Cтрептококковые заболевания

Импетиго стрептококковое – высококонтагиозное заболевание, возникающее чаще у детей, имеющих более нежную кожу и тонкий роговой слой. Первичным элементом является нефолликулярный вялый пузырь (фликтена), наполненный серозно–гнойным содержимым. По периферии фликтены может быть небольшой венчик отечно–гиперемированного характера, свидетельствующий о тенденции к периферическому росту. Пузыри быстро ссыхаются в золотистые, так называемые медовые корки. Процесс склонен к быстрому распространению из-за фибринолитических свойств стрептококка. Размеры фликтены от 2 до 10 мм. Локализация – преимущественно на лице- периорально, на носу, на верхней губе, с переходом на слизистую носа, реже поражается кожа туловища и конечностей. Дети с поражением кожи туловища часто обращаются по приезду из южных стран, где они заражаются, часами проводя время в детских бассейнах.

К разновидностям стрептококкового импетиго относят щелевидное импетиго, локализующееся в кожных складках: за ушными раковинами, вокруг носа, в углах рта – стрептококковая заеда; буллезное импетиго, которое отличается большими размерами пузыря; кольцевидное импетиго, образующееся при выраженном центробежном росте очага, когда в центре кожа уже эпителизируется, а вокруг сохраняются фликтены;сифилоподобное импетиго, напоминающее сифилитические папулы и локализующееся в области гениталий, ягодиц; поверхностный панариций – импетиго валиков ногтей.

Сухая шелушащаяся поверхностная стрептодермия возникает, как правило, у детей и подростков, часто у лиц, посещающих бассейны (в связи со сдвигом рН кожи в щелочную среду). Заболевание может носить эндемичный характер в детских коллективах, особенно в весенний период. Проявляется появлением на коже лица, разгибательных поверхностей конечностей, иногда туловища одного или нескольких розово-красных пятен, покрытых белесоватыми муковидными чешуйками. Пятна 3–4 см в диаметре, склонны к периферическому росту. Больных беспокоит небольшой зуд, сухость кожи в очагах поражения, косметический дефект. По разрешении процесса (особенно после солнечных инсоляций) остаются вторичные депигментированные пятна (псевдолейкодерма). Возможно хроническое, вялое, рецидивирующее течение болезни.

Эктима вульгарная – язвенная, глубокая форма стрептодермии. Заболевание начинается с появления на фоне воспалительного инфильтрата фликтены или глубокой эпидермальной пустулы, быстро подсыхающей в корку. Под коркой, в глубине, формируется язвенный дефект. Иногда корка особенно сильно выражена (устрицеобразная), редко приподнимается над окружающей кожей (рупия). Язвенный дефект имеет округлую или овальную форму, крутовозвышающиеся гиперемированные, отечные края, кровоточащее дно с вялыми грануляциями и слизисто–гнойным отделяемым. Язва болезненна. В течение длительного времени (до нескольких месяцев) эктима очищается от гноя и заживает глубоким рубцом. При неблагоприятном течении процесса наблюдается гангренизация в области язвы (эктима гангренозная) или обширный распад подлежащих тканей (вплоть до костей) – эктима проникающая или сверлящая. Наиболее частая локализация эктим – кожа голеней, обычно элементы эктим единичны (описано не более 10 элементов). Реже эктимы локализуются на ягодицах, бедрах, туловище.

Пиодермии- гнойно-воспалительные заболевания кожи, вызываемые, как правило, пиококками: стафилококками (золотистый, белый стафилококк), стрептококками (в-гемолитический стрептококк) , значительно реже - пневмококками, синегнойной палочкой , патогенной формой кишечной палочки и др.

Пиодермии могут быть первичными, возникающими на неизмененной коже, и вторичными, развивающимися на фоне какого-либо заболевания кожи, чаще сопровождающегося зудом ( чесотка, экзема, атопический дерматит и др.).

Предрасполагающими к развитию пиодермий экзогенными факторами являются: патогенность и большое количество микроорганизмов, микротравматизация с загрязнением кожи, длительное трение и давление, местное переохлаждение и перегревание, мацерация кожи. К эндогенным факторам, обуславливающим хронизацию течения относятся: нарушение углеводного обмена (сахарный диабет, гиперкортицизм, гипо- и гипертиреоз и т.д ), патология желудочно-кишечного тракта (запоры, дисбактериоз, мальабсорбция, цирроз печени и пр.), болезни крови (анемии, лейкозы), нарушение иммунобиологической активности кожи (изменение системы неспецифических факторов защиты кожи, патология иммунитета, неадекватное использование наружных иммуносупрессивных средств - глюкокортикоидов и цитостатиков, а так же болезни кожи, сопровождающиеся нарушением эпидермального барьера – атопический дерматит, себорейный дерматит и т.д.) Нередко у больных пиодермиями выявляются очаги фокальной хронической инфекции, вызывающие явления специфической сенсибилизации, которая значительно осложняет течение заболевания.

