Диагностика ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное соединительно-тканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических суставов и характерными внесуставными проявлениями.

Эпидемиология.

Регистрируется во всех странах мирах и во всех климато-географических зонах с частотой 0,6-1,3% в любом возрасте с максимальным пиком 40-50 лет; женщины чаще, чем мужчины (3:1).

Этиология и патогенез

Этиология до настоящего времени неизвестна. Определенная роль отводится вирусной инфекции (особенно вирус Эпштейна-Барра, локализующийся в В-лимфоцитах и обладающий способностью нарушать синтез иммуноглобулинов). Отмечена роль генетических, эндокринных, социально-экономических факторов в происхождении РА.

Основой патогенеза РА считается развитие иммунопатологических реакций. Предполагается, что причиной этого является нарушение регуляции иммунного ответа, наступающее вследствие дисбаланса функций Т- и В-лимфоцитов, а именно иммунодефицит системы Т-лимфоцитов, что приводит к неконтролируемому синтезу В-лимфоцитами антител, в частности IgG. В результате этого при повреждении этиологическим фактором синовиальной оболочки сустава возникает местная иммунная реакция с образованием измененных IgG, обладающих аутоагрессивностью, способностью вступать в реакцию по типу антиген-антитело.

Воспринимая измененный IgG как чужеродный антиген, плазматические клетки синовиальной оболочки суставов и лимфоциты вырабатывают свои антитела – ревматоидные факторы класса IgМ. При взаимодействии РФ и Ig образуются иммунные комплексы, что в свою очередь вызывает ряд цепных реакций – активацию системы свертывания, выделение из лимфоцитов лимфокинов, активацию комплемента и повреждение клеток. Фагоцитоз иммунных комплексов нейтрофилами и их разрушение способствуют высвобождению ряда противовоспалительных веществ – медиаторов воспаления: протеолитических ферментов, простагландинов, кининов, гистамина и др., что и ведет к развитию воспаления, а затем деструкции в суставах, околосуставных тканях, сосудах и внутренних органах.

Клинические проявления

Провоцирующими факторами могут быть инфекция (грипп, ангина, обострение хронического отита, гайморита, тонзиллита, холецистита и др.), охлаждение, травма, физическое или нервное перенапряжение. Обычно через 1-2 недели после этого появляются первые признаки артрита. Отмечается также связь между возникновением болезни и метеорологическими факторами (частое развитие заболевания весной и осенью), а также с периодами физиологической аллергизации организма (периоды полового созревания, послеродовый и климактерический).

РА может начинаться остро (15%), подостро (15-20%), хронически (до 70%) и характеризуется волнообразным течением.

При хроническом начале болезнь начинается незаметно, проявляясь утомляемостью, снижением аппетита, слабостью и неспецифическими симптомами поражения опорно-двигательного аппарата в отсутствие явных признаков артрита при нормальной температуре и СОЭ и без заметного ограничения движений. Эти симптомы могут сохраняться в течение нескольких недель или месяцев и часто затрудняют диагностику заболевания.

При подостром течении за несколько недель или месяцев до развития болезни появляются продромальные явления. Наиболее ранним и важным из них является чувство утренней скованности во всем теле, особенно в суставах конечностей. Происхождение этого симптома связывают с нарушением нормального ритма выработки эндогенного гидрокортизона. Пик максимальной выработки этого гормона у больных РА смещается с 7-8 ч утра на более поздний период суток. По последним данным, утренняя скованность часто сопутствует хроническим невоспалительным заболеваниям суставов и поэтому не может служить надежным дифференциально-диагностическим признаком РА.

Продромальный синдром болезни может проявляться также небольшими периодическими болями в суставах, часто связанными с изменениями погоды, снижением аппетита, похуданием, сердцебиением, потливостью, анемией, иногда субфебрильной температурой, небольшим ускорением СОЭ.

Постепенно появляется стойкая полиартралгия или артрит чаще всего мелких суставов кистей и стоп, субфебрилитет, ускорение СОЭ. Боли в суставах постепенно усиливаются при движении. Характерен «воспалительный ритм» болей – наибольшая интенсивность их наблюдается во второй половине ночи и утром. В течение дня боли становятся слабее, к вечеру они незначительны. Боли сопровождаются ощущением общей и местной скованности, имеющей тот же ритм. Возникает симптом «тугих перчаток» или симптом «корсета», что затрудняет самостоятельное вставание с постели, одевание, причесывание и т.д.

