ОБЩИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НЕВРОЗОВ

По И. П. Павлову, общим патогенетическим механиз­мом, лежащим в основе неврозов, является перенапряжение процесса возбуждения, торможения или их подвижности. Перенапряжение процесса возбуждения мо­жет наступить под действием сверхсильных, шоковых психических травм, торможения — если последнее подвергается очень длительному или очень сильному напря­жению. Перенапряжение подвижности нервных процессов является одной из наиболее частых причин развития некрозов. Алкоголизм отца, вызывающий у ребенка борьбу противоречивых чувств — любви и ненависти к отцу, жизнь с нелюбимым человеком при подавлении чувства любви к другому, необходимость пребывания в опасной для жизни ситуации вопреки желанию и другие конфликты между долгом и желанием, влечением и си­туацией, препятствующей его удовлетворению, также, как указывалось, могут вести к сшибке нервных процессом и неврозу.

У человека перенапряжение нервных процессов ведет к нарушению силы возбудительного и тормозного про­цессов или их подвижности и развитию гипнотических фазовых состояний различной экстенсивности и интенсивности. При этом нарушения могут либо диффузно захватывать кору, либо быть преимущественно выраже­ны в том или ином «больном пункте», той или иной функциональной системе, которая испытала на себе психотравмирующее воздействие или была ослабленной к моменту действия патогенного раздражителя. Эти механизмы лежат в основе патогенеза ряда симптомов, на­блюдаемых при неврозах. На них, а также на механизмах внушения и «условной приятности болезненного симптома» мы остановимся при описании клиники отдельных форм.

Работы нейрофизиологов дают основания полагать, что эмоции связаны преимущественно с деятельностью лимбической системы — так называемого висцерального мозга. К нему относятся гипоталамус, передние ядра таламуса, перегородка, свод мозга, маммилярные тела, миндалевидное ядро и образования древней коры (ве­нечная борозда, гиппокамп, грушевая доля). «Висце­ральный мозг» имеет важные функциональные связи с новой корой, в частности лобными, височными и темен­ными долями, взаимодействие с которой имеет значение в генезе как эмоций, так и неврозов.

Хотя раздражение многочисленных точек, располо­женных в различных отделах мозга, вызывает пассивно-оборонительные реакции у животных, накапливается все больше данных о существенной роли переднего отдела гиппокампа и латерального ядра миндалин в генезе чувства страха. Выяснение роли отдельных образований мозга в генезе состояний страха и тревоги у больных неврозами является задачей будущего. Возможно, что некоторые формы фобий и невроза страха связаны с на­рушением регуляторной деятельности лимбической сис­темы.

Много ценного для физиологии эмоций дало изучение глубоких структур мозга человека методом вживленных электродов (Н. П. Бехтерева, Heath, G. Jacobsen, Walter и др.). Проведенные по этому методу исследования М. Смирнова (1966, 1967) в лабора­тории, руководимой Н. П. Бехтеревой, показали, что различная ин­формация, вызывающая эмоциональные реакции личности, приво­дит к характерным изменениям динамики постоянного потенциала в некоторых глубоких структурах мозга (таламус, субталамус, по­крышка, гиппокамп, миндалина и др.). При этом наибольшие изме­нения возникают тогда, когда информация затрагивает личность, ее нравственные основы, самооценку. Значительные сдвиги постоян­ного потенциала наблюдались и при вызывании эмоционально ок­рашенных воспоминаний, если содержание их не утратило актуаль­ности и значимости к моменту исследования.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что деятельность глубоких структур мозга меняется по-разному в зависимости от со­держания воспринятой информации.

А. М. Вейном и Н. И. Гращенковым высказывалось предполо­жение о том, что в патогенезе неврозов играет роль нарушение циркуляции импульсов по корково-подкорковым нейронным кругам в пределах определенных функциональных систем.

Исследование биоэлектрической активности головного мозга у больных неврозами не позволило выявить на электроэнцефалограм­ме каких-либо специфических особенностей.

По Stelle, электроэнцефалограмма у больных неврозами не от­личается от нормы. Strauss отмечал у них лишь незначительные из­менения частоты или же показателя альфа-ритма. Lewy и Kennard часто наблюдали медленные и пикообразные волны, а также пароксизмальные разряды. По Е. А. Жирмунской, при неврозах бы­вает как нормальная электроэнцефалограмма, так и содержащая формы биопотенциалов, которые обычно рассматриваются как пато­логические; изменения электроэнцефалограммы, наблюдаемые при неврозах, внешне могут иметь то же выражение, что и при органи­ческих заболеваниях мозга.

Еще Davis в 1941 г отмечал, что медленные волны могут встречаться в электроэнцефалограмме здоровых людей Е. А. Жирмун­ская показала, что, у больных, только что перенесших инсульт, иногда на электроэнцефалограмме может не обнаруживаться откло­нений от нормы. Наряду с этим у здоровых людей (не перенесших травмы в анамнезе), чуть ли не в одной трети, а у больных невро­зами в половине случаев на электроэнцефалограмме отдельные эле­менты патологической активности - ритмы с частотой 14—25 коле­баний в секунду и с амплитудой свыше 25 мкв, острые волны, пароксизмальные разряды, медленные волны с амплитудой свыше 30 мкв. По данным В. В. Бобковой, у больных неврозами, испыты­вающих страх, тревогу, отмечаются изменения электрической актив­ности, обусловленные, по ее мнению, чрезмерным усилением влия­ний со стороны ретикулярной формации.

Наши данные и наблюдения наших сотрудников (С. П. Мартинсон, Э. В. Батуриной и Л. С. Гуровой) свидетельствуют о том, что у больных неврозами, в том числе в остром периоде болезни, с клинически ярко вы­раженной симптоматикой электроэнцефалограмма покоя часто в пределах нормы, реже встречаются элементы патологической электрической активности — отдельные медленные волны, пики, пароксизмальные разряды. На­личие очаговых нарушений биопотенциалов, особенно стойких, а также обилие диффузно распространенных патологических потенциалов, не характерно для невро­зов. Обращает на себя внимание изменчивость электро­энцефалограммы больных неврозами не только при ис­следовании в разные дни, но иногда даже во время од­ного сеанса. Эти изменения, вероятно, стоят в связи с фиксацией внимания больного на процедуре обследова­ния и возникающим чувством тревоги. Надо сказать, что нередко здоровые люди путем волевого усилия могут в той или иной мере повлиять на электроэнцефалограм­му. В еще большей степени это относится к больным истерией. Концентрация внимания на нарушенной функ­ции может привести у них к резким изменениям электрической активности мозга.

М. Н. Бобровская установила, что оптическая хронаксия у больных неврозами незначительно повышена (до­ходит до 300 σ при норме 100 σ), реобаза мало отлича­ется от реобазы у здоровых лиц. Для неврозов харак­терно резкое колебание величины хронаксии в различ­ные дни и в течение первого дня экспериментов. Н. Ф. Баскина с помощью кожно-гальванической и плетизмо-графической методик обнаружила при неврозах глав­ным образом сосудистую ареактивность, снижение и истощаемость ритмических колебаний кожных потен­циалов.

Мозг является системой, обладающей высокой сте­пенью надежности функционирования. Важным факто­ром, определяющим эту сторону его деятельности, яв­ляется помехоустойчивость — способность функциониро­вания, несмотря на наличие помех.

Для исследования помехоустойчивости психических процессов нами была предложена методика, основан­ная на определении влияния сверхсильного звукового раздражителя («помехи») на работоспособность. Как показали проведенные исследования, под влиянием по­мех резко падает работоспособность у больных невроза­ми— неврастенией, истерией и психастенией, а также у лиц, страдающих сосудистыми заболеваниями головного мозга, органическим психосиндромом (травматическая энцефалопатия и др.), астеническими состояниями сома­тогенного генеза. В отличие от этого работоспособность у большинства больных шизофренией с апатико-абулическим синдромом не изменялась. Больные эти почти не реагировали на помеху (феномен «помехоустойчиво­сти»). Последнее, видимо, стоит в связи с ослаблением у них преднастроечных реакций (А. М. Свядощ, Л. С. Гу­рова, 1967).

