ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА И ИЗЛОЖЕНИЕ ДАННЫХ О ЗАБОЛЕВАНИИ

Приобретенная косая паховая грыжа (hepnia inguinalis acquisita). Образуется под влиянием различных общих и местных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. Грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области fovea inguinalis lateralis, которое внедряется в anulus inguinalis profundus, проходит весь паховый канал и выходит через anulus inguinalis superficialis. Косая паховая грыжа, повторяя ход пахового канала, направлена сверху вниз, сзади наперед, снаружи внутрь. В своем развитии она проходит ряд последовательных стадий. А. П. Крымов выделяет: 1) начинающуюся косую грыжу(hernia inguinalis obliqua incipiens), когда дно грыжевого выпячивания врач достигает пальцем, введенным в наружное отверстие пахового канала, лишь при натуживании больного или при кашле; 2) канальную грыжу (hernia inguinalis obliqua canalis), при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) косую паховую грыжу семенного канатика (hernia obliqua testicularis), при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области; 4) косую пахово-мошоночную грыжу (hernia inguino - scortalis), когда грыжевое выпячивание. Следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку. Возникновение косой паховой грыжи является следствием изменений в задней стенке пахового канала, прежде всего расширения глубокого (внутреннего) пахового отверстия, которое в данном случае является грыжевыми воротами. Определяющую роль в патогенезе косой паховой грыжи играет, прежде всего, недостаточность задней стенки пахового канала, которая развивается под влиянием конституциональных, функциональных, возрастных и социальных факторов. Анатомо-морфологические изменения передней стенки и наружного пахового отверстия также наиболее часто являются следствием перечисленных общих предрасполагающих факторов или возникают вторично, позже, под влиянием развивающегося грыжевого выпячивания. По отношению к элементам семенного канатика грыжевой мешок при косой паховой грыже лежит кпереди и кнаружи. Это объясняется тем, что элементы семенного канатика располагаются по задневнутренней полуокружности глубокого пахового отверстия. Грыжевой мешок всегда занимает передненаружную полуокружность, прокладывая себе путь через часть глубокого отверстия, выполненную жировой клетчаткой.

Клиническая картина при неосложненных паховых грыжах довольно типична. Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности (могут и отсутствовать), особенно при физическом напряжении, в большинстве случаев сразу позволяют предположить наличие грыжи. Боли локализуются в нижних отделах живота, паху, иррадиируют в поясницу и крестец. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивая трудоспособность. Часто больные с паховой грыжей жалуются на хронические запоры. При осмотре хирург должен обращать внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного- вертикальном и горизонтальном. При косой паховой грыже выпячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. если имеются два выпячивания, возможна комбинированная грыжа. Осматривая кожные покровы над грыжевым выпячиванием, следует обратить внимание на наличие расширенной венозной сети, опрелостей, ссадин, мацераций, трещин и изъязвлений. Нередко в момент осмотра грыжевое выпячивание не контурируется: оно впралено в брюшную полость или скрывается у тучных больных в толще жира. В связи с этим более информативным диагностическим тестом является обследование паховой области, при котором производят пальпацию грыжевого выпячивания, определение его размеров, степени вправимости, размеров внутреннего отверстия пахового канала, формы и величины яичек. Хирург, инвагинируя мошонку II или III пальцем, пальпирует лонный бугорок, после чего продвигает палец вперед и кзади, по направлению к наружному отверстию пахового канала. В норме наружное отверстие пропускает кончик пальца. При грыже в зависимости от ее величины диаметр отверстия увеличивается до 2-3 см и более, пропуская 2-3 пальца, а иногда , при гигантских грыжах, всю кисть. Не извлекая пальцы, хирург предлагает больному натужиться или покашлять. При этом он ощущает толчкообразное давление на верхушку пальца - симптом кашлевого толчка. Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной и канальной грыжи. Затем другой рукой хирург захватывает у корня мошонки и слегка подтягивает семенной канатик, а больного опять просит натужиться. Если имеется косая грыжа , то выпячивание проявляется кнаружи от семенного канатика. При резком расширении пахового канала палец легко продвигается по ходу грыжи и расширенный ход повторяет направление семенного канатика при косой паховой грыже. Иногда удается определить пульсацию a. epigastrica interna, которая ощущается кнутри от пальца.

Таким образом, для косой паховой грыжи характерно: выходит из брюшной полости кнаружи от plica umbilicalis lateralis; повторяет ход пахового канала; семенной канатик располагается кнутри от грыжевого мешка; грыжевое выпячивание продолговатой формы; чаще односторонняя; чаще опускается в мошонку; кашлевой толчок в начальной стадии образования грыжи ощущается сбоку, со стороны глубокого пахового канала; пульсация определяется кнутри от пальца введенного в паховый канал.

Основываясь на жалобах больного, клиническом развитии заболевания и данных физикального обследования мы можем поставить диагноз: «Левосторонняя косая паховая грыжа».

Лечение

Больному была проведена операция грыжесечения с пластикой пахового канала по Постемпскому.

СУЩНОСТЬ ОПЕРАЦИИ:

Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к верхней лобковой связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечными мышцами подшивают к лобково-подвздошному тяжу и к паховой связке. Эти швы должны до предела отодвинуть семенной канатик в латеральную сторону. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута апоневроза. Вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказались напротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают подкожную жировую клетчатку и кожу.

Послеоперационный период: