ЧАСТЬ 1. ОБЩАЯ ПСИХОСОМАТИКА

Глава 1.ПСИХОСОМАТИКА:

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ................16

1.1.Психосоматические теории и модели .....24

1.2.Стратегии поведения при стрессе.......27

Глава 2. ДИАГНОСТИКА В ПСИХОСОМАТИКЕ.......39

2.1. Диагностическая беседа............40

2.2. Психологические тесты в психосоматической практике...................46

2.2.1. Торонтская алекситимическая шкала..... 49

2.2.2. Опросник Бека................ 53

2.2.3. Гиссенский опросник соматических жалоб . . 56

2.2.4. Тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН)........ 58

2.2.5. Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера — Ханина.............. 58

2.2.6. Личностный опросник Айзенка........ 62

2.2.7. Опросник Сердюка для изучения самооценки социальной значимости болезни.......... 63

2.2.8. Методика незаконченных предложений Сакса — Сиднея, модифицированная для психосоматических больных...................... 66

2.2.9. Методика определения психологической характеристики темперамента........... 70

2.2.10. Опросник Шмишека ............. 74

2.2.11. Тест Кейрси................. 79

2.2.12. Опросник УСК (уровень субъективного контроля) Роттера................. 86

2.2.13. Опросник Келлермана — Плутчика..... 93

2.2.14. Методика диагностики показателей и форм агрессии А. Басса и А. Дарки............ 98

2.2.15. Методика измерения уровня тревожности Тейлора (адаптация Норакидзе) ..........102

Оглавление

2.2.16. Тест Томаса — типы поведения в конфликте (адаптирован Гришиной)...... ...... 104

2.2.17. Опросник Гарбузова для выявления доминирующего инстинкта............ 109

2.2.18. Тест Кеттела (16PF-Form С)....... 112

2.2.19. Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний............. 113

2.2.20. Шкала депрессии Цунга.......... 120

2.2.21. Опросник Мини-мульт (сокращенный вариант миннесотского многомерного личностного перечня ММР1)...................... 122

2.2.22. Мотивация успеха и боязнь неудачи (опросник Реана)...................... 124

2.2.23. Методика «Цель — Средство —

Результат» (ЦСР)................. 126

2.2.24. Методика определения стрессоустойчивости

и социальной адаптации Холмса и Рея...... 131

2.2.25. Методика диагностики уровня социальной фрустрированности Вассермана

(модификация Бойко)............... 134

2.3. Краткий обзор проективных тестов...... 136

2.3.1. Тест Роршаха................ 136

2.3.2. Сонди-тест.......■.......... 138

2.3.3. ТАТ — тематический тест апперцепции ... 138

2.3.4. Рисуночные проективные тесты....... 139

Глава 3. ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ.................... 143

3.1. Общие вопросы терапии психосоматических пациентов.................. 143

3.1.1. Внутренняя картина болезни........ 153

3.1.2. Нозогении (психогенные реакции) при психосоматических заболеваниях......... 160

3.2. Суггестивная психотерапия ......... 170

3.2.1. Методы и техника гипнотизирования .... 174

3.2.2. Самовнушение............... 185

3.3. Психосинтез................. 196

Техники ..................... 199

3.4. Терапия, фокусированная на решении .... 242 Техники ..................... 244

3.5. Позитивная психотерапия.......... 274

Техники ..................... 285

3.6. Гештальт-терапия.............. 305

Техники..................... 309

Оглавление

3.7. Когнитивно-поведенческая психотерапия . . 351 Техники ..................... 356

3.8. Символдрама (метод кататимного переживания

образов)................... 416

Техники ..................... 423

3.9. Транзактный анализ............. 443

Техники ..................... 448

3.10. Терапия искусством (арт-терапия)...... 497

Техники ..................... 503

3.11. Креативная визуализация.......... 507

3.12. Психодрама................. 527

Техники ..................... 531

3.13. Танцевально-двигательная терапия..... 545

Техники ..................... 552

3.14. Телесно-ориентированная психотерапия . . 554 Работа с телом в биоэнергетике А. Лоуэна .... 556 Танатотерапия .................. 574

