Болезнь-контролирующая терапия.

Болезнь-контролирующая терапия с использованием генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) позволяет достичь максимальной избирательности воздействия на иммунные патогенетические механизмы развития РА, устранить единственно значимое звено и разорвать патогенетическую цепь событий, существенно не влияя на функционирование других органов и систем.

Главным инструментом данного вида терапии являются моноклональные антитела, направленные против определенных иммунокомпетентных клеток и цитокинов, играющих ключевую роль в патогенезе РА. Благодаря использованию генно-инженерных биологических агентов стало реальностью индукция ремиссии у больных с тяжелым, неконтролируемым посредством БПВП, течением РА. Впервые появилась возможность считать реальнодостижимой целью лечения РА индукцию стойкой, а иногда и безмедикаментозной ремиссии у пациентов с прогностически неблагоприятными субтипами РА. Внедрение в клиническую практику биологических препаратов сделало возможным торможение суставной деструкции, обратное развитие эрозивных костных изменений, что способствует частичному восстановлению патологически измененных суставных структур даже при тяжелом и длительном течении РА.

Для лечения РА используются ГИБП, к которым относятся ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб - ИНФ, адалимумаб – АДА, этанерцепт – ЭТЦ, цертолизумаба пегол – ЦТЗ, голимумаб – ГЛМ), анти- В клеточный препарат – ритуксимаб (РТМ), блокатор костимуляции Т – лимфоцитов – абатацепт (АБЦ) и блокатор рецепторов интерлейкина 6 – тоцилизумаб (ТЦЗ) (уровень доказательности А).

Для увеличения эффективности терапии, ГИБП целесообразно сочетать с применением МТ (уровень доказательности А).

У пациентов с непереносимостью МТ возможно проведение монотерапии ингибиторами ФНО-α (АДА, ЭТЦ, ЦЗП), блокатором ИЛ-6Р (ТЦЗ) или комбинированной терапии ГИБП и другими стандартными БПВП (уровень доказательности В).

Первыми биологическими препаратом, использованным в России для лечения РА стал препарат инфликсимаб(моноклональные химерные антитела к фактору некроза опухоли α (ФНО-α)). Благодаря блокирующему эффекту в отношении ФНО-α, инфликсимаб подавляет синтез основных медиаторов воспаления, участвующих в процессах деструкции хряща и кости (уровень доказательности А).

Инфликсимаб (Ремикейд) применяется в дозе 3 мг/кг, вводится в/в капельно, через инфузомат. Кратность введений определена общепринятой схемой согласно рекомендациям Европейской антиревматической лиги (ЕULAR) и Российскими национальными рекомендациями по ревматологии (НИИ ревматологии РАМН) и составляет 14 инфузий на курс лечения. Длительность курса лечения составляет 1 год. Затем тактика лечения может быть изменена врачом-экспертом (ревматологом).

Хумира - (адалимумаб) - 40 мг 2 раза в месяц в/кожно — это рекомбинантное моноклональное антитело, пептидная последовательность которого идентична человеческому.Хумира обладает специфичностью и высокой степенью родства к растворимому фактору некроза опухоли (ФНО-α), но не связывается с лимфотоксином (ФНО-β).Адалимумаб нейтрализует биологические эффекты ФНО, блокируя его взаимодействие с р55 и р75 рецепторами ФНО на поверхности клетки (уровень доказательности А).

Мабтера(ритуксимаб - РТМ)-химерные моноклональные антитела к CD 20 антигену В-лимфоцитов. РТМ целесообразно назначать пациентам РА, серопозитивных по РФ и/или АЦЦП, другими аутоиммунными нарушениями или имеющими противопоказания для назначения ингибиторов ФНО-α); для поддержания эффекта необходимо проведение повторных курсов РТМ через 6 месяцев после предыдущего курса (уровень доказательности В).

Применяется в виде в/в инфузий, осуществляемых через инфузомат. Курс лечения ритуксимабом составляет 2 инфузии с интервалом в 2 недели, повторный 2 курс лечения проводится через 6 месяцев.

Лечение ритуксимабом не только способствует развитию клинико-лабораторной ремиссии, но и тормозит эрозирование суставов, сохраняет их функциональные способности и улучшает качество жизни больных.

АКТЕМРА –представляет собой гуманизированные моноклональные антитела подкласса JgG1, которые связываясь с мИЛ-6 Р и рИЛ-6 Р, ингибируют оба сигнальных пути ИЛ-6 зависимой клеточной активации (уровень доказательности А). Актемра первый и единственный препарат, обладающий способностью подавлять ИЛ-6 зависимые воспалительные реакции, разрешенный к применению при заболеваниях человека (академик РАМН Е.Л. Насонов / Применение тоцилизумаба (Актемры) при ревматоидном артрите 2009).

Использование тоцилизумаба в дозе 8 мг (0,4 мл) на 1 кг веса в/в, затем повторить через 4 нед. у пациентов с РА, способствует развитию стойкой клинико-лабораторной ремиссии у каждого второго пациента, получавшего курс лечения тоцилизумабом в течение 1 года.

АКТЕМРА(тоцилизумаб) занимает уникальное место в лечении РА. Применение Актемры позволяет достичь оптимального контроля над течением заболевания, способствует быстрому развитию клинико-лабораторной ремиссии.

Вероятно, в будущем использование Актемры в терапии РА, позволит максимально индивидуализировать и значимо повысить эффективность лечения.

ОРЕНСИЯ(абатацепт) – растворимая гибридная белковая молекула, состоящая из внеклеточного домена CTLA4 человека и модифицированного Fc (CH2 и CH3 области) фрагмента IgG1. Абатацепт эффективно подавляет клинические проявления РА и улучшает физическую активность у больных с умеренно тяжелым/тяжелым РА при неадекватном эффекте метотрексата и ингибиторов ФНО-a, у пациентов с ранним РА, не получавших метотрексат и имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза. Абатацепт снижает риск трансформации недифференцированного артрита в РА. Лечение абатацептом проводят путем внутривенной инфузии в дозе 10 мг/кг (500 мг при массе тела больного менее 60 кг, 750 мг при массе 60-100 кг и 1000 мг при массе более 100 кг), через 2 и 4 недели, а затем ежемесячно (уровень доказательности А).

Лечение генно-инженерными биологическими препаратами осуществляется исключительно при назначении их врачами-экспертами (ревматологами, имеющими соответствующий опыт), в условиях специализированных кабинетов (центров) генно-инженерной биологической терапии. В настоящее время на территории Российской Федерации таких центров 58.