Нервные и гуморальные механизмы регуляции тесней­шим образом взаимосвязаны. Каждый условнорефлекторный и безусловнорефлекторный акт сопровождается соответствующими гуморальными изменениями.

Классические работы Cannon по физиологии эмоций показали, что при эмоциональных состояниях (страх, гнев и др.) происходит увеличение количества адрена­лина в крови, который в свою очередь вызывает ряд со­матических изменений в организме. Увеличение количе­ства адреналина наступает при эмоциях, вызванных дей­ствием как условнорефлекторных, так и безусловнорефлекторных раздражителей. Selye указывает на выделе­ние при эмоциях тиреотрофина. Wittkower установил, что при аффектах, в том числе вызванных гипнотичес­ким внушением (т. е. условнорефлекторным путем. - А. С.), увеличивается количество йода в крови, что объ­ясняется автором поступлением его из щитовидной железы. А. А. Даниловым было показано, что при аффек­тах наступает усиление инкреторной деятельности гипо­физа (вероятно, отсюда иногда возникает сахарный и несахарный диабет).

На увеличение количества адренокортикотропного гор­мона гипофиза при аффектах указывают также данные Selye. Возможно, что и гипофиз оказывает влияние на деятельность центральной нервной системы, поддержи­вая и укрепляя торможение, и что инкреция бромсодержащего гормона имеет особенно большое значение для развития запредельного торможения (А. А. Данилов). К этому вопросу мы вернемся при рассмотрении шоко­вых неврозов.

Graham (Канада) показал, что в ситуациях, требую­щих от организма известного напряжения, в частности при психических травмах, происходит не только увели­чение адреналина в крови, но и усиление выделения зад­ней долей гипофиза антидиуретического гормона, его передней долей — адренокортикотропного, тиреотропного гормонов и гормона роста1 и поджелудочной желе­зой — инсулина, который в свою очередь может вести к активации коры надпочечников, так как инсулин и ад­реналин находятся в антагонистических отношениях. Гуморальные факторы играют существенную, хотя и не­достаточно изученную роль в патогенезе неврозов.

Несомненно, что в патогенезе неврозов имеет значе­ние и изменение биохимических процессов в организме. Однако попытки установить эти изменения не дали пока убедительных результатов. Обзор большого количества работ, посвященных биохимическим изменениям при неврозах, показывает, что у больных неврозами нор­мальное содержание кислорода и углекислоты в крови, а также рН артериальной и венозной крови. Функция печени, по данным большинства авторов, не нарушает­ся— количество билирубина в крови, моче и кале, а так­же реакция Таката — Ара в норме; имеются отдельные сообщения о нарушении синтеза гиппуровой кислоты у больных неврозами, однако рядом авторов это не подтверждается. Состав мочи, число эритроцитов, РОЭ, лейкоцитарная формула и время свертываемости крови остаются в пределах нормальных показателей.

Углеводный обмен: количество сахара в крови в нор­ме или слегка выше нормы. В состоянии аффекта оно увеличивается.

Концентрация протеинов в плазме крови и отношение альбуминов к глобулинам не нарушено. Количество глютаминовой кислоты и полипептидов в крови в норме.

Жировой обмен (уровень холестерина в крови): нор­ма. Иногда он бывает повышен при anorexia nervosa. He наблюдается отклонений в общем количестве липидов и фосфолипидов в крови. По данным Kitay и Altschule, в ряде случаев отмечается кетонурия, которую не уда­ется сопоставить с какими-либо клиническими проявле­ниями.

Минеральный обмен: количество натрия в крови, моче, слюне и поте — норма. Инъекция адренокортикотропного гормона вызывает такие же изменения содержания натрия, как и у здоровых людей. Количество калия в крови и выделение его с мочой — норма. Общее количе­ство кальция в крови и диффундирующий кальций, по данным большинства исследователей,— норма. Содер­жание хлоридов в сыворотке крови и эритроцитах в нор­ме; концентрация фосфатов в крови, по данным 5 сооб­щений, в норме, по данным 1 сообщения,— несколько увеличена в крови больных неврозами.

Система энзимов мало изучена.

Содержание витаминов группы В и С в крови и моче в норме или слегка снижено. Уровень витамина Е в кро­ви часто понижен, как у всех больных, страдающих хро­ническими заболеваниями.

По Е. М. Креслинг, у больных неврозами отмечаются выраженные изменения водного обмена в форме извра­щенного типа реакции на пробу Фольгардта и ослаблен­ное действие на диурез питуитрина Р и кофеина или барбамила при питуитриновои пробе.

По Kaning и Ziolko, в крови у больных неврозами происходят либо чрезмерно большие, либо чрезмерно малые суточные колебания щелочной фосфатазы, обще­го холестерина и холестеринэстеров, общего белка, гам­ма-глобулина и липидов. По данным Kreindler, у боль­ных неврастенией отмечаются иногда изменения основ­ного обмена и кальциемии.

Н. И. Погибко при исследовании 18 больных истериче­ским ступором и псевдодеменцией с пуэрилизмом на­шел, что активность фермента аденозинтрифосфатазы в эритроцитах была повышена у 13 больных и в среднем равнялась 20%- При исчезновении у этих больных психотического состояния активность фермента нормализо­валась.

По В. Т. Бахуру, средняя величина экскреции 17-ке-тостероидов в целом у больных неврозами не отличается существенно от таковой у здоровых лиц. Оно может быть как нормальной, так и измененной в сторону уве­личения или уменьшения.

В. Н. Мясищевым и А. И. Шапиро у большинства больных неврозами наличие аутоиммунных тел в крови не обнаружено (реакция Кумбса отрицательная). У тех больных, у которых они были обнаружены, оказались признаки перенесенной в прошлом травмы черепа, арах­ноидита, энцефалита и т. п. Иммунобиологическая ре­активность (титр комплемента, титр нормальных анти­тел) у больных неврозами, в том числе при истерических параличах и истерических психозах, не снижен по сравнению с нормой (Н. В. Васильев, А. И. Шапиро).

Исследования, проведенные в нашей клинике Г.А. Ма­кеевым, показали, что у большинства больных невроза­ми врожденный иммунитет (титр нормальных антител и комплемента, фагоцитарная активность лейкоцитов, бактерицидные свойства крови) существенно не меняет­ся или эти изменения носят временный характер.

Вместе с тем встречаются случаи, свидетельствующие о недостаточной координации центральных систем, регу­лирующих иммунные процессы в организме.

Константность внутренней среды организма (гомеостаз, по Cannon),на роль которой для нормальной функ­ции организма указывал еще Claude Bernard, при нев­розах может оказаться нарушенной. Это в свою очередь может отражаться на деятельности нервной системы и играть роль в патогенезе неврозов, остающуюся пока еще недостаточно выясненной.

За последние годы достигнуты большие успехи в об­ласти как генетики, так и изучения биохимических основ памяти — факторов, влияющих на процессы синтеза РНК в головном мозге, консолидацию, а также «стира­ние» следов воспринятого. Можно надеяться, что даль­нейшие исследования в этом направлении позволят понять и механизм формирования вызванных психически­ми травмами стойких и глубоких следов памяти и найти пути их стирания.

