ПИСЧИЙ СПАЗМ

Писчим спазмом, или писчей судорогой, называют непроизвольное тоническое судорожное сокращение мышц руки при письме. Нарушают­ся определённые синергичные и очень дифференцированные движения, которые были заучены путём тщательных упражнений, а при заболева­нии эта дифференцировка утрачивается. Наряду с кистью руки могут поражаться вся рука и даже плечо. Нарушение может распространяться и на другие дифференцированные виды движения (еда, питьё, бритьё), которые тем не менее могут долго не затрагиваться. У некоторых боль­ных это нарушение может не возникать при стенографировании. Писчий спазм также определяется как профессиональный невроз. К этой же груп­пе неврозов относится судорога пальцев у пианистов и виолончелистов.

Речь идёт о нарушении, которое возникает преимущественно у муж­чин и иногда сочетается с другими моторными нарушениями, такими, как заикание, тик и спастическая кривошея. В Центральном институте психогенных заболеваний в Берлине среди 5418 пациентов писчий спазм обнаружен в 0,87% случаев, в психосоматической клинике Гейдельберг-ского университета среди 2408 пациентов в 1982-1984 гг. он диагности­рован в 0,2%. Таким образом, нарушение не так уж редко, хотя не все больные попадают к психотерапевтам, так как они очень редко осознают своё заболевание как обусловленное действием психических факторов.

Психофизиологический или нейроанатомический коррелят писчего спазма не установлен. Вряд ли следует искать его в мышцах или их пери­ферической иннервации, как при двигательном неврозе, даже если есть указания на имевшие место нарушения периферических нервов (напри­мер, паралич срединного нерва) или полосатого тела. Происходящее при письме «смешение» целенаправленной произвольной иннервации с од­новременным мышечным и аффективным расслаблением указывает на взаимодействие нарушений разных систем. Участвует не только корти­кальный уровень произвольной иннервации, но и гипоталамическая и лимбическая системы мозгового ствола, которые могут влиять на регуля­цию соматической и вегетативной нервной системы.

Характерной является наиболее частая спастическая форма с силь­ным напряжением мускулатуры, менее типичны дрожание и покачива­ние рук. При расслабленно-паралитической форме следует непременно думать об истерическом или тенденциозном симптомообразовании. Ти­пичные же случаи ни при каких обстоятельствах не следует рассматри­вать как истерические. Имеются отдельные указания на то, что толчком к болезни является периферическое нервное влияние (паралич средин­ного нерва); некоторые авторы сообщают о предшествующих стриарных расстройствах и, кроме того, о ситуационных и личностных влияниях. В отношении провоцирующих ситуаций можно отметить, что у большин­ства людей поражение происходит при профессиональной необходимос­ти писать много, быстро, красиво или отчётливо (переписчики, бухгал­теры, студенты, учащиеся старших классов и т.д.). Встречаются люди с высоким уровнем притязаний, у которых имеется конфликт в связи с профессиональным и социальным продвижением и которые в служеб­ном и социальном рвении стараются писать особенно красиво. Имеют значение выраженный разрыв между простой исходной личностью и высоким уровнем притязаний, а также чрезмерное значение, придавае­мое своему каллиграфическому навыку. За внешней скромностью у та­ких людей иногда скрывается безмерное честолюбие. Среди вызываю­щих ситуаций описывают, в частности, такие конфликты, при которых возникает искушение прибегнуть к обману, причём одновременно воз­никает конфликт с совестью.

Пациент 50 лет, полицейский, честный, простой человек, ранее бывший неквалифи­цированным рабочим, задержал велосипедиста, нарушившего правила дорожного движе­ния. Когда он должен был составить протокол, его окружило много людей, причём все заглядывали через его плечо в записную книжку. Он всегда испытывал трудности при необходимости проявлять твёрдость и строгость, его агрессивные и моторные импульсы были заторможены. Когда он начал писать в такой ситуации, то впервые испытал судо­рожное состояние в руке, которое потом стало повторяться в сходных ситуациях, а затем и при любой попытке писать. Он помогал себе сам, научился с трудом писать левой рукой. Но через некоторое время и в ней появились судороги. С предложением пройти психотерапевтическое лечение он не согласился, но оставил полицейскую службу и вер­нулся на прежнюю работу.