3.15. Семейная психотерапия........... 578

Техники ..................... 584

3.16. Нейролингвистическое

программирование (НЛП).......... 618

Техники ..................... 635

ЧАСТЬ 2. ЧАСТНАЯ ПСИХОСОМАТИКА

ВВЕДЕНИЕ........................... 690

Глава 1. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.......... 703

1.1. Бронхиальная астма............. 704

Картина личности ................ 704

Психотерапия................... 709

1.2. Синдром гипервентиляции.......... 726

Картина личности ................ 726

Психотерапия................... 727

Глава 2. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ....................... 732

2.1. Эссенциальная гипертония.......... 734

Картина личности ................ 734

Психотерапия................... 738

2.2. Ишемическая болезнь сердца и инфаркт

миокарда.................. 739

Картина личности ................ 739

Психотерапия................... 745

2.3. Кардиофобический невроз.......... 747

Оглавление

Картина личности ................ 747

Психотерапия................... 750

2.4. Нарушения сердечного ритма........ 750

Картина личности ................ 750

Психотерапия................... 751

Глава 3. ПСИХОСОМАТИКА ПИЩЕВОГО

ПОВЕДЕНИЯ......................... 760

3.1. Ожирение.................. 762

Картина личности ................ 762

Психотерапия................... 765

3.2. Нервная анорексия ............. 771

Картина личности ................ 771

Психотерапия................... 775

3.3. Булимия................... 777

Картина личности ................ 777

Психотерапия................... 779

Глава 4. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ....................... 787

4.1. Язвы желудка и двенадцатиперстной

кишки.................... 790

Картина личности ................ 790

Психотерапия................... 794

4.2. Запоры ................... 797

Картина личности............... . 797

Психотерапия................... 798

4.3. Эмоциональная диарея............ 799

Картина личности ................ 799

Психотерапия................... 799

4.4. «Синдром раздраженной кишки»....... 800

Картина личности ................ 800

Психотерапия................... 800

4.5. Язвенный колит и болезнь Крона...... 801

Картина личности ................ 801

Психотерапия................... 803

4.6. Нарушения глотания............. 805

Психотерапия................... 806

Глава 5. БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ...... 813

5.1. Гипотиреоз ................. 813

Картина личности ................ 813

Психотерапия................... 814

5.2. Гипертиреоз................. 815

Картина личности ................ 815

Оглавление

Психотерапия................... 817

5.3. Сахарный диабет............... 818

Картина личности ................ 818

Психотерапия................... 820

Глава 6. КОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.............822

6.1. Картина личности при кожных

заболеваниях ................827

Психотерапия...................829

Глава 7. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ......834

7.1. Рак молочной железы............ 835

Картина личности ................ 835

Психотерапия.................... 837

7.2. Экстирпация матки............. 838

7.3. Первичная аменорея............. 839

7.4. Вторичная аменорея............. 839

7.5. Дисменорея и предменструальный

синдром................... 840

Картина личности ................ 840

Психотерапия................... 842

7.6. Функциональные нарушения в области

гипогастрия................. 842

Картина личности ................ 843

Психотерапия................... 844

7.7. Менархе и климакс ............. 844

7.8. Функциональная (психосоматическая)

стерильность................. 846

Картина личности ................ 846

Психотерапия................... 846

7.9. Психосоматические аспекты при гетерологичном

и экстракорпоральном оплодотворении ... 848

7.10. Психосоматика спонтанного аборта

и преждевременных родов .........848

7.11. Ложная беременность............850

Картина личности................850

Психотерапия..................851

Глава 8. БОЛЕЗНИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО

АППАРАТА..........................852

8.1. Ревматические поражения мягких тканей

(фибромиалгия)............... 852

Картина личности ................ 852

8.2. Симптомы остеохондроза .......... 855

Оглавление

Картина личности ................ 855

8.3. Ревматоидный артрит............ 856

Картина личности ................ 856

Психотерапия при заболеваниях

опорно-двигательного аппарата.......... 859

Глава 9. ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ СИНДРОМЫ ......864

