Манжетка должна создаваться из дна, а не из передней стенки желудка. Идеальная точка для захвата правой части манжетки - 5-6 см дистальнее угла Hiss по большой кривизне.
Идеальная точка для захвата правой части манжетки - 5-6 см дистальнее угла Hiss по большой кривизне.
Левая порция формируется из наивысшей части передней стенки дна.
• Дно желудка должно быть обернуто вокруг пищевода,а не вокруг верхней части желудка.
В противном случае возникнет дисфагия.
• Ножки диафрагмы должны быть сближены,так как это помогает удерживать конструкцию в брюшной полости.
Сближение ножек поддерживает эффект манжетки, особенно при нагрузке.
Ножки диафрагмы также участвуют в создании барьера против рефлюкса.
• Манжетка должна быть подвешена к ножкам диафрагмы для предотвращения ее соскальзывания.
Если эти факторы принимаются во внимание, фундопликация по Nissen приносит долгосрочный успех примерно 85-95 % случаев.
Давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и его внутрибрюшная протяженность существенно увеличиваются.
Дисфагия уменьшается с 21 % до 3 %, а временные проблемы с проглатыванием - с 83 % до 39 %.
Помимо этого, частота полного расслабления сфинктера после проглатывания повышается с 31 % до 71 %.
Основные моменты оперативного вмешательства следующие.
Положение пациента -лежа на спине с приподнятым головным концом и разведенными ногами.
Желудок опорожняется через назогастральный зонд. 10-миллиметровые доступы размещаются так: 30° оптика вводится на 5 см выше и левее пупка; манипуляционные троакары располагаются в правом подреберье по среднеключичной линии, по наружной границе правой прямой мышцы живота на уровне троакара для лапароскопа, в левом подреберье по среднеключичной линии, под мечевидным отростком.
Используемые инструменты: травматичный зажим, ножницы, диссектор, электрохирургический крючок, клип-аппликатор, иглодержатель, зажим Babcock, устройство Endo Stitch.
Для создания экспозиции абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы травматичным зажимом из субксифоидного троакара отодвигается левая доля печени и захватывается правая ножка диафрагмы.
Передняя стенка желудка под пищеводно-желудочным переходом захватывается зажимом Babcock и отводится влево и вниз.
При этом обычно низводится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Следующим шагом является рассечение печеночно-желудочной порции сальника выше печеночных ветвей блуждающего нерва.
После этого обнажается передний край правой ножки диафрагмы.
Начиная с этого момента, диссекция хиатуса производится преимущественно тупым путем при низведении пищевода.
Передний и медиальный край правой ножки отделяется от правой стенки пищевода.
В процессе диссекции необходимо верифицировать границу между мышцей ножки диафрагмы, которая имеет красно-мясной цвет, и мышцей пищевода, отличающейся красно-розовым цветом.
Не следует также увлекаться выделением пищевода высоко в средостении - это может привести к пневмомедиастинуму или повреждению плеврального синуса.
Пищевод отводится вперед и влево.
Задний блуждающий нерв оставляется на пищеводе.
Диссекция продолжается до определения места, где правая и левая ножки соединяются впереди пищевода.
Передняя часть левой ножки диафрагмы тупо отделяется от пищевода.
Затем, при отведении пищевода вправо, от его левой стенки также отделяется задний отдел левой ножки.
Затем иссекается жировая подушка, обычно находящаяся на передней поверхности нижней части пищевода.
Пищевод берется на эластичную держалку, облегчающую диссекцию его задней стенки. Для создания достаточно широкого окна позади пищевода, его необходимо поднять и разделить натянувшиеся сзади ткани.
После создания окна, ножки диафрагмы сводятся 2-3 швами из не рассасывающегося шовного материала, накладываемыми позади пищевода с предварительно введенным в него зондом № 56-60 Fr.
Мы использовали полипропилен № 2/0.
Операция продолжается мобилизацией дна желудка и примерно 10 верхних сантиметров его большой кривизны для фундопликации.
Для этого разделяется диафрагмально-желудочная связка и короткие желудочные артерии.
Затем производится собственно фундопликация.
Стенка желудка захватывается на 5-6 см дистальнее угла Hiss, то есть в наивысшей части передней стенки дна, введенным позади пищевода зажимом Babcock и протягивается слева направо, вперед, создавая циркулярную манжетку высотой 2-3 см.
Важно, чтобы обе части манжетки соприкасались удобно и без натяжения.
Задний лоскут подшивается 2-3 узловыми нерассасывающимися швами к прилежащей части дна, выведенной спереди от пищевода.
В швы обязательно захватываются последовательно левая часть манжетки, стенка пищевода и правая часть манжетки.
Конструкция несколькими узловыми швами фиксируется к ножкам диафрагмы.
По литературным и собственным данным, средняя продолжительность оперативных вмешательств составляет 2 часа.
Частота переходов к открытому доступу - 2-5 %, общая частота интраоперационных осложнений 6-7 % (в основном кровотечения, повреждения пищевода составляют шестую часть осложнений), летальность - до 0,1 %.
Длительное послеоперационное наблюдение показывает развитие стойкой дисфагии у 3-5 % пациентов, потери веса в связи с ранним насыщением также у 3-5 % и умеренных болей в эпигастрии без функциональных нарушений у 1 -2 % оперированных больных, рецидив рефлюксной болезни возникает в 5-8 % случаев.
Средний прирост давления нижнего пищеводного сфинктера составляет 12-14 мм Hg.
To есть, более 80 % пациентов расценивают результаты хирургического лечения как хорошие и отличные.
Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической фундопликации прекрасны, воссозданный ниппельный клапан способен сохраняться много лет.
Лапароскопической подход к лечению рефлюксной болезни эффективен и позволяет полноценно сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного подхода.
Эта техника становится стандартным подходом к хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 778;