К числу частых поражений височно-нижнечелюстного сочленения относятся артроз и деформирующий артроз.

Принципиально оба эти процесса мало отличаются друг от друга и являются по своей природе дегенеративно-дистро­фическими поражениями. Причиной их служат либо из­менение нагрузки на суставные отделы костей, либо изме­нение состояния тканей, воспринимающих эту нагрузку. Уменьшение эластичности покровных хрящей и внутрису­ставного мениска, являющихся амортизаторами механи­ческой нагрузки, связано обычно с предшествующими вос­палительными поражениями, микро- и макротравмами, инволютивными изменениями. Механическая нагрузка меняется при нарушениях прикуса, потере моляров. Кос­тная ткань приспосабливается к изменившимся условиям либо путем субхондрального склероза — уплотнения замы­кающих пластинок, либо путем увеличения площади сус­тавных площадок за счет оссификации мест прикрепления связок и мышц. Первый процесс носит название артроза, второй — деформирующего артроза.

Чаще всего дегенеративно-дистрофические изменения в височно-нижнечелюстных суставах возникают как следст­вие микротравм, при нарушениях окклюзии, при психо­генном гипертонусе мышц, который часто наблюдается у женщин, в ходе ушибов и переломов нижней челюсти, после малосимптомных артритов. При этом первичные за­болевания сустава часто проходят незамеченными, а деге­неративно-дистрофические изменения формируются в те­чение длительного отрезка времени.

Клинические проявления дегенеративных поражений де­лятся на чисто суставные и регионарные. К первым отно­сится чувство напряжения в суставе, ко вторым — боли, связанные с движениями нижней челюсти, и шумовые явления при открывании рта — хлопанье, щелканье или треск. Шумовые явления варьируют по силе, могут исче­зать или появляться независимо от других симптомов по­ражения суставов и занимают различные фазы движения нижней челюсти.

Субъективные проявления далеко не всегда совпадают со степенью выраженности и локализацией рентгено-морфо-логических изменений. Менее измененный по снимкам су­став часто причиняет больным больше беспокойства. Это лишний раз подтверждает связь болевых ощущений не только с суставами, но и с изменениями мышечного тонуса.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА393

Рентгенологические изменения, характерные для дист­рофических поражений суставов, обычно являются пока­зателем грубых, уже необратимых изменений его тканей. Ранние фазы процесса проявляются преимущественно в нарушениях функции сочленения и внутрисуставных от­ношений. Наиболее часто наблюдается передний подвывих головки при открывании рта, при котором передняя по­верхность головки уходит более чем на 2 см от перпенди­куляра, опущенного от пересечения касательной к пере­дней поверхности суставного бугорка на франкфуртскую горизонталь. Наблюдается также смещение головки во впадине, чаще всего кзади, что приводит к сужению рент­геновской суставной щели в соответствующем участке. Эти симптомы не являются патогномоничными только для на­чинающегося артроза и встречаются, как указывалось выше, с неменьшей частотой при нейромышечном дисба­лансе любой природы.

Имеющиеся в литературе данные показывают, что на ста­дии функциональных нарушений более детальные сведения могут быть получены с помощью артрографии, компьютер­ной томографии или артротомографии, которые выявляют смещение и разболтанность внутрисуставного мениска, не­адекватность его перемещений фазам движения головки, наличие в нем перфораций, изменения в покровных хря­щах суставных площадок. Однако широкое практическое использование вышеперечисленных методик невозможно, что вместе с нехарактерностью начальных клинических проявлений разных стадий дегенеративно-дистрофических изменений делает диагностику поздней. Именно поэтому особую важность приобретает оценка малейших изменений внутрисуставных взаимоотношений, которую можно уви­деть на томо- и зонограммах суставов.

