ЗАДАЧИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ПОДХОДА К ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫМ

Можно ли представленные здесь общеврачебные обязанности веде­ния больного, в том числе беседы с ним, связывать с понятием психоте­рапии? Нужно ли её при определённых обстоятельствах перекладывать на специалиста? Для беседы с тяжелобольным пациентом отделения ин­тенсивной терапии или для успокоения отчаявшегося больного раком пси­хиатр и психотерапевт как профессиональный утешитель некомпетентны.

Попытка врачей переложить на других свои обязанности приводит к обед­нению профессиональной врачебной деятельности. Желательно, чтобы общеврачебная обязанность в виде бесед и ведения больного не перекла­дывалась на представителей других профессий – психологов, психотера­певтов, священников и т.д. Лечащий тело больного врач является для него самым важным лицом, от которого он находится в самой сильной зависимости. На практике, однако, несомненно то, что врачи и меди­цинские сестры, постоянно испытывающие нехватку времени, вынуж­денные принимать срочные решения и проводить необходимые мероп­риятия, нуждаются также в сохранении определённой дистанции в отно­шении личности и эмоциональных реакций больного, чтобы иметь возможность выполнять свои обязанности. Установка на личностные и психологические параметры потребовала бы перестройки всего лечебно­го подхода. Чтобы реализовать такую перестройку, было рекомендовано создание так называемых групп Балинта. Это круг общения, состоящий из врачей, медицинских сестёр и обслуживающего персонала под руко­водством психотерапевта, в котором становится возможным с помощью специалиста, устанавливающего психологическую перспективу, разоб- ' раться в собственных эмоциональных реакциях. Нехватка времени, а часто и профессиональная позиция консультанта-психолога, который недоста­точно знаком с этой сферой деятельности, существенно осложняют дело.

Сначала необходимо установить хороший личный контакт с больным и закрепить эту связь. Необходимо рассказать ему в общих чертах о его болезни и состоянии, о возможностях лечения, а также об опасностях и трудностях, которые могут возникнуть. Причина того, что врач этого не делает, нередко заключается в его стремлении остаться при своей точке зрения, а не обсуждать её. Информированные больные будут по-своему оценивать правильность диагноза и лечения, а также качество врачебной деятельности. Что означает информированность для больного? В первуюочередь устранение или хотя бы ослабление чувства неопределённости. На практике это ведёт к тому, что сотрудничество с больным возрастает, преодолевается опасность изоляции, безнадёжности и сохраняется установка на повседневные нужды.

Так называемое просвещение больного, т.е. соответствующая инфор­мация о причинах его состояния, прогнозе, возможностях предстоящего лечения, стало сегодня психологически и юридически сложной пробле­мой. 50 лет назад правилом врача и официальным требованием было никогда не сообщать больному диагноз, например, при онкологическом заболевании, а сегодня врачи с гордостью сообщают: «Мы ему всё пол­ностью объяснили». Эти изменения, которые следует объяснять скорее духом времени, чем лучшим терапевтическим подходом, могут вызвать у многих больных душевное ожесточение. Больному следует сообщать толь­ко то, что он сможет понять и перенести; врач должен понимать, что и в какое время больной хочет и должен услышать, а что нет. Но легко ли это сделать, если состояние больного определяется остро возникшим заболеванием и настоятельной необходимостью срочного вмешательства? Что можно сказать 70-летнему мужчине, который после инфаркта мио­карда находится в шоке, испытывает боль и страх и должен готовиться к тромболитическому лечению? Что сказать ему о частоте мозговых и дру­гих кровоизлияний в его возрасте? Не будет ли бесчеловечно и неэтично сообщать ему об этом? В США, где нарастает лавина жалоб на врачей, возникла угроза полного разъяснения больному характера его болезни, что наряду с защитой врачей приведёт к обременению больных.

Сотрудничество больного с врачом, его готовность следовать всем предписаниям, его податливость зависят от той информации о его болезни, которую он получает от врача. Исследования, проведённые в США, и эмпирические наблюдения М. Davis (1968) пока­зывают, что удовлетворительное следование врачебным предписаниям, в частности, в отношении приёма медикаментов коррелирует с информированностью больного, кото­рая в свою очередь зависит от разъяснений врача. То же самое относится и к матерям: будут ли они выполнять предписания врача в отношении своих детей или нет. Наблюде­ния, проводимые в течение 30 лет, показывают, что большая часть врачей именно в отношении тяжелобольных с наличием угрозы их жизни склонна не давать им информа­цию. В связи с этим лишь 14% больных полностью информированы о целях клиническо­го обследования, 50% –не полностью, а остальные ничего об этом не знают [L. Ргааги А. Seligman, 1957]. Эта установка на сегодня, несомненно, не соответствует действительно­сти. Например, в упаковках медикаментов прилагаемая аннотация информирует боль­ных столь детально и юридически взвешенно, что это часто приводит к новым трудно­стям и отказу от лечения. Тем более для ряда больных настоятельно требуются целенап­равленные беседы, которые устраняют эти заботы и опасения.

Личная привязанность больного к определённой медицинской сест­ре, к врачу, который приходит в определённое время, очень важна имен­но в отделении интенсивной терапии, где обычно наблюдается частая смена персонала, что ставит под сомнение возможность прочных, дли­тельных и непрерывных отношений. Нередко в отделении работает только один врач, который приходит ежедневно в одно и то же время и имеет мало времени для беседы с больными. Он обладает малой информацией о больных, которые не знают сути своих проблем, но нуждаются в этом.

Врачи и медицинские сестры, которые занимаются тяжелобольными в отделениях интенсивной терапии, нуждаются в свою очередь в поддер­жке и общей ориентировке. Персонал таких отделений выполняет чётко дифференцированные задачи, т.е. каждый несёт ответственность за свой участок деятельности. Обычно в этих отделениях в группе сотрудников устанавливаются тесные связи. Общие тяжёлые обязанности'порождают доверие и групповую солидарность. Однако здесь имеется значительная текучесть персонала, так как работают там непостоянно. Конференции медицинских бригад с участием обслуживающего персонала, на которых обмениваются опытом, полезны как персоналу, так и (косвенно) боль­ным. Они не только улучшают обмен информацией, но и способствует изживанию конфликтов и противоречий. Разноречивая информация, получаемая от разных врачей, и расхождения в разъяснениях врачей по сравнению со сведениями медицинских сестёр оказывают очень небла­гоприятное влияние на больных.