Широким признанием во многих западноевропейских странах и особенно в США пользуется инфантильно-сексуальная теория неврозов венского психопатолога Freud. Согласно этой теории, в раннем детском возра­сте— обычно в первые 3 года жизни и никогда не позже 5-го года — у ребенка появляется ряд влечений, которые не кажутся ему недозволенными или запретными. Эти влечения носят сексуальный характер, например, поло­вое влечение девочки к отцу, мальчика к матери (эдиповский комплекс1), аутоэротические влечения (мастур­бация, нарциссизм и др.), гомосексуальные влечения и т. п. В процессе воспитания ребенок, по мнению Freud, узнает о запретности всех этих влечений, и они подавля­ются. Даже сама мысль об их существовании становит­ся недопустимой, неприемлемой из-за несовместимости ее с высшими понятиями о приличии. Она не допуска­ется до сознания, вытесняется в «бессознательное» и подвергается амнезии. Силы, ведущие к подавлению этих влечений, недопущению их отражения в сознании, Freud обозначил термином «цензура», а сам процесс подавления этих влечений — «вытеснением». Пережива­ния, которые оказались вытесненными в «бессознатель­ное», получили название «комплексов». Если последую­щие переживания усилят эти комплексы, тогда, по мне­нию Freud, может возникнуть заболевание неврозом1.

В норме энергия вытесняемого сексуального влечения по Freud переводится (сублимируется) в допускаемые «цензурой» виды деятельности, например занятие бла­готворительностью, искусством, наукой, религией. Если же этот процесс оказывается нарушенным, то аффектив­но заряженные комплексы могут оторваться от перво­начально породивших их переживаний и присоединить­ся к каким-либо, до того нейтральным, представлениям или психическим актам, находя в них свое символиче­ское выражение. Комплексные представления, связан­ные с мужским половым органом, могут обнаружиться в сознании в виде страха перед змеей, ставшей симво­лом представления об этом органе; вытесненный «аутоэротический комплекс» и связанная с ним повышенная любовь к себе могут привести при попадании в военную обстановку к возникновению «военного невроза» с чув­ством страха за свою жизнь, скрытые «гомосексуальные комплексы» к тяжелому хроническому алкоголизму.

В результате может возникнуть явление навязчиво­сти, какой-либо истерический симптом или патологиче­ское влечение. Случаи, когда «вытесненный комплекс присоединяется к симптому соматическому», обознача­ются Freud термином «конверсия» («конверсионная ис­терия»). Причина болезни, по Freud, таким образом таится в комплексных переживаниях, возникших в ран­нем детском возрасте. Она долго может оставаться скры­той, например чувство отвращения, возникшее в связи с половым влечением к отцу, может не обнаруживаться долгие годы. Во время неудачного замужества подав­ляемое чувство отвращения к мужу может усилить влечение к отцу и привести к появлению истерической рвоты, символически отражающей отвращение.

Исходи из этой теории, Freud предложил свой метод лечения неврозов — психоанализ, основанный на вос­становлении в памяти — «вскрытии» — сексуальных пе­реживаний детского возраста (инфантильно-сексуаль­ных комплексов), якобы являющихся причиной невро­зов. Для выявления этих комплексов высказывания больного (свободные ассоциации, воспоминания, снови­дения) подвергаются специальному истолкованию при помощи особого кода сексуальной символики, разрабо­танного Freud.

В целом созданная Freud теория неврозов является ошибочной. Ее основное исходное положение — призна­ние «инфантильных сексуальных комплексов» в качестве универсальной причины болезни — является недоказан­ным и основанным на произвольном, порой фантастиче­ском, толковании фактов. Положительной стороной в работах Freud, как указывалось нами на Всесоюзном совещании по философским вопросам физиологии выс­шей нервной деятельности и психологии в Москве (1963), являлось то, что они привлекли внимание науки к вопросу о влиянии влечений на психические процессы, а также проблеме бессознательного; показали некоторые конкретные проявления «бессознательного», например влияние ею на описки, оговорки, отдельные невротиче­ские симптомы; указали на роль конфликтов между «долгом и желанием» в возникновении неврозов; отме­тили явления сублимации сексуальной энергии, вытес­нения переживаний (лежащие, например, в основе исте­рических амнезий), выдвинули принцип аналитической терапии, т. е. лечения путем выявления неосознаваемых больным переживаний. Отрицая инфантильно-сексуаль­ную теорию неврозов, мы тем самым отвергаем и соз­данный Freud метод лечения—психоанализ, основан­ный на выявлении мифических подсознательных сексу­альных комплексов.

