Менопауза

Репродуктивный период у женщин длится в сред--;

нем примерно тридцать пять лет. Его спад приближается постепенно; его завершение отмечается прекращением менструаций — менопаузой, которая имеет место в период климакса. В нашей культуре этот период обычно ожидается с мрачным предчувствием, поскольку женщины предполагают, что климакс представляет собой период сильного психического и соматического стресса. Тем не менее существует много женщин, которые | едва замечают перемену; другие страдают, в течение длительного или краткого периода, от беспокойства и раздражительности, бессонницы, сердцебиения и «приливов» жара, то есть от симптомов, характеризующих He-i| стабильность вегетативной нервной системы. Имеются | данные, свидетельствующие о различии процесса дегенерации ткани яичников у нерожавших женщин и у женщин, перенесших несколько беременностей. Менопауза у первой группы женщин наступает раньше и протекает более интенсивно, чем у второй группы. Эти данные соответствуют психоаналитическим наблюдениям, а именно, что с завершением сексуальной зрелости и функционирования регрессивные эмоциональные проявления, характеризующие ослабление предменструальной

гормональной фазы, сглаживаются адаптивными процессами развития. Таким образом, когда гонадная стимуляция затихает, эмоциональная организация здоровой женщины не может серьезно пострадать от этой потери. После того, как интеграция личности уже произошла, женщина становится независимой от гонад-ной стимуляции в плане поддержания сублимаций, достигнутых в течение репродуктивного периода.

Женщины, которые были неспособны адаптироваться к ежемесячному предменструальному гормональному снижению и страдали от предменструальных депрессий и дисменореи, как правило, снова страдают от неприятных ощущений в течение климактерического периода. Многие женщины страдают от невротических, соматических и других психотических проявлений, которые, поскольку они происходят во время менопаузы, часто приписываются проявлениям климакса. Но психоаналитическое исследование в подобных случаях обнаруживает, что симптомы, обостряющиеся во время климакса, уже существовали (а если в латентном виде,-то были сформированы) на протяжении репродуктивного периода. История жизни и структура личности больных в большом проценте случаев обнаруживают, что (1) роль в нарушении развития играла бисексуальная предрасположенность и (2) в структуре психики стремления эго доминировали в большей степени, чем первичное эмоциональное удовлетворение от материнства'.

Другим бывает климакс у тех женщин, чьи адаптивные способности не истощены имевшим место ранее

С гормональной точки зрения мы можем сказать, что эстро-генная фаза перевешивает прогестиновую фазу в сексуальном цикле этих женщин.

невротическим процессом. Когда остановка биологического роста освобождает психическую энергию, направлявшуюся прежде на репродуктивные задачи, это дает гибкому эго таких женщин новый импульс для обучения и социализации. Разнообразные интересы и продуктивность женщин после климакса, а также улучшение их общего соматического и эмоционального здоровья, все это дает нам возможность рассматривать климакс в психологическом смысле как фазу развития (Benedek — 25).

3. ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ

Среди сексуальных дисфункций часто выделяются проявления гипо-и гмяерсексуальности. Вышеупомянутая дискуссия, однако, показывает, что такое разделение имеет скорее описательное значение, чем психодинамическое или эндокринологическое. Термины, обозначающие различные симптомы сексуальных дисфункций, не относятся к вполне определенным нозологическим единицам. Симптомы могут непрерывно видоизменяться не только под воздействием эволюционных изменений психодинамики, но также вследствие кратковременных обстоятельств, влияющих на настроение, на усиление или ослабление желания, а также на уровень тревожности, связанной с сексуальными отношениями.

Задержка психосексуального развития может ощущаться как застенчивость в отношении противоположного пола, как отсутствие интереса или антипатия в отношении сексуальной активности. Она может быть рационализована страхом венерического заболевания, а также культурными требованиями в плане целомудрия. Такие эмоции и их рационализации служат в качестве

защит от более серьезных сексуальных конфликтов, которые могут оставаться подавленными до тех пор, пока избегаются сексуальные контакты. В этом смысле импотенция у мужчин и фригидность у женщин могут рассматриваться как защиты эго.