Более распространенная фаза артроза вызывает, помимо нарушения внутрисуставных взаимоотношений и передне­го подвывиха головки, субхондральный склероз суставных площадок, постепенное сужение суставной щели во всех ее отделах, прогрессирующее ограничение экскурсий мыщел-кового отростка (рис. 12.5). Деформирующий артроз отли­чается более грубыми морфологическими изменениями су­ставных отделов, которые сочетаются с функциональными нарушениями, также имеющими большую степень выра-

женности. Наиболее часто наблюдается уплощение пе-редневерхней поверхности головки, появление экзофи-та у ее переднего отдела с изменением формы этого участка (рис. 12.6). Иногда головка приобретает булаво-видную форму. Изменения верхнего отдела суставной впадины уловить почти не­возможно, зато закономерно обнаруживается деформа­ция суставного бугорка: сти­рание его задней суставной площадки, уплощение вер­шины или появление на ней экзофитов.

Значительно реже в клини­ческой практике встречаются воспалительные изменения височно-нижнечелюстных сочленений. Как свидетельствуют наши наблюдения, в подавляющем большинстве случаев ди­агноз «артрит», который щедро выставляют клиницисты при наличии жалоб на боли в области сустава, оказывается не­обоснованным, а субъективные ощущения связаны либо с функциональным дисбалансом, либо с различными стадиями деформирующего процесса. Истинные артриты обычно обус­ловлены гематогенным инфицированием сочленения при детских инфекционных заболеваниях, вирусных инфекциях, ангине, неспецифическом инфекционном паротите, ревма­тизме, возникают в результате распространения на сустав воспалительных поражений из окружающих тканей при остеомиелите нижней челюсти, флегмоне «мягких» тканей околоушно-жевательной области, паротите, отите, а иногда связаны с травмами сустава. Крайне редко сустав поражается при хронических инфекционных заболеваниях — сифилисе или туберкулезе. По характеру течения артриты могут быть острыми или хроническими.

Вне зависимости от этиологии и характера процесса, начальные проявления заболевания связаны с «мягкими»

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 395

тканями — синовиальной оболочкой или покровными хрящами. Лишь через дли­тельные отрезки времени воспалительные изменения распространяются на кост­ную ткань. Чаще всего пора­жения «мягких» тканей оказываются неглубокими, обратимыми и не вызывают грубых морфологических из­менений в суставных кост­ных фрагментах. При глубо­ких поражениях полного восстановления тканей не происходит, нарушается ар­хитектоника суставных отде­лов и функция сочленения, а гибель хрящевого покрова может привести к развитию анкилоза. Особенно легко тя­желые воспалительные поражения приводят к потере по­кровных хрящей в детском возрасте. Гнойные артриты у де­тей служат основной причиной развития костных анкило­зов, сочетающихся с нарушением роста соответствующей половины нижней челюсти. У взрослых даже гнойные арт­риты приводят только к фиброзному спаянию фрагментов или развитию грубых деформирующих артрозов.

Основным клиническим проявлением артрита любой природы, помимо болей, является нарушение движений нижней челюсти. Только при гнойных воспалениях возни­кает покраснение кожи над сочленением и припухлость тканей вокруг. Единственным рентгенологическим прояв­лением начальных стадий любого артрита является полное нарушение функции сочленения. Лишь через 7-10 дней может появиться и постепенно нарастает остеопороз кост­ных отделов и прогрессирующее сужение суставной щели. Даже при острых гнойных артритах эти проявления отчет­ливо видны не ранее 14 дней от начала заболевания. При распространении процесса на костные ткани кортикальные замыкающие пластинки становятся нечеткими и даже ме-

Рис. 12.7. Узура переднего полюса суставной головки

стами полностью исчезают. Изменения вначале выявляют­ся на заднем скате суставного бугорка и передневерхней поверхности суставной головки. Позднее появляются крае­вые узуры костной ткани в тех же отделах (рис. 12.7). Спе­цифических рентгенологических изменений в зависимости от этиологии артрита отметить не удается, но скорость и глубина поражения зависят от причинного фактора.

