Социо-культурный подход

В 60-е годы появилось новое течение, развиваемое главным образом психиатрами и вновь поставившее во главу угла те представления о психических нарушениях, которых придерживались обычные люди и особенно представители традиционной психиатрии.

Согласно этому подходу, «безумных» порождает само общество своим отношением к аномальному поведению и его истолкованием. Ведь психическое заболевание, как отмечает Szasz, представляет собой не то, что человек «имеет», а скорее то, «чем он является» или «что делает» и к чему бессознательно стремится. Таким образом, по мнению этого автора, психическое заболевание-это миф. Приклеивая ярлык психи­чески больного человеку, которому просто несколько труднее жить, чем другим людям¹, с него снимают ответственность за его проблемы, что и побуждает его вести себя как подобает «больному».

Как уже говорилось в главе 10, наше восприятие поведения других людей значит для нас гораздо больше, чем само по себе это поведение. В этом смысле, как полагает Гофман (Goffman, 1961), ярлык, наклееный на человека, поведение которого выходит за рамки принятых норм. способен лишь подкрепить ту интерпретацию его поведения, которую мы собираемся сделать, и изменить наше собственное поведение по отношению к нему. Все это может привести к одиночеству человека «с ярлыком» и к еще большей неспособности его общаться с другими. Чаще всего такая изоляция приводит его в больницу, условия которой таковы, что имевшаяся аномалия достигает крайней степени, а это в свою очередь более или менее ясно «подтверждает» посгавленный ранее диагноз.

Лэинг (Laing)² гоже отвергает медицинский подход к психическим нарушениям, основанный на классификации симптомов, которые, по его мнению, представляют собой просто-напросто «досужие вымыслы» в попытке постичь неизвестное. Согласно Лэингу, больной становится шизофреником не сам по себе, а благодаря обществу, которое его гаковым делает; поэтому в первую очередь следует изменить общество и отношения между людьми. С этой точки зрения кризис, переживаемый больным, важно интерпретировать не как симптом деструкции, а как

См. в документе 11.10, как Бейтсон интерпретирует ситуацию двойного принуждения, в которой оказался ребенок-шизофреник.

Лэинг возглавляет направление, вызывающее в Англии многочисленные споры, которое Купер назвал «антипсихиатрией» и которое пытается доказать, то существует иной способ борьбы с психическими страданиями, отличный от подхода официальной психиатрии.

138 Глава 12

признак выздоровления, и единственное, чем можно помочь человека в преодолении кризиса,-это сопровождать и поддерживать его, продви­гаясь с ним по этому пути бок о бок, чтобы помочь ему «вновь обрести себя» на другом конце туннеля. По мнению Лэинга, бесполезно и оши­бочно будет тянуть пациента назад с помощью шоковой терапии, чтобы вновь затолкать его в ту среду, из которой он хотел выбраться, укрывшись в иной сфере бытия.

Классификация психических расстройств

Как мы видим, главное расхождение между сторонниками меди­цинского подхода и психиатрами, стоящими на более психологических позициях и сосредоточенных на психической динамике самого человека, касается самого понятия «психическое заболевание» и вопроса о том, кого следует считать «психически больным».

Попытку Крепелина описагь и классифицировав «психические бо­лезни» по их симптомам в рамках медицинской модели повторила Американская психиатрическая ассоциация. В 1980 году она опублико­вала третье издание «Руководства по диагностике и статистике психи­ческих нарушений» (DSM ' III). Авторы этой книги попытались придать единообразие классификации психических расстройств и характеризую­щих их симптомов с целью выработать единый международный язык психиатрии.

В разных изданиях «Руководства» прослеживается эволюция понятий психиатрии. Так, еще во втором издании книги (DSM II), вышедшем в 1968 году, сохранялось крупное, введенное еще Фрейдом подразделе­ние психических расстройств на неврозы, возникающие вследствие внутреннего конфликта, и психозы, проявляющиеся в неспособности адаптироваться к реальности. К этой последней категории в DSM II относились органические психозы, связанные с ухудшением физического состояния нервной системы, и функциональные психозы, физиологическая основа которых неизвестна.