Большинство врачей-психоаналитиков считают психо­анализ эффективным методом лечения. Так, Еу, Bernard и Brisset во французском руководстве по психиатрии приводят данные Night о том, что при лечении больных неврозами этим методом не менее 6 месяцев выздоров­ление или значительное улучшение наблюдается в 63,2% случаев, в том числе у 46% (подсчет наш. - А. С) боль­ных неврозом навязчивых состояний. Однако, ряд авто­ров отрицают его эффективность. То, что в некоторых случаях в результате лечения этим методом устраняет­ся болезненный симптом, еще совсем не доказывает его инфантильно-сексуальный генез. По всей вероятности, это объясняется длительно и систематически проводи­мым сопутствующим психоанализу внушением или убеж­дением. Когда болезненный симптом поддается устране­нию убеждением, это еще не говорит о правильности того, в чем убеждали больного. Об этом свидетельству­ют случаи исцеления больных шаманами и знахарями.

Несомненно, что у человека могут иметься неосозна­ваемые комплексные переживания. С физиологической точки зрения, их можно рассматривать как очаги пато­логического инертного возбуждения, более или менее изолированные от остальной коры вследствие отрица­тельной индукции вокруг очага или индукционных влия­ний со стороны других участков коры (комплексы). Они могут оказывать влияние на психические процессы, при­водя, например, к амнезии некоторых событий, опискам, оговоркам, замедлению времени ответной реакции при словесном эксперименте и т. п., а также могут обнаруживаться в сновидениях, галлюцинаторных, бредовых и навязчивых переживаниях. Существование таких комп­лексов не дает оснований для утверждения их инфан­тильно-сексуального генеза и построения приведенной выше теории, как это делал Freud.

Созданный Freud психоанализ не ведет к выявлению и ликвидации реально существующих комплексов. Это достигается, как будет сказано ниже, путем каузаль­ной психотерапии, которая в отличие от психоанализа стремится выявить действительно имевшиеся в жизни больного психотравмирующие переживания, ставшие неосознанными и приведшие к возникновению заболева­ния. Для этого она использует метод обычно применяе­мого в клинике детального расспроса больного о его жизни и переживаниях, иногда о его сновидениях, изу­чает его ассоциативную деятельность. Психоанализ же, приписывает больному переживания, которых у него не было, и не приводит к выявлению истинной причины болезни.

Один из ближайших учеников Freud — венский пси­хиатр Adler, отрицая роль полового влечения в этиоло­гии неврозов, полагал, что в основе их лежит конфликт между стремлением к могуществу и чувством собствен­ной неполноценности (конфликт влечений «Я» по Freud).

Ребенку, по Adler, свойственно, с одной стороны, стремление к власти, с другой — чувство своей неполно­ценности, которое он пытается изжить разными спосо­бами— то прямым протестом, грубостью, упрямством, то послушанием, прилежанием — и таким образом за­воевать признание окружающих. Характерно при этом и стремление к «сверхкомпенсации» — заикающийся Де­мосфен становится великим оратором, парализован­ный— великим полководцем, нуждающийся в само­утверждении мужского достоинства — Дон Жуаном, стремящимся ко все новым и новым победам над жен­щинами.

Невроз, по мнению Adler, не болезнь, а лишь опреде­ленный способ изжития чувства собственной неполно­ценности и завоевания положения в обществе.

Итак, хотя в результате проведенных исследований удалось вскрыть многие стороны патогенеза неврозов, внутриклеточные биохимические, молекулярные измене­ния, лежащие в основе болезни, остались до сих пор не­раскрытыми. Это задача будущего.