Клиника пиодермий разнообразна, т.к. зависит от количества и патогенности микроорганизма, места его внедрения, пути распространения и реактивности организма.

Классификация. Пиодермии классифицируют по этиологическому принципу. Согласно этой классификации различают стафилококковые, стрептококковые и смешанные (стрептостафилококковые) поражения кожи. В каждой группе выделяют поверхностные и глубокие пиодермии, которые могут протекать остро и хронически.

К поверхностным гнойничковым поражениям кожи относят те нозологические формы, при которых поражается эпидермис и верхний слой дермы. При глубоких пиодермиях поражение может захватывать не только дерму, но и гиподерму.

К стафилодермиям относят:

Фолликулит ( гнойное воспаление волосяного фолликула) - различают остиофолликулит, фолликулит поверхностный и глубокий; сикоз вульгарный, фурункул, карбункул, гидраденит, эпидемическую пузырчатку новорожденных .

Остиофолликулит (син. импетиго стафилококковое) характеризуется мелкими (милиарными) фолликулярными поверхностно расположенными конусовидными пустулами с венчиком гиперемии по периферии. Локализуются гнойнички в области сально–волосяных фолликулов, пронизаны волоском (который не всегда различим). Локализуются высыпания на лице, туловище, конечностях. Через 3–5 дней содержимое пустул ссыхается в корочки, которые отпадают, не оставляя следа.

Фолликулит поверхностный отличается лишь несколько большими размерами (0,5–0,7 см в диаметре) и глубиной поражения (захватывает до 2/3 волосяного фолликула). Эритематозная зона вокруг гнойничка составляет 2–З мм. Пустула напряженная, ее покрышка плотная, гной густой, сливкообразный, желтовато–зеленого цвета. В местах высыпаний больными отмечается нерезкая болезненность, которая исчезает после вскрытия пустул и отделения гноя. Общее состояние пациента не страдает.

Фолликулит глубокий характеризуется гнойничками больших размеров (1–1,5 см в диаметре), захватывающими полностью волосяной фолликул. Высыпания резко болезненные, однако от фурункула их отличает отсутствие некротического стержня. При распространенном процессе ухудшается общее состояние больного: возникают повышение температуры тела, головные боли, в крови отмечаются лейкоцитоз и ускоренная СОЭ.

Сикоз вульгарный – хронический, нечасто встречающийся гнойничковый процесс, характеризующийся воспалением волосяных фолликулов области бороды и усов, реже других зон (область лобка и др.). Наблюдается почти исключительно у мужчин. К развитию сикоза предрасполагают травматизация кожи (наиболее часто – бритье), хронический ринит, различные нарушения со стороны нервной системы, внутренних органов и эндокринных желез (в частности, гипофункция половых желез), повышенная сенсибилизация кожи к стафилококкам и продуктам их жизнедеятельности, наличие фокальной инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит). Заболевание характеризуется беспрерывно рецидивирующим высыпанием остиофолликулитов и фолликулитов, содержащих гной, несколько болезненных, иногда сопровождающихся зудом, с небольшой гиперемией по периферии. Очаги сливаются, образуя обширные участки поражения. Процесс принимает хроническое вялое течение. Общее состояние больного не страдает, но пораженная кожа придает ему неопрятный, неухоженный вид. Рубцовых изменений не наблюдается, так как процесс захватывает лишь верхнюю треть волосяного фолликула.

Фурункул, фурункулёз– глубокая стафилодермия, характеризующаяся гнойно–некротическим воспалением волосяного фолликула и окружающей ткани с самоограничивающим характером процесса за счет грануляционной ткани.

Фурункулы чаще локализуются на лице (носощечная зона), шее, плечах, бедрах или ягодицах. В начале в области волосяного мешочка возникает нерезко ограниченная краснота и припухлость при пальпации. Постепенно очаг превращается в узел конусовидной формы диаметром 3–5 см, в центральной части которого через 3–4 дня образуется «некротический стержень» с расплавлением ткани на верхушке. После вскрытия фурункула в течение 3–4 дней происходит выделение гноя, отторжение некротического стержня и гнойно–кровянистого отделяемого. Образовавшаяся язвочка постепенно (в течение 4–5 дней) выполняется грануляциями и заживает с образованием рубца. Эволюция фурункула в среднем занимает 2 недели.

Возможно хроническое рецидивирующее течение процесса на протяжении нескольких месяцев или лет, когда различные фурункулы находятся в разных стадиях развития и периодически появляются все новые элементы (фурункулез), что во многом определяется ослаблением иммунного статуса.