В DSM III предпочтение отдано классификации психических рас­стройств, основанной не на гипотетическом объяснении их причин, а скорее на видимых проявлениях аномалий поведения. Так, два больших класса расстройств разделяются на 17 диагностических категорий ,

' ,,Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders"; первое издание вышло в 1952 г.

² К этому первому диагностическому подразделению авторы добавили еще четыре; во втором из них делается попытка отразить черты личности пациента. в третьем рассма1риваются сопутствующие физические нарушения. Наконец, в четвертом подразделении, связанном с прогнозом заболеваний и их терапиеи^-авторы пытаются определить уровень стресса, который мог испытывать больной перед развитием у него расстройства, а в пятом оценивается его способность противостоять жизненным трудностям.

«Иные»

Таблица 12.1. Диа1 ностические катеюрии психических рассгройств (по DSM III)

\ Тяжелые психические расстройства.

1. Расстройства, свойственные детскому и подростковому возрасту Умственная отсталость

Расстройства внимания (например, гипсрактивность) Расстройства поведения (агрессивное или недостаточно социализированное поведение)

- Расстройства, сопровождающиеся тревогой

- Расстройства, связанные с потреблением пищи (анорексия, булимия)

- Стереотипные движения (тики) Расстройства с физическими проявлениями (энурез, энкопрез)

- Доминантные нарушения развития (например, аутизм)

2. Психические расстройства органического происхождения

- Сенильные и пресенильные деменции

Расстройства, вызванные лекарственными препаратами (отравления, галлюцинации, амнезии ...)

3. Расстройства, связанные с приемом лекарственных препаратов

- Зависимость, привыкание, передоэировка

4. Шизофренические расстройства

- Несисгематиэированная шизофрения

- Кататоническая шизофрения

- Параноидная шизофрения

- Шизофрения неопределенного типа

5. Параноидные расстройства

- Паранойя

6. Неклассифицированные психотические расстройства

- Острые психотические шиэофрениформные или шизоаффективные реакции

7. Аффективные расстройства Биполярные расстройства

- Глубокая депрессия

Прочие специфические аффективные расстройства (депрессивный невроз и др.)

8. Расстройства, связанные с тревогой

- Фобии

- Панические расстройства

- Обсессивно-компульсивные расстройства

- Посттравматические расстройства

9. Соматоформные расстройства

- Конверсионные расстройства

- Соматизированные расстройства

- Ипохондрия

10. Диссоциативные расстройства Психогенная амнезия

- Психогенный летучий бред

- Множественная личность

- Расстройства, связанные с деперсонализацией

11. Психосексуальные расстройсг ва

- Расстройства, связанные с половой идентификацией

- Парафилии

Нарушения половой функции

- Прочие психосексуальные расстройства

12. Симулированные расстройства

13. Расстройства контроля побуждений

- Клептомания Пиромания и т. п.

Продолжение табл. 12.1

14. Расстройства адаптации

- Расстройства поведенческой адаптации на работе, в школе и т. д.

15. Психологические факторы, влияющие на физическое состояние

16. Состояния, нс связанные с психическими расстройствами. но требующие внимания или коррекции

- Атисоциальные формы поведения

Трудности, связанные с телесными особенностями, супружескими и родительскими отношениями т. п.

Расстройства личности Личность:

параноидная шизоидная «избегающая» пассивно-агрессивная

- зависимая

- гистрионическая компульсивная нарциссическая антисопиальная

охватывающих все аспекты человеческого поведения (см. табл. 12.1).

Чтобы было видно, что органическая природа доказана лишь для небольшой части психических расстройств, мы, однако, разделили эти категории DSM III на четыре группы следующим образом:

I. Расстройства, свойственные детскому и подростковому возрасту

(1).

II. Расстройства органического происхождения (2 и 3).

III. Функциональные расстройства (4-11).

IV. Расстройсгва личности.