Импотенция — симптом, глубоко задевающий мужское самолюбие. Он служит в качестве защиты от конфликтов и импульсов, которые могут становиться угрожающими для эго, если эго контроль снижается вследствие сексуального экстаза. Импотенция может, к примеру, поддерживать садистические импульсы и фантазии в вытесненном состоянии. Фантазия о пенисе, как сильном разрушающем органе, который может нанести безвозвратный ущерб любимой женщине, — это отрицание и проекция комплекса кастрации, который является основной мотивацией любого сексуального подавления. Страх потери пениса может препятствовать развитию эрекции, а также может вести к преждевременной потере эрекции. Степень тяжести импотенции можно определить по силе или слабости эрекции. В'легких случаях импотенция может быть результатом, если можно так выразиться, «отрицательного условного рефлекса». После того, как мужчина испытал неудачу, во время новой попытки интимного сближения эрекция может быть нейтрализована мрачными опасениями и чувством досады. Импотенция становится более серьезным симптомом в случае, если мотивом для нее служат конфликтующие бисексуальные тенденции; в таких случаях эрекция может быстро спадать или не развиваться вовсе. Кроме того, психодинамические мотивации импотенции и преждевременной эякуляции тесно

связаны.

Преждевременная эякуляция может варьировать по частоте и интенсивности. Легкие случаи характеризуются кратковременностью акта и/или тенденцией к пассивному вытеканию семенной жидкости без во ihmkho-вения мышечного ритма оргазма. Время от времени это может происходить также и у мужчин с нормальной потенцией. Может произойти, к примеру, что выделительное побуждение, являющееся одним из элементов акта оргазма, пересилит удерживающий, сохраняющий элемент. Такое может случиться, например, после долгого воздержания. Тогда давление семенной жидкости вызывает быструю разрядку, что является иллюстрацией того факта, что мужские половые органы обладают в первую очередь выделительной функцией. Достаточно исчерпывающее исследование различных форм преждевременной эякуляции и их динамики провел Абрахам (1). Преждевременная эякуляция представляет собой фиксацию на. уретральном эротизме. Такая фиксация либидо обычно «тренируется» энурезом и мастурбацией, вследствие чего связывается с чувством вины и неполноценности; это обычно ведет к бессознательной идентификации семени с мочой, что создает стремление к немедленному запуску функции выделения при ощущении давления'. Таким образом, мы видим, что преждевременная эякуляция развивается у того, у кого не произошла интеграция первичной пассивно-выделительной тенденции с активным агрессивно-выделиОстается неясным, почему возникает такое сопротивление против удерживания мочи и контролирования сфинктера. Симптом представляет собой регрессию на раннюю младенческую стадию, на которой мочевой пузырь опорожняется пассивно, без необходимости преодолевать растяжение сфинктера.

тельным компонентом сексуального влечения, без которого генитальная первичность пениса не может быть достигнута. Только ритмичная смена активных выделительных и удерживающих тенденций создает оргазм. Абрахам усматривает в случае преждевременной эякуляции феминную ориентацию ведущей эрогенной зоны:

кульминация возбуждения ощущается у основания пениса и в промежности, а не в головке и стержне пениса. Мы видим, что мотивом преждевременной эякуляции является феминный компонент сексуальных зачатков, которые в процессе сексуального созревания не были

преодолены и вытеснены.

Задержанная эякуляция является симптоматической противоположностью преждевременной эякуляции:

тенденция к удержанию пересиливает тенденцию к выделению и таким образом препятствует достижению оргастической разрядки. Такой симптом может также наблюдаться у мужчин с нормальной потенцией, особенно после сексуального изнеможения. В качестве патологического симптома он выражает тревогу, связан^ ную с потерей семени. Страх кастрации в этом случае не влияет на желание и на силу эрекции и проникновения, а эякуляция подавляется из-за страха потери себя или страха смерти. Поэтому регуляцию оргастического ритма принимает на себя удерживающая, изначально анально-садистическая тенденция. Было бы неудивительно, если бы в результате наблюдений обнаружилось, что этот симптом связан с функциональной стерильностью у мужчин.

Тот факт, что уретральный эротизм тесно переплетен с инфантильным генитальным эротизмом, несет ответственность за симптом энуреза. Энурез обычно воз никает в латентный период и в подавляющем большинстве случаев прекращается с началом полового созревания. Исчезновение энуреза в подростковом возрасте является, по-видимому, результатом созревания половых органов. Возбуждение, привыкшее к разрядке путем догенитального уретрального эротизма, смещается к гениталиям и начинает разряжаться с помощью поллюций'. Однако бывают случаи сохранения энуреза и после пубертата.

Преобладание уретрального эротизма в детстве оставляет след в психосексуальном развитии, который может быть оживлен с помощью несексуальной стимуляции. Не только либидинальное удовлетворение вызывает озабоченность ребенка мочеиспусканием; первое удовлетворение эго и ощущение власти также связаны с обучением управлению сфинктером. Таким образом, самоуважение ребенка во многом развивается в связи с его первом достижением в этом отношении. Позднее, во время латентного периода, стремление эго к власти, к успеху в соревновании, выражается с помощью уретрального эротизма и навсегда остается с ним связанным (Jones— 127). Поэтому возбуждение, несексуаль-ное по своей изначальной природе, разряжается через мочевые пути. К примеру, тревожная напряженность, особенно если тревога связана с выполнением и достижением, может стать причиной повышенного диуреза. Почки наполняют мочевой пузырь большим количестЭквивалент поллюций у девочек — оргазм — едва ли может нести ответственность за прекращение энуреза с наступлением пубертата. В процессе созревания половых органов приобретают

интенсивность другие тенденции, которые и берут на себя раз-' рядку сексуального возбуждения.

вом мочи, тем самым усиливая озабоченность человека в отношении контроля своего мочевого пузыря и мочеиспускания.. Иногда этот процесс эротизирован до такой степени, что выливание большого количества воды и последующая разрядка большого количества мочи имитируют несахарный диабет. В других случаях полиурия сама по себе вызывает тревогу в отношении контроля над мочевым пузырем; страх «опоздать» усиливает са-домазохистское напряжение и частоту мочеиспускания. Такое принудительное мочеиспускание может сопровождаться сперматореей (истечением семени). Это та лазейка, куда ускользает семенная жидкость (или по большей части секрет простаты). Мастурбация, а, точнее, страх ее последствий может становиться причиной этого симптома у мальчиков-подростков; однако чаще это происходит у взрослых людей, особенно при наличии увеличенной простаты и озабоченности частотой мочеиспускания. Кроме того, это может быть одним из симптомов мужского климакса. " • :

Термин климакс часто применяют для обозначения периода снижения репродуктивной функции у обоих полов. Этот процесс различен у мужчины и у женщины ввиду разной организации репродуктивной функции. ' У мужчин не наблюдается определенного прекращения репродуктивного периода, сравнимого с менопаузой у женщин. У мужчин не только сексуальное побуждение, но также и репродуктивная способность могут быть реанимированы даже после практически полного затухания. Тем не менее с годами сексуальная способность заметно снижается. То, каким образом человек реагирует на свою убывающую сексуальную потенцию, зависит от структуры личности в целом. Уравновешенная

личность относится к этому спокойно, компенсируясь с помощью своей семьи и личных достижений. Однако некоторые личности — особенно с сильным нарцисси-ческим радикалом — на свою незащищенность в отношении потенции могут реагировать регрессивными проявлениями. Недостаточность потенции может нанести непоправимый ущерб личности, она может активизировать латентный страх кастрации, что в свою очередь создает мотив для симптоматики, подтверждающей предположение о приходе мужского климакса. В некоторых случаях с потерей мужской силы может происходить эротизация регрессивных тенденций; тогда могут развиваться уретральные расстройства, как описано выше. В других случаях усилия, направленные на сохранение потенции, когда интегрирующее влияние андрогенов уже иссякло, пробуждают инфантильные фантазии и тенденции к сексуальным перверзиям. Таким образом может развиваться псевдогиперсексуальность. Известно, что в период инволюции начинает сказываться нехватка половых гормонов, и возникающие перверзии нельзя рассматривать как гиперсексуальность в физиологическом смысле слова. Они являются фиксациями и регрессиями догенитальных сексуальных тенденций (Fenichel — 83).

Термин гомосексуальность, достаточно свободно используемый, включает в себя все сексуальные практики между представителями одного пола. Психодинамические мотивации каждой из множества гомосексуальных перверзии хорошо изучены, начиная с простой задержки гетеросексуального развития и включая те функциональные сексуальные состояния, когда эротические чувства по отношению к противоположному полу кажутся

непостижимыми. Однако корреляция психодинамических факторов с соматическими и гормональными показателями сексуальных отклонений отсутствует. В ряде случаев — но не во всех и это не связано с глубиной перверзии — некоторые аспекты строения тела, рост волос, походка и жесты показывают, что гомосексуальность прочно укоренилась не только в эмоциональных, но и в соматических характеристиках человеческой натуры. Предпринималось несколько попыток решить эту загадку с помощью выявления предполагаемого эндокринного дисбаланса для того, чтобы доказать, что основой гомосексуальности является перевернутое соотношение андрогена и эстрогена. Поскольку вариативность этого показателя бисексуальности также достаточно велика и у так называемых нормальных индивидов, то полученные данные не решают проблему гомосексуальности. В литературе были описаны случаи, когда имплантированный тестикулярный Трансплантат изменял направление либидо. Гормонотерапия, как правило, оказывается безуспешной, поскольку повышаемое гормональное напряжение нуждается в гомосексуальной разрядке (PerlofT— 179). Несмотря на это, в психоанализе удается достигать изменения психодинамических совокупностей в тех случаях, когда задержка в развитии перевешивает биологические мотивационные факторы.

Гиперсексуальность и/или преждевременное созревание описаны в литературе; психоаналитических исследований подобных индивидов не проводилось. По-видимому, догенитальные тенденции, если они настолько доминируют в психосексуальной картине личности, что вызывают продолжительные перверзии, могут также

быть частичным выражением преждевременного созревания и гиперсексуальности в детстве. Если выразить это с психодинамической точки зрения, частичные инстинктивные тенденции поглощают значительную часть имеющегося в наличии либидо и поэтому не могут быть включенными в общий процесс развития сексуальности; оставаясь изолированными, они независимо прокладывают свой путь к разрядке. Такая частичная разрядка не может полностью канализировать всю сексуальную энергию. Таким образом, потребность в удовлетворении частичных тенденций растет в быстром темпе; они становятся ненасыщаемыми. Поэтому пер-верзии производят впечатление гиперсексуальности. Но если учесть общий психосексуальный баланс, становится очевидным отрицательный параметр, заключающийся в сниженной способности получать оргазм.

Все обсуждаемые здесь проявления гипо- и гиперсексуальности — за исключением мужского климакса — показывают, что мотивами дисфункций половых органов являются интрапсихические конфликты и соответственно внутреннее потребление психосексуальной энергии; соматические проявления этих симптомов не имеют эндокринологического коррелята, достаточного для того, чтобы использовать для исследований в этой области современные методы эндокринологии. Все эти расстройства являются в прямом смысле слова психосексуальными дисфункциями.

Психосексуальные дисфункции у женщин, вероятно, связаны с функционированием яичников, так как все это непосредственно отражается в изменениях менструальных симптомов и сексуального цикла.

Фригидность, наиболее распространенная сексуаль

ная дисфункция, тем не менее может быть связана с овариальной функцией лишь в редких случаях тяжелого гипогонадизма. Во всех других случаях у женщин может быть любая форма и степень фригидности и в то же время нормальная половая функция. Известно, что многие женщины, имеющие детей и становящиеся хорошими матерями, никогда не испытывали оргазм. Для женщины в большей степени, чем для мужчины, качество сексуального переживания зависит от партнера, от его потенции и умения, от способности преодолеть ее застенчивость и ее сексуальный страх. Конечно, существуют женщины, чья оргастическая способность не подавляется и которые благодаря анатомическому устройству своих половых органов легко достигают оргазма. По причине сложности сексуального созревания, а также усложняющего влияния культурных аспектов у женщин легко создаются защиты против сексуальности, выражающиеся в подавлении способности женщины к оргазму. Психодинамические мотивации при фригидности такие же, как и при импотенции. Фригидность коренится в страхе опасности, бессознательно ассоциирующейся с достижением сексуальной цели: у женщины это страх, что пенис каким-то образом на-несет ей ущерб, и страх беременности и рождения ребенка. При этом фригидность и импотенция сильно различаются по своей социальной и эмоциональной значимости. Фригидность не препятствует репродуктивной функции, как это происходит при импотенции. Так как женский оргазм достигается путем «пассивного сотрудничества», его отсутствие не ущемляет самоуважение женщины, как это бывает у мужчин при импотенции. Сексуальные практики, которые могут помочь в"преодоле нии женской фригидности, часто могут создавать помеху мужчине в его собственном удовлетворении; поэтому фригидность часто рассматривается как нечто не имеющее особого значения. В некоторых культурах — как, например, в викторианскую эпоху в западной культуре — оргазм воспринимался как «неженственный» и отсутствие оргазма считалось добродетелью. Известно, что конверсионная истерия коррелирует с требуемым в подобных культурах подавлением сексуальности. Сегодня фригидность считается не добродетелью, а недостатком, в котором женщины порой упрекают себя, но чаще — своих мужей. То, как женщины реагируют на фрустрацию потребности в оргазме, зависит от структуры личности в целом. Женщинам, имеющим своего рода «материнскую дающую» установку, обычно хватанет частичного удовлетворения; другие женщины дают реакцию злости и депрессии; третьи, боясь фрустра-ции, тревожно следят за ходом сексуального акта и агрессивно контролируют партнера: таким образом они препятствуют тому, чего желают достичь в той степени, в которой это известно их сознательному «Я». При этом за эмоциональными проявлениями обнаруживается глубинный сексуальный конфликт, основанный обычно на бисексуальных тенденциях, препятствующих оргас-тической способности.

Вагинизм — это крайнее проявление бисексуального конфликта и как следствие сексуального страха. Этот симптом представляет собой перенос ожидаемого сексуального возбуждения на мышцы промежности и влагалища. Это защищает женщину от боли, которой она боится, но она страдает от боли, которую она сама себе причиняет. Если опустить здесь сексуальные фантазии,

