Теория и методика фитнес-тренировки. Дата рождения__________________________ Контактные телефоны_________ Да Нет D а D
АНКЕТА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
Фамилия, имя, отчество________________________________________________
Дата рождения__________________________ Контактные телефоны_________
Да | Нет |
D | а |
D | а |
а | □ |
□ | п |
а | □ |
□ | D |
□ | а |
D | D |
□ | а |
а | а |
□ | D |
а | □ |
D | D |
□ | □ |
□ | а |
□ | а |
П | а |
1. Пользуетесь ли вы в настоящее время услугами врача, мануального терапевта или другого специалиста? Если да, то по какой причине?
2. Были ли у вас когда-нибудь или имеете сейчас:
Проблемы с сердцем?........................................................................................
Повышенное давление?......................................................................................
Высокое содержание холестерина в крови?..............................................
Респираторные заболевания?........................................................................
Диабет?.................................................................................................................
Недавно перенесенная операция (за последние 3 месяца)?.....................
Серьезные заболевания или травмы (за последние 3 месяца)?.............
Госпитализация (за последние 3 месяца)?..................................................
Какие-либо необычные боли или чувство дискомфорта в суставах?
3. Отметьте в соответствующем квадрате, если вы испытали какой-либо
из перечисленных симптомов: ' >
• Боль или дискомфорт в области груди................................................................................
• Непривычная одышка................................................................................................................
• Головокружение.........................................................................................................................
• Затрудненное дыхание с болью или без................................................................................
• Опухшие голеностопные суставы........................................................................................
• Заметно выраженная пульсация сердца..............................................................................
• Хромота........................................................................................................................................
4. Принимаете ли какое-нибудь лекарство, которое может оказать
отрицательное влияние на ваше здоровье во время занятий?
(Если вы не уверены, спросите своего лечащего врача.) □ D
5. Курите ли вы, если да, то сколько?____________________________________________ DD
6. Занимались ли вы когда нибудь спортом, если да, то каким и когда?
Большой ли был перерыв. ПО
7. Занимаетесь ли вы какими-либо видами двигательной активности
в настоящее время? Если да, то какими? П □
8. Ваш образ жизни («Сидячий», подвижный, связанный с физическим или
умственным трудом)? Часты ли стрессы?
9. Находитесь ли вы сейчас на диете? D
10. Испытывали ли вы в последнее время колебание веса?
Если да, то по какой причине? DD
11. Каков характер вашего питания?
12. Используете ли какие либо пищевые добавки? ПD
13. Сколько часов в сутки (в среднем) вы спите?_____________________________
Дата______________________________ Подпись
Дата добавления: 2014-11-30; просмотров: 692;