Для острого начала характерно появление резких болейв пораженных суставах, усиливающихся при движении. Боль в суставе при ревматоидном артрите обусловлена главным образом раздражением нервных окончаний суставной капсулы, крайне чувствительной к растяжению и сдавлению.

Симптомы воспаления в начале заболевания могут распространяться и на околосуставные ткани. На этой стадии в пораженных суставах преобладают экссудативные явления: припухлость, болезненность при пальпации, тугоподвижность сустава, часто наблюдается местное повышение температуры (особенно при поражении крупных суставов), однако покраснение кожи не характерно. На ранних стадиях РА подвижность суставов ограничена из-за боли. Обычно больной старается держать сустав согнутым, поскольку в этом положении увеличивается объем суставной полости и уменьшается растяжение капсулы.

У большинства больных РА отмечаются общие симптомы:слабость, утомляемость, снижение аппетита, похудание, изредка возникает высокая лихорадка (до 40°С), хотя повышение температуры тела более 38°С не характерно и свидетельствует о присоединении инфекции.

Характерной для РА ранней локализацией артрита являются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы II-IV пальцев кисти и V пальца стопы. На втором месте по частоте поражения в этот ранний период стоят коленные и лучезапястные суставы, реже – локтевые и голеностопные. Остальные суставы в дебюте болезни поражаются крайне редко. Некоторые суставы практически всегда остаются незатронутыми. Это так называемые суставы-исключения. К ним относятся дистальные межфаланговые суставы, сустав большого пальца кисти, проксимальный межфаланговый сустав мизинца. Поражение этих суставов в ранней фазе болезни практически исключает диагноз РА. В большинстве случаев поражение суставов является симметричным.

Поражение позвоночника при РА обычно ограничивается верхней частью шейного отдела; поражение поясничного отдела и боль в пояснице не характерны.

Суставной процесс носит рецидивирующий и прогрессирующий характер. С каждым последующим обострением в процесс вовлекаются новые суставы, вследствие чего одни суставы находятся в более ранней, другие в более поздней стадии болезни.

Одновременно развиваются атрофия близлежащих мышц (обычно выше сустава) и трофические изменения кожи, которая на тыле кисти становится сухой и истонченной, а на ладонях приобретает ярко-розовый с цианотичным оттенком цвет («ревматоидная ладонь»).

По мере прогрессирования заболевания в суставах преобладают пролиферативные процессы. Развивающиеся при этом фиброзный или костный анкилоз и контрактуры приводят к стойкой деформации сустава.

Типичные для РА деформации кистивключают:

1) отклонение ее в сторону лучевой, а пальцев – в сторону локтевой кости, часто с подвывихами проксимальных фаланг в ладонную сторону (Z-образная деформация);

2) переразгибание пальцев в проксимальных и компенсаторное сгибание в дистальных межфаланговых суставах (деформация в виде лебединой шеи);

3) сгибание пальцев в проксимальных и разгибание в дистальных межфаланговых суставах (палец в положении застегивания пуговицы);

4) переразгибание в межфаланговом и сгибание в пястно-фаланговом суставе большого пальца; при этом палец утрачивает подвижность, и больной не может захватывать мелкие предметы.

Поражение суставов стопы при РА обычно приводит к ее вальгусной деформации, подвывиху головок плюсневых костей со смещением их в подошвенную сторону, расширению переднего отдела стопы, вальгусной деформации большого пальца, подвывиху пальцев с их смещением вверх и отклонением в латеральную сторону.

РА обычно сопровождается множеством внесуставных проявлений.

Ревматоидные узелки (появляются у 20-30%) – плотные округлые соединительнотканные образования, имеющие разные размеры и плотность. Обычно узелки не беспокоят больного, однако травмы и инфекции могут приводить к их изъязвлению.

Обычно ревматоидные узелки локализуются в околосуставных тканях, особенно на разгибательной поверхности суставов, и других участках, часто подвергающихся давлению, хотя могут появляться и в иных местах, например в плевре и мозговых оболочках.

Чаще всего узелки располагаются в области локтевого сустава, ахиллова сухожилия, на разгибательной поверхности предплечья и на затылке.

Слабость мышц и их атрофия при РА наблюдаются часто. Атрофия мышц может развиться в первые недели после начала заболевания и обычно бывает наиболее выражена вблизи пораженных суставов. При биопсии обнаруживают атрофию и некроз белых мышечных волокон.

Васкулит, развивающийся при тяжелых формах РА и высоком титре ревматоидного фактора в сыворотке, может поражать любые органы и ткани. В наиболее тяжелых случаях он может приводить к таким осложнениям, как полинейропатия и множественная мононейропатия, изъязвление и некроз кожи, гангрена пальцев и инфаркты внутренних органов.

Обычное проявление васкулита кожи – группы коричневых пятнышек на ногтевых ложах, ногтевых валиках и подушечках пальцев. Возможно также появление крупных ишемических язв, особенно на ногах. Описаны случаи васкулита с развитием инфаркта миокарда, поражением легких, толстой кишки, печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфоузлов и яичек. Поражение почек при ревматоидном васкулите отмечается редко.

Поражение легких и плевры. Это проявление РА чаще встречается у мужчин и может проявляться плевритом, пневмосклерозом, ревматоидными узелками в плевре и легких, пневмонитом и артериитом.

Поражения сердца. Клинические признаки поражения сердца при РА наблюдаются редко, однако у половины больных на аутопсии обнаруживают перикардит. И, хотя в большинстве случаев перикардит протекает бессимптомно, иногда он приводит к тампонаде сердца и гибели больного. Кроме того, у некоторых больных развивается хронический констриктивный перикардит.

Поражение глаз отмечается менее чем у 1 % больных. Обычно оно развивается на поздних сроках заболевания при наличии ревматоидных узелков и чаще всего проявляется либо легким преходящим эписклеритом, либо склеритом.

Синдром Фелти– это сочетание ревматоидного артрита со спленомегалией и нейтропенией и иногда – с анемией и тромбоцитопенией. Обычно Синдром Фелти развивается на поздних сроках заболевания и часто сопровождается резким повышением титра ревматоидного фактора, ревматоидными узелками и другими внесуставными проявлениями ревматоидного артрита.

Остеопороз при ревматоидном артрите возникает часто и может усугубляться при лечении глюкокортикоидами. Глюкокортикоиды, даже в низких дозах, могут вызвать выраженную потерю костной массы, особенно в начале лечения. Остеопения затрагивает не только суставные поверхности костей, но и участки длинных костей, отдаленные от пораженных суставов.

План обследования:

общий анализ крови (анемия, ускорение СОЭ);

2-х часовая термометрия;

общий анализ мочи;

исследование крови: ревматоидного фактора и анти-ЦЦП-АТ; белки крови; С-реактивный белок; белковоосадочные пробы; исследование иммунного статуса; мочевина и креатинин крови, проба Реберга;

рентгенография суставов;

МРТ и УЗИ суставов;

биопсия синовиальной оболочки и исследование синовиальной жидкости практически утратили свое значение в диагностике РА, поскольку обнаруживаемые изменения малоспецифичны. Исключение составляет выявление в синовиальной жидкости РФ, если он не обнаруживается в крови.

Клинически наиболее важными биологическими маркерами РА являются анти-ЦЦП-АТ и РФ в высоком титре.

Ревматоидные факторы – это различные антитела, которые присутствуют в крови 70%-90% людей с РА. Однако у людей, не болеющих РА, или имеющих другие аутоиммунные патологии, может также определяться низкий уровень ревматоидного фактора.

Недавно внедрен в клиническую практику новый иммунологический тест – определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП-АТ), что значительно повысило эффективность лабораторной диагностики РА на ранних стадиях.

Рентгенография суставов – наиболее доступный, но имеющий на ранних стадиях заболевания низкую диагностическую ценность метод исследования. На развитие околосуставного остеопороза (неспецифический признак) требуется, как минимум, несколько недель, а сужение суставной щели и костные эрозии (узуры)– классический и наиболее важный симптом РА – являются поздним признаком и могут обнаруживаться лишь спустя много месяцев.

На ранних стадиях РА наиболее чувствительным методом для выявления диагностически значимых изменений в суставах являются магнитно-резонансная томография и метод допплеровского ультразвукового исследования суставов.

До настоящего времени для диагностики РА повсеместно применяют предложенные в 1987 году Американской коллегией ревматологов (ACR) классификационные критерии этого заболевания:

Утренняя скованность, длящаяся более 1 ч.

Избыток синовиальной жидкости одновременно в трех и более суставах.

По меньшей мере, одна опухшая область на запястье, кисти или суставах пальцев.

Уплотнение синовиальной жидкости.

Большое количество ревматоидных узелков.

Повышенный уровень РФ в сыворотке крови.

Характерные рентгенологические изменения в костях и суставах.

Диагноз РА ставится при наличии, по крайней мере 4 из 7 критериев. Критерии 1-4 должны иметь место не менее 6 недель.