Исходя из теории поведения, в данном случае акт письма является аффективно значимым агрессивным актом, осуществляемым в присут­ствии посторонних, на улице. Повседневное свободное и непроизволь­ное действие подвергается в таких условиях дезавтоматизации и дезин­теграции, внимание сосредоточивается не на написанном, а на самом процессе письма.

У таких пациентов ситуация в детстве описывается как сдерживаю­щая и строгая атмосфера родительского дома с ограничением моторных и экспансивных побуждений, при этом с отдельными чертами избало­ванности, что создаёт в целом разрыхлённую структуру принуждения.

Лечение.Следует отметить, что раскрывающая терапия, а также ана­литические методики при писчем спазме обычно малоэффективны, так как пациенты часто остаются безучастными и малодифференцированными. Многие авторы отмечают, что писчий спазм в меньшей степени имеет ха­рактер душевного страдания, чем другие невротические проявления. Од­нажды возникший писчий спазм имеет в целом неблагоприятный прогноз. Упражняющая методика и медикаментозные средства, как и поведенческая терапия, не дают стойкого эффекта. Лучше всего действует раскрывающая психотерапия в сочетании с упражнениями по релаксации. В ряде случаев пациенты обучаются писать левой рукой, и тут подобного затруднения не возникает. Для многих больных, не поддающихся лечению, неизбежным становится профессиональное переобучение.

Тик

Тиком называют непроизвольные, внезапно возникающие стереотип­ные и ограниченные мышечные подёргивания, которые внешне не име­ют никакой цели. Частично это обусловленные психическими фактора­ми выразительные движения, в которых участвуют мышцы лица и голо­вы. Так, глазной тик может усиливаться до блефароспазма. В тике может участвовать любая область поперечнополосатой мускулатуры, включая диафрагму. Но преимущественно поражаются мышцы лица и мышечные группы, связанные с сосанием, жеванием, разговором. Поражаются так­же мышцы лба, шеи и плеч, движения не имеют чёткой размеренности, причём внешне они могут производить впечатление вполне осмыслен­ных и понятных выразительных движений.

Поражаются все возрастные группы, но преимущественно дети в воз­расте от 5 до 10 лет, причём мальчики в 2–3 раза чаще, чем девочки.

Психофизиология.Встречается как периферическая, так и централь­ная отягощённость или предшествующие вредности, но в большинстве случаев органическая основа не определяется. Нередки постэнцефали-тические состояния. Наряду с этим мы наблюдали случай тика лица, вызванного периферическим раздражением при поездке на велосипеде во время снегопада; при этом вначале возник глазной тик, а затем он захватил всю мимику.

Обусловливать развитие тика могут неспецифические психические влияния, такие, как внезапные устрашающие переживания. Несомненно возникновение тика в ситуациях повышенного психического напряже­ния, во время занятий в школе, при ответе учителю. Дополнительной причиной может стать повышенное напряжение при работе, при ссорах с братьями и сестрами, при излишней требовательности, исходящей из честолюбия родителей, при стеснении моторных и агрессивных прояв­лений. Во многих же случаях не находят ничего, кроме общей «нервно­сти», но и при этом может возникать вторичное нарастание невротиза-ции, зависящее от появления болезненных симптомов. Важной является реакция родителей на появившееся у ребёнка нарушение.

Дифференциальную диагностикуследует проводить с выраженным об­щим двигательным беспокойством, которое распространяется на любые части тела, а не ограничивается определёнными участками, как это бы­вает при малой хорее или при хорее Гентингтона, отличающейся прогре-диентным течением. Связь выраженных подёргиваний мышц лица, шеи и плеч с потребностью издавать хрюкающие звуки и произносить бран­ные слова (копролалия) заставляет думать о тиках, причина которых не­известна и которые имеют выраженную прогредиентность. Это общее заболевание с тиками, называемое болезнью или синдромом Жиля де ла Туретта, не имеет к рассматриваемой группе тиков никакого отношения, поскольку оно связано с моторным торможением и анально-агрессив-ными побуждениями.

Терапия.Каждый вид лечения, снижающий уровень возбудимости, может быть полезен. При наличии конфликта в развитии личности или в определённых ситуациях необходимо проведение бесед или раскрываю­щей терапии. Из медикаментов предпочтительнее нейролептики.