выражаемые этим симптомом, то вагинизм достигает своей цели, не впуская пенис, выталкивая его или болезненно его сжимая. Бесспорно, садистские и мазо-хистские тенденции в рамках этого симптома сплавляются с уретральными, анально-выделительными и удерживающими тенденциями. Таким образом, этот симптом может соответствовать преждевременной и/или задержанной эякуляции. Поскольку влагалище является рецептивным органом, вагинизм — это выражение сильных орально-инкорпорирующих тенденций, что напоминает реализацию угрожающей идеи «зубастой вагины». Вагинизм бывает обычно у молодых женщин, чей психосексуальный характер обнаруживает помимо уретральной и анальной фиксации еще и сексуальный инфантилизм. Это выражается не только в их эмоциональной жизни, но также в несовершенстве и незрелости их сексуального цикла. Тем не менее физиологические и психологические аспекты феномена могут рассматриваться независимо друг от друга. Если сексуальный цикл женщины, реагирующей на сексуальную фрустрацию злостью и впадением в депрессию, соответствует этому настроению и происходит снижение выработки овариального гормона, то тогда с помощью современных методов исследования невозможно определить, низкий ли уровень гормона является причиной неудовлетворительного настроения, или же злость и фрустрация тормозят выработку гормона. Женщины с более лабильной гормональной функцией склонны к фригидности. Тут важен вопрос о том, может ли взаимодействие факторов, являющихся причиной фригидности, также воздействовать на овариальные функции посредством фрустрации или злости. Важно помнить о том", что сек1Л1

суальный цикл, уже сформировавшись, является нестабильным и подвержен изменениям; это дает также ключ к пониманию дисменореи.

Дисменорея (Dunbar — 75) относится к соматическим и эмоциональным нарушениям, возникающим за 1—3 суток до или вскоре после наступления менструации. В патогенезе данного синдрома всегда выделяются два аспекта: (1) соматический, предположительно связанный с отсутствием окончательной сексуальной зрелости, и (2) эмоциональный, обозначаемый термином «психогенные факторы». Симптомы дисменореи сильно варьируют, хотя у каждой отдельной женщины при дисменорее обычно каждый раз наблюдается одна и та же группа симптомов. Некоторые женщины страдают от болей, напоминающих боли при родах, и у них выделяются сгустки крови; у других возникает гиперемия и растяжение органов таза; у третьих появляются «пленочная дисменорея» и выделения гиперпластической слизистой оболочки, сопровождаемые сильными болями. Неудивительно, что эти женщины — обычно девочки — страшатся менструации и готовятся к ней как к хирургической операции. Наиболее частой формой дисменореи являются «менструальные боли»: обычными симптомами этих болей являются дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея; из этих состояний могут также развиваться мигрень и другие вазомоторные симптомы, тахикардия или брадикардия, состояния тревоги и приступы обморока. Эмоциональные проявления пред-менструального напряжения и депрессии могут развиваться без проявления каких-либо соматических симптомов дисменореи. Однако они могут возникать на фоне «менструальных болей» и сопровождать их в виде

своеобразной беспомощной ярости. Симптомы пред-менструального напряжения могут имитировать ажи-тированную депрессию: ощущение фрустрации, злость и беспокойство вызывают несчастливое, противное настроение. Другой тип предменструальной депрессии характеризуется повышенной чувствительностью, унынием и ипохондрической тревожностью. (Эти депрессии настолько невыносимы в течение всего времени, пока они длятся, что женщины упускают из виду тот факт, что это состояние продолжается всего несколько дней.)

Вообще симптомы дисменореи и предменструальной депрессии имеют одну и ту же психодинамическую мотивацию как симптомы, обычно сопровождающие позднюю предменструальную фазу; при дисменорее, однако, проявления симптомов могут быть чрезвычайно усиленными. Например, эмоциональные проявления, соответствующие снижению прогестерона, мотивируются анально-выделительными и удерживающими тенденциями. В норме эти тенденции выражаются в сновидениях и эмоциональных реакциях на менструацию' («это грязно» и т.д.), тогда как при дисменорее аналогичные тенденции мотивируют вегетативную разрядку «менструальных болей», что само по себе является сложной и интересной проблемой. В соответствии с психоаналитической концепцией это общее нервное возбуждение может быть объяснено тревогой, изначально возникающей при менструации у этих больных, к которой добавляется страх повторения болезненных ощущений. Из физиологии известно, что овариальная недостаточность повышает раздражимость вегетативной нервной системы. Но дисменорея соответствует не только низкому уровню выработки гормонов; ей часто сопутствует

высокий уровень выработки эстрогена в поздний пред-менструальный период и во время менструации.