Общее состояние больного с одиночными фурункулами обычно не страдает; при множественных фурункулах и фурункулезе могут быть лихорадка, недомогание, головные боли, в крови – лейкоцитоз, повышение СОЭ. Особого внимания и срочного лечения требуют к себе пациенты с локализацией фурункулов на коже лица, на губах и на носу в связи с возможностью развития гнойного тромбофлебита лицевых вен, менингита, сепсиса или септикопиемии с образованием множественных абсцессов в различных органах и тканях, что может привести к смерти больного.

Карбункул – гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов с образованием сливного воспалительного инфильтрата, локализованного в дерме и подкожной клетчатке и нескольких гнойно–некротических стержней.

Размеры карбункула значительно больше, чем фурункула, он может достигать 5–10 см в диаметре. Багрово–синего, почти черного цвета, плотный на ощупь, резко болезненный инфильтрат медленно (в течение 10–14 дней) размягчается, образуя несколько свищевых отверстий, через которые выделяется жидкий кровянистый гной. На дне обширной язвы видны множественные некротические стержни, после отторжения которых возникает широкий и глубокий дефект. Язва постепенно выполняется грануляциями и заживает обширным втянутым рубцом. Карбункулы протекают тяжелее, чем фурункулы – чаще и выше (до 40–41°С) повышается температура, болевые ощущения в очаге более выражены, сильнее проявления интоксикации, септические осложнения.

Гидраденит – гнойное воспаление апокриновых потовых желез, вызываемое стафилококками, проникающими в железы через их проток, небольшие травмы кожи, возникающие нередко при бритье подмышечных впадин. Заболевание развивается медленно, возникает после периода полового созревания, одинаково часто у мужчин и у женщин. Процесс локализуется чаще в подмышечных впадинах, несколько реже – около сосков молочных желез, вокруг заднего прохода, т.е. в тех местах, где у половозрелого человека расположены функционирующие апокриновые потовые железы.

Формирование гидраденита начинается с болезненного узла в толще кожи величиной с горошину. Спустя 2–3 дня уплотнение увеличивается до 1–2 см в диаметре, приобретает багрово–красный цвет. Одновременно около основного инфильтрата возникает несколько холмообразных узлов, которые быстро спаиваются в плотный болезненный конгломерат, выбухая полушаровидной поверхностью в виде сосков. В этих случаях отечность и инфильтрация значительно увеличиваются, узлы нагнаиваются и вскрываются перфорационным отверстием, из которого выделяется значительное количество гнойного сметанообразного отделяемого. Созревание гидраденита сопровождается лихорадочным состоянием, болезненностью, недомоганием. Рубцевание происходит через 7–10 дней.

У ослабленных, тучных людей, страдающих диабетом, дисфункцией половых желез, микседемой, гидраденит может принять хроническое течение.

Эпидемическая пузырчатка новорожденных (син. пемфигоид пиококковый) – контагиозная поверхностная стафилодермия, развивающаяся обычно на 3–5–й день жизни новорожденного. Источником заражения могут быть медперсонал, роженицы.

Процесс проявляется множественными диссеминированными буллезными эфлоресценциями, возникающими чаще в течение 1–й недели жизни ребенка. Характерен эволюционный полиморфизм высыпаний. Одновременно можно обнаружить вялые пузыри (фликтены) с серозным содержимым, везикулы с серозно–гнойным экссудатом, отечные эритематозые участки с эрозиями на месте вскрывшихся пузырей. Высыпания чаще локализуются на животе, спине, крупных складках и на конечностях, в основном на разгибательных поверхностях. Ладони и подошвы поражаются исключительно редко. На месте эпителизирующихся эрозий и подсохших пузырей располагаются многочисленные серозно–гнойные корки. Процесс может распространяться и на слизистые оболочки рта, носа, глаз и гениталий. Заболевание сопровождается повышением температуры тела до 38°С, нарушением общего состояния ребенка (плаксивость, отказ от пищи, рвота, диспепсические явления), изменениями крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ). При благоприятном течении длительность заболевания составляет 2–4 недели.

Ботриомикома (boiriomycomа) или пиогенная гранулёма. Не входит в классификацию пиодермий, но имеет отношение к их возбудителям. Мелкодольчатая, сидящая на ножке ярко-красного цвета, напоминающие тутовую ягоду опухолевидное образование, кровоточащее при травме. «Дикое мясо» - так называют это заболевание в народе. Развивается при внедрении в поврежденную кожу золотистого стафилококка. Опухоли размером от горошины до лесного ореха могут быть на пальцах, на губах, на кончике языка, на мочке уха. Без лечения ботриомикома может увеличиваться и сохраняться долго. Лечение - электрокоагуляция, лазерное или оперативное удаление.