Особый интерес вызывают ревматические артриты ви-сочно-нижнечелюстных суставов. В настоящее время изве­стно, что рематические артриты любой локализации встре­чаются гораздо чаще, чем это предполагалось еще два десятилетия назад, а височно-нижнечелюстной сустав по­ражается при ревматизме почти в 50 % случаев. Ревмати­ческие артриты обычно начинаются с недлительного пери­ода болей, которые не достигают большой интенсивности. Одновременно возникает нарушение функции сочленения, чувство напряжения и неловкости в области сустава. Эти проявления отмечаются в течение нескольких дней, после чего наступает светлый промежуток продолжительностью от 2-3 недель до 2-3 месяцев. Причиной начальных кли­нических проявлений обычно является синовит. Нередко острые проявления заболевания начинаются у подростков, хотя процесс может возникать в любом возрасте. Второй пик болей может быть спровоцирован травмой, усиленной нагрузкой при разжевывании твердой пищи или откусы-вании, зеванием, рвотой. Он также сопровождается огра-

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

ничением функции сустава, а иногда и повышением тем­пературы тела и припухлостью периартикулярных тканей. По истечении месяца-двух эти симптомы постепенно сти­хают. Остается лишь ограничение открывания рта, чувст­во напряжения, иногда треск при движениях нижней че­люсти. Нередко при втором обострении и в дальнейшем увеличиваются СОЭ, С-реактивный белок и число лейко­цитов в периферической крови.

Рентгенологически первый период характеризуется только неподвижностью головки, второй — выраженным остеопорозом костных фрагментов, нечеткостью корти­кальных пластинок суставных площадок, сужением сус­тавной щели и ограничением экскурсий суставной голо­вки. В более поздние сроки возникает деформация сустав­ных отделов, узурация суставных поверхностей (рис. 12.8). Костные изменения выявляются в тех же от­делах, что и при артритах другой природы. Позднее плот­ность костной ткани частично восстанавливается, иногда появляются мелкие кисты в субхондральном отделе сус­тавной площадки головки.

Полного восстановления костных и хрящевых элемен­тов после глубоких артритов различной этиологии обычно не происходит, и в дальнейшем в суставе развиваются вторичные дегенеративные процессы. Наличие узур сус­тавных поверхностей, резкое неравномерное сужение сус­тавной щели позволяют рентгенологически документиро­вать перенесенный в прошлом воспалительный процесс. Только в этих случаях можно говорить об артрито-артрозе сустава.

В последние годы в лите­ратуре появились описания асептических артритов ви-сочно-нижнечелюстного сус­тава, которые развиваются при его перегрузках. Гисто­логически их субстратом яв­ляется лимфоплазмоклеточ-ный синовит [Dihimann W. и Fernholz J., 1978]. В по­следующем Процесс также ^^ческий артрит височно-ОСЛОЖНЯеТСЯ арТрОЗОМ. нижнечелюстного сустава справа

Как уже указывалось, артриты могут осложняться анки­лозами височно-нижнечелюстного сустава. Чаще всего по­следние развиваются вследствие гнойных артритов, после отита, одонтогенного или гематогенного остеомиелита нижней челюсти, развившегося в детском или юношеском возрасте. Они сопровождаются не только резкой деформа­цией элементов сочленения, но и полным нарушением функции сустава. При костном анкилозе в зоне сочлене­ния формируются обширные костные разрастания, выхо­дящие далеко за пределы сустава. Если артрит и после­дующий анкилоз развиваются в раннем возрасте, резко нарушается рост нижней челюсти на стороне поражения, возникают компенсаторные деформации других отделов черепа. У взрослых обширных деформаций обычно не воз­никает, суставные отделы соединяются не костными, а фиброзными тяжами, лишь в отдельных участках претер­певающими костную метаплазию. Чаще развиваются вне-суставные костные сращения.

Анкилозирование может развиваться после артритов лю­бой природы, но костные спаяния обычно осложняют гнойные воспаления, а после вирусных и ревматических поражений даже у детей обычно развивается фиброзное соединение фрагментов. Частой причиной анкилозирова-ния являются посттравматические артриты. Значительная часть анкилозов, ранее рассматривавшихся как врож­денные, оказалась следствием родовых травм, главным образом щипцовых. Именно эта причина лежит в основе двусторонних анкилозов с обширными деформациями ко­стных фрагментов, что является следствием смещений поврежденных мыщелковых отростков и разрушения периартикулярных тканей (рис. 12.9).

Рентгенодиагностика костного анкилоза трудностей не представляет. Особенно эффективна в этих случаях орто-пантомография, которая выявляет не только состояние элементов сочленения, но и периартикулярные костные разрастания, нарушения роста нижней челюсти с развити­ем симметричной или асимметричной нижней микрогна-тии. На этих же снимках документируются компенсатор­ные изменения вышележащих отделов лицевого черепа, которые особенно резки при односторонних анкилозах.