Следующие клинические факты могут помочь прояснению этой проблемы. (1) Дисменорея редко возникает в подростковом возрасте; она обычно развивается в позднем юношеском возрасте. (2) Она может возникать у рожавших женщин с совершенно нормальной менструацией; но после достижения зрелости регрессия может активировать дисменорею. Примером первого факта служит следующий случай.

Молодая женщина, у которой менструации начались в 13 лет. У нее не было «проблем»; менструации были обильными и приходили нерегулярно с интервалами от б до 8 недель. Когда ей было 18 и она училась в колледже, у нее было несколько более или менее серьезных романов; после этого у нее развилась чрезвычайно сильная дисменорея, которую она лечила два с половиной года путем гормональных инъекций. Менструации стали более регулярными, но дисменорея осталась такой же сильной; после замужества дисменорея осложнилась сильным предменструальным напряжением. При прохождении психоанализа,влагалищный мазок выявил у нее дефицитарность цикла; у нее была нормальная эстрогенная фаза и неполная прогестеро-новая фаза. (Она была бесплодна.) Все это свидетельствует о том, что дисменорея началась, когда эротическая стимуляция сделала сексуальность ее эмоциональной потребностью, и в то же время она активировала ее сопротивление, ее бунт против «феминной роли». Анализ гормонального цикла выявил, что относительно уровня ее психосексуальной зрелости у нее был избыток эстро генной стимуляции, чем и объясняется возникновение дисменореи.

А вот пример ситуации второго типа.

У молодой замужней женщины не было менструальных проблем до брака. Она легко забеременела; у нее было двое детей (с разницей в возрасте два с половиной Года). Когда ее второму ребенку было примерно полтора года, она вдруг почувствовала сильные агрессивные импульсы по отношению к своим детям. Она впала в панику; с помощью паники она боролась с фо-бическими реакциями. Вместе с тем у нее развилась сильная дисменорея. Она ощущала, что менструация подобна аборту и что она страдает, потому что не хочет больше иметь детей. В ее эмоциональном цикле наблюдались тенденции, направленные на борьбу против материнства. Таким образом мы предполагаем, что в качестве реакции на состояние сильной тревоги возникла регрессия. В данном случае, по-видимому, чувства тревоги и вины увеличили тонус вегетативной нервной системы и в то же время нарушили баланс гормонального цикла; эти два фактора в совокупности явились причиной дисменореи.

Психодинамические реакции на поздней предмен-струальной фазе обычно более интенсивные и более сложные, чем можно было бы ожидать только на основе выработки овариального гормона. При дисменорее специфичность психодинамических реакций затмевается реакцией вегетативной нервной системы. Дисменорея, хотя и представляет собой реакцию на недостаточную (инфантильного типа) овариальную функцию, не является только симптомом гипосексуальности. Здесь скорее имеет место снижение эгоконтроля над психо 1

сексуальными конфликтами. Конфликты, «возвраща- 1 ясь из вытеснения», активируют тревожность и неспецифические реакции нервной системы, которые в свою очередь располагают женщину к чрезмерной реакции на предменструальные гормональные изменения.

Олигоменорея означает скудные менструации с длинными интервалами. Она может быть признаком задержки сексуального развития на основе гипогонадизма, но чаще это явление вторичное, как результат психической регрессии. Подобные явления были выявлены, к примеру, при булимии и последующем ожирении. Бу-лимия может развиваться у женщин, реагирующих на женскую сексуальную функцию не посредством маску-линной идентификации, а путем депрессии и регрессии на оральную стадию развития. Обменные процессы, связанные с ожирением, а также депрессия несут ответственность за проявления гипосексуальности; такое состояние обычно хорошо поддается психотерапии.

Аменорея — более серьезная форма олигоменореи. Могут чередоваться два типа проявлений. Аменорея может быть признаком гипогонадизма, но может также возникать в результате психогенных воздействий. Среди