Митральный стеноз.
Причиной формирования шума при данном пороке является то, что во время диастолы кровь из левого предсердия в левый желудочек проходит через более узкое, чем в норме митральное отверстие, что создает условия для возникновения вихревых потоков. Однако, здесь следует вспомнить тот факт, что для образования шума необходимо не только наличие сужения, но и достаточно высокая скорость кровотока, поэтому в фазу медленного пассивного наполнения желудочков, когда скорость кровотока мала, шум при митральном стенозе не возникает. Благоприятные условия для формирования шума при митральном стенозе есть в фазу быстрого пассивного наполнения желудочков и в фазу систолы предсердий, т.е. возможно формирование 2 шумов.
Как вы помните из материала предыдущей лекции, при митральном стенозе на верхушке сердца выслушивается следующая тоновая мелодия: усиленный, хлопающий I тон, обычный II тон и щелчок открытия митрального клапана, который возникает через 0,075-0,12 сек после II тона (ТАМ-та-ра) («ритм перепела»). В тот момент, когда происходит открытие митрального клапана, кровь начинает активно поступать из левого предсердия в левый желудочек, т.е. начинается фаза быстрого пассивного наполнения желудочков. Из-за наличия препятствия (стеноза) движение крови становится турбулентным и появляется шум.
По своей фазовой принадлежности шум диастолический (мезодиастолический).
Эпицентр шума – верхушка сердца, иногда III-IV межреберье слева от грудины.
Как и все диастолические шумы проводится плохо.
Акустические особенности:
¨ Всегда отстоит от II тона, начинается одновременно с щелчком открытия митрального клапана (ТАМ-та-рашш).
¨ Лучше выслушивается в вертикальном положении больного, т.к. благодаря силе тяжести скорость кровотока через митральное отверстие увеличивается.
¨ Неплохо шум также выслушивается в положении больного лежа на левом боку.
¨ Усиливается данный шум на выдохе и после физической нагрузки.
¨ Графически шум выглядит как убывающий, т.к. по мере опорожнения левого предсердия скорость кровотока уменьшается, что приводит к ослаблению шума до полного его исчезновения в фазу медленного пассивного наполнения желудочков. Крайне редко мезодиастолический шум имеет ромбовидную конфигурацию.
Второй шум, который может выслушиваться при митральном стенозе, появляется в фазу систолы предсердий, когда скорость кровотока через митральное отверстие вновь возрастает. Для формирования этого шума крайне важно, чтобы предсердие сокращалось как единое целое, поэтому при таком нарушении ритма как мерцательная аритмия, когда сокращаются попеременно лишь отдельные волокна миокарда предсердий, данного шума быть не может.
Итак, по своей фазовой принадлежности шум пресистолический, эпицентр его – верхушка сердца, реже - III-IV межреберья у левого края грудины. Шум практически никуда не проводится, редко при гипертрофии правого желудочка и ротации сердца проводится недалеко влево. Благодаря наличию в частотном спектре данного шума большого количества низкочастотных составляющих (их обуславливают колебания стенок левого предсердия), шум иногда сопровождается пресистолическим дрожанием грудной стенки, которое образно называется «кошачье мурлыканье».
Акустические особенности:
v Примыкает к I тону, обрывается им (шшТАМ-та-ра).
v Так же как и мезодиастолический, пресистолический шум лучше выслушивается в вертикальном положении больного, а при невозможности такового – в положении больного на левом боку.
v Усиливается данный шум на выдохе и после физической нагрузки.
v По конфигурации пресистолический шум является нарастающим, хотя с физической точки зрения он должен быть ромбовидным (начинается сокращение предсердия – шум усиливается, угасает сокращение предсердия – шум убывает). Однако в действительности шум обрывается на своем пике I тоном, т.к. давление в левом желудочке становится выше, чем давление в левом предсердии (а, следовательно, появляется I тон) раньше, чем наступает полное расслабление предсердия.
Причины возникновения шумов при трикуспидальных пороках сердца и сами шумы аналогичны таковым при митральных пороках. Имеется лишь несколько отличительных черт:
¨ Местом наилучшего выслушивания этих шумов является основание мечевидного отростка, либо V межреберье у левого края грудины.
¨ Усиление шумов при трикуспидальных пороках происходит в процессе вдоха (проба Щербы) и на высоте вдоха (проба Роверо-Корвальо), т.к. увеличивается приток крови к правой половине сердца.
¨ Систолический шум при трикуспидальной недостаточности проводится вдоль левого края грудины и практически не проводится влево.
¨ При трикуспидальном стенозе пресистолический шум имеет ромбовидную конфигурацию. Объясняется это следующим: градиент давления между правым предсердием и правым желудочком меньше, чем между левым предсердием и левым желудочком, поэтому трикуспидальный клапан открывается раньше, чем митральный, а закрывается позже. Разница эта в норме составляет 0,02 сек, поэтому аускультативно не воспринимается. Однако эта разница ведет к тому, что при трикуспидальном стенозе щелчок открытия трикуспидального клапана появляется раньше, ближе к II тону, следовательно, раньше появляется мезодиастолический шум, и раньше появляется пресистолический шум. Остается достаточно времени, чтобы произошло и нарастание, и убывание шума, а только затем появится I тон. В силу вышесказанного пресистолический шум при трикуспидальном стенозе носит название раннего пресистолического шума.
Лекция
СЕРДЕЧНЫЕ ШУМЫ: характеристика шумов при аортальных пороках сердца, мышечные, функциональные, органо-функциональные и экстракардиальные шумы
В данной лекции будет продолжен разговор о сердечных шумах при клапанных пороках, а также изложены механизмы образования, аускультативные особенности и диагностическое значение других сердечных шумов.
Дата добавления: 2014-12-12; просмотров: 853;