9.1. Картина личности..............864

9.2. Психотерапия................867

Глава 10. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА.......................870

10.1. Картина личности .............870

10.2. Психотерапия................870

Глава 11. ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.......887

11.1. Картина личности .............887

11.2. Психотерапия................892

Техники.....................893

Глава 12. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ДЕПРЕССИИ.........................924

12.1. Картина личности .............926

12.2. Психотерапия................928

Глава 13. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ..........931

13.1. Простуды..................932

13.2. Простой герпес................933

13.3. Ангина...................935

13.4. Туберкулез.................936

13.5. Психотерапия при инфекционных заболеваниях................938

Глава 14. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ.................942

14.1. Головная боль напряжения.........944

Картина личности................944

Психотерапия..................948

14.2. Мигрень.................. 949

Картина личности................ 949

Психотерапия..................950

Список цитированной и рекомендуемой литературы.......954

ПРЕДИСЛОВИЕ

ч!^та книга представляет собой справочное пособие по эффективным техникам, применяемым в различных психотерапевтических направлениях и школах при лечении психосоматических расстройств. Она будет полезной для практиков — врачей и психологов, желающих повысить эффективность своей работы с психосоматическими пациентами.

Психосоматика (греч. psyche — душа, soma — тело) — направление в медицине и психологии, занимающееся изучением влияния психологических (преимущественно психогенных) факторов на возникновение и последующую динамику соматических заболеваний. Согласно основному постулату этой науки, в основе психосоматического заболевания лежит реакция на эмоциональное переживание, сопровождающаяся функциональными изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор поражаемого органа или системы.

Любое психосоматическое заболевание является свойством человеческого организма как системы. Оно не выводится по отдельности ни из психических, ни из физиологических (включая наследственные) свойств индивида, его невозможно объяснить путем исследования свойств какой-то одной подсистемы — психической или соматической. Только взаимодействие между этими подсистемами и окружающей средой может привести к новому состоянию организма, определяемому как психосоматическое заболевание. И только понимание этих связей может дать возможность эффективно воздействовать на возникшее заболевание, в том числе и методами психотерапии.

Внутренние конфликты, невротические типы реакций или психореактивные связи обусловливают картину органического страдания, его длительность, течение и, возможно, резистентность к терапии. Психосоматические соотношения, возникающие у больных, традиционно рассматриваются в

Предисловие

пределах двух основных подходов. В рамках первого из них, психоцентрического, анализируется влияние на возникновение, клинические проявления, течение и прогноз заболевания острого и хронического психического стресса, а также разнообразных характеристик, связанных с психическим статусом пациента. В числе последних рассматриваются конституциональные особенности личности, интерпретируемые в рамках психодинамического и психометрического подходов, концепции алекситимии, специфических «профилей личности», поведенческого типа А, а также коморбидные рассматриваемому заболеванию психические расстройства (аффективные, тревожно-фобические и др.). В рамках второго, сома-тоцентрического, подхода изучаются нозогенные реакции — влияние особенностей клинических проявлений и течения болезни на субъективное восприятие пациентом своего заболевания и особенности психических расстройств, манифестация которых связана с соматическим страданием (соматоге-нии и психогенные состояния, обусловленные комплексом психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием).

Настоящий справочник написан в рамках первого из указанных подходов, психоцентрического, что и определило подбор и расстановку материала в книге. Исходя из этого подхода, в книге не рассматриваются соматические аспекты возникновения и лечения психосоматических заболеваний.

Буквальное значение термина «психотерапия» связано с двумя его толкованиями, базирующимися на переводе греческих слов psyche — душа и therapeia — забота, уход, лечение: «исцеление душой» или «лечение души». Сам термин «психотерапия» был введен в 1872 году Д. Тьюком в книге «Иллюстрации влияния разума на тело» и стал широко популярен с конца XIX века.

В настоящее время известно и осуществляется на практике около 400 разновидностей психотерапии для взрослых пациентов и примерно 200 — для детей и подростков (Kazdin, 1994). Вместе с тем существуют основные психотерапевтические подходы, существенно различающиеся по своим концептуальным основам. Различия касаются описания личности, механизмов ее развития, патогенеза неврозов, механизмов терапии и оценки ее эффективности. Рассматриваемые в данном справочнике виды психотерапии имеют разные «ми-

Предисловие

шени» психотерапевтического воздействия. Так, «мишень» в биоэнергетическом анализе — тело, в пациент-центрирован-ной терапии — переживания (не просто испытываемые эмоции, а проживаемый опыт), в когнитивной терапии — неадаптивные мысли и представления, и т. д.

Психотерапевтические подходы можно условно разделить на две группы: директивная терапия, ориентированная на проблему, и недирективная, ориентированная на пациента. Для школ, относящихся к первому типу, характерна установка на обязательное «погружение» пациента в проблему. Если пациент не желает «погружаться», это трактуется как сопротивление терапии. «Ходить кругами» вокруг проблемы пациента, не входя, не углубляясь в нее, считается неэффективным. В психотерапии второго типа, напротив, пациент свободен в выборе того, о чем говорить с терапевтом и сколько уделять ей времени. Если он не говорит о своей проблеме, это рассматривается не как сопротивление, а как законное право говорить о том, о чем он сам желает.

Условно различают клинически-ориентированную психотерапию, направленную преимущественно на смягчение или ликвидацию имеющейся симптоматики, и личностно-ориен-тированную психотерапию, которая стремится помочь человеку изменить свое отношение к социальному окружению и к собственной личности. В клинически-ориентированной психотерапии традиционно используются такие методы, как гипноз, аутогенная тренировка, различные виды внушения и самовнушения. В личностно-ориентированной психотерапии обнаруживается огромное разнообразие методов и приемов, основанных на концептуальных моделях множества школ и течений.

Тем не менее можно говорить о наличии ключевой и ведущей идеи, объединяющей почти все имеющиеся в психотерапии подходы — стремления помочь развитию личности путем снятия ограничений, запретов и комплексов. В основе психотерапии лежит идея о возможности изменения, трансформации человеческого «Я» в динамично изменяющемся мире. Иными словами, речь идет о воздействии на те или иные составляющие самосознания.

На сегодняшний день так и не сформулировано четкое общепризнанное определение психотерапии, способное охватить все ее виды и формы. Можно говорить о существовании

Предисловие

медицинской, психологической, социологической и философской моделей психотерапии.

В узком смысле слова (медицинская модель) психотерапия понимается как комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека. Такая психотерапия используется при многих психических, нервных и психосоматических заболеваниях.

Но в науке имеет место и психологическая модель психотерапии, а значит, ее можно рассматривать как направление деятельности практического психолога. Практический психолог использует те же методы, что и клинический психотера-. певт. Разница заключается прежде всего в их нацеленности. Важнейшая задача психолога состоит не в снятии или облегчении симптомов болезни, а в создании условий для оптимального функционирования личности и ее развития. Всемирная Организация Здравоохранения в преамбуле к своей Декларации указывает: «Здоровье — это не отсутствие болезни или физического недостатка, а состояние физического, умственного и социального благополучия». В этом контексте можно говорить о том, что психотерапия направлена на поддержание общей гармонии самочувствия в широком смысле слова, а не на «излечение», «исправление» или «коррекцию» каких-либо расстройств.

Расширительное понимание области применения психотерапии закреплено в Декларации по психотерапии, принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге в 1990 году. В этой декларации зафиксировано следующее:

• психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию;

• психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности;

• гарантированным является разнообразие психотерапевтических методов;

• образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально: оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора; одновременно приобретаются широкие представления о других методах;

• доступ к такому образованию осуществляется с помощью различной предварительной подготовки, в частности, в области гуманитарных и общественных наук.