Успех оперативного лечения односторонних анкилозов

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Рис. 12.9. Аякилоз обоих височно-нижвечелюстных суставов

часто зависит от функциональныхспособностей здоровогосустава, поэтому приисследовании больных обязательны­ми являются не только ортопантомограммы,но итомо-илизонограммы в боковой проекции, произведенные в различные фазы открывания рта. Их иногда приходится дополнять томограммами впрямой проекции, на которых более четко выделяетсяобъем костных разрастании и со­стояние элементов здорового сочленения в мезиодисталь-ном направлении.Это особенно важно при посттравмати­ческиханкилозах.

Значительно труднее диагностируются фиброзные анки­лозы. Для них характерен остеопороз суставных отделов, нечеткость контуров суставных элементов, сужение рент­геновской суставной щели и отсутствие движений головки мыщелкового отростка при открывании рта. Однако не всегда эти признаки позволяют отличить анкилоз от гру­бой дисфункции сочленения. Следует подчеркнуть, что да­же при двусторонних поражениях сохраняется способность к очень небольшому открыванию рта (1-3 мм) за счет эластичности тканей.

Аномалии развития элементов височно-нижнечелюстно­го сустава обычно являются следствием порока формиро­вания первой жаберной дуги и могут выражаться в пол­ном или частичном отсутствии мыщелкового отросткаили

Рис. 12.10. Расщепление правого мыщелкового отростка и головки нижней челюсти — аномалия развития височно-нижнечелюстного сустава

даже ветви нижней челюсти. На месте суставной впадины в этих случаях образуется плоская площадка. Крайне ре­дко мыщелковый отросток расщепляется на две части вследствие формирования в эмбриональном периоде до­бавочной соединительнотканной перемычки (рис. 12.10). Изменения мыщелкового отростка могут сочетаться с из­быточным обызвествлением тимпанической площадки и отсутствием наружного слухового прохода. Как правило, все пороки формирования сочетают в себе структурные изменения с нарушением роста пораженной половины нижней челюсти и компенсаторными изменениями скеле­та вышележащих отделов черепа. На рентгенограммах в этих случаях выявляется резкая деформация мыщелково­го отростка. Головка обычно располагается на значитель­ном расстоянии от височной кости, но при открывании рта описывает принципиально такую же траекторию, как и нормальная головка, но в меньшем объеме.

Вывих височно-нижнечелюстного сустава сопровождает­ся полным выходом головки мыщелкового отростка из впадины при всех положениях нижней челюсти. При этом нижнечелюстная кость смещается вперед и вниз или в сторону, движения ее нарушаются, возникают боли. Вы­вих может быть следствием любой причины, приводящей к длительному открыванию рта, может возникать при ле-

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 401

Рис. 12.11. Вывих обеих головок нижней челюсти

чении зубов, травме нижней челюсти, нарушениях нерв­но-мышечной регуляции жевательной мускулатуры, когда мышцы, поднимающие челюсть, начинают сокращаться раньше, чем расслабляется наружная крыловидная мыш­ца. Встречаются привычные рецидивирующие вывихи, ко­торые умеют вправлять сами больные (рис. 12.11). Чаще наблюдаются привычные подвывихи, которые являются проявлением либо ослабления фиксирующих элементов со­членения связок и мышц, либо следствием предшествую­щей травмы или патологической окклюзии. При подвыви­хе головка не фиксирована вне суставной впадины, но объем ее передних смещений существенно превышает нор­мальный. У лиц со вторичной адентией частота привыч­ных подвывихов резко возрастает и, по данным некоторых авторов, достигает 50 %. Привычные подвывихи чаще встречаются у женщин, что, возможно, объясняется нали­чием анатомически менее глубокой впадины и слабостью капсулы сустава и его связок [Bates К. с соавт., 1984]. По рентгенограммам судить о наличии вывиха или подвывиха можно, только когда вся суставная площадка головки, расположенная в ее передневерхнем отделе, оказывается целиком впереди суставного бугорка.

ГЛАВА 13