___________________________________________Предисловие

Даже если рассматривать психотерапию в рамках медицинской модели, следует обратить внимание на ее отличие от других методов лечения. Речь идет, прежде всего, о том, что при психотерапии используются психологические методы и средства, а не фармакологические, физические и т. п. Кроме того, в качестве пациентов выступают люди с теми или иными расстройствами психики, а в качестве специалистов — лица, имеющие профессиональную подготовку, среди прочего, в области основ психологии и медицины.

Согласно современным взглядам (Александров, 1997; Год-фруа, 1992; Карвасарский, 1999; Рудестам, 1997), в немедицинской психотерапии можно выделить следующие общие задачи, объединяющие различные по направленности и содержанию психотерапевтические методы:

• исследование психологических проблем пациента и оказание помощи в их решении;

• улучшение субъективного самочувствия и укрепление психического здоровья;

• изучение психологических закономерностей, механизмов и эффективных способов межличностного взаимодействия для создания основы эффективного и гармоничного общения с людьми;

• развитие самосознания и самоисследование пациентов для коррекции или предупреждения эмоциональных нарушений на основе внутренних и поведенческих изменений;

• содействие процессу личностного развития, реализации творческого потенциала, достижению оптимального уровня жизнедеятельности и ощущения счастья и успеха.

Главная цель всякого психотерапевтического воздействия заключается в том, чтобы помочь пациентам внести необходимые изменения в свою жизнь. Каким образом это можно сделать? Ответ на поставленный вопрос каждое направление психотерапии дает в терминах собственных понятий. Успешность или эффективность психотерапии оценивается в зависимости от того, насколько стойкими и в широком смысле благотворными для пациента оказываются эти изменения; оптимальными будут те психотерапевтические меры, которые обеспечивают стойкий, продолжительный позитивный эффект. Разумеется, всякая психотерапевтическая школа убеждена, что предлагаемый именно ею способ помогать пациентам является оптимальным, предоставляя сомневающимся проверить это на собственном опыте.

Предисловие

Нередко можно прочесть и услышать о том, что в результате психотерапии произошли существенные позитивные изменения в личности пациента. Тем самым как бы подразумевается то, что психотерапия изменяет личность, делает ее другой. Строго говоря, изменений личности в смысле формирования каких-либо новых качеств или исчезновения уже имеющихся в ходе терапии, как и в ее результате, не происходит. Каждое свойство или качество личности, как известно, является достаточно устойчивым психическим образованием, а их наличие и делает личность таковой. Эти устойчивые психические образования мало подвержены даже возрастным изменениям. Изменчивость личности, ее адаптация к меняющимся условиям среды достигается за счет того, что каждое качество имеет настолько широкий диапазон ситуационно обусловленных проявлений, что порой может быть воспринято как наличие качества, противоположного тому, которое реально существует. Психотерапевтическое воздействие, не создавая новых качеств личности, приводит уже имеющиеся в соответствие, например, с изменившейся ситуацией жизнедеятельности. Такое «приведение в соответствие» и обеспечивает успех психотерапии незначительных психических нарушений (Бурлачук и др., 1999).

Задача психотерапевта — помочь разобраться в ситуации, в проблеме: подсказать, дать совет, отразить чувства и поведение пациента, чтобы он увидел себя, просветить, поддержать, успокоить и т. п. Вместе с тем в ряде случаев затруднительно точно квалифицировать работу с пациентом как психотерапевтическую или консультационную.

Сегодня в России наблюдается тенденция сближения медицинской и психологической психотерапии. Это проявляется в том, что и врачи, и психологи проявляют интерес к разнообразным (как новым, так и давно применяемым зарубежными специалистами) школам и техникам психотерапии, а также в размывании границ «врачебной территории», которая до недавнего времени строго охранялась от проникновения психологов.

В заключение следует сказать, что мы ни под каким видом не рекомендуем заменять необходимый курс традиционного медицинского лечения психологическими и психотерапевтическими техниками. Речь идет не о том, чтобы заменять физиологию психологией, а о том, чтобы дополнять чисто соматическое лечение психосоматическим.

ЧАСТЫ

ОБЩАЯ ПСИХОСОМАТИКА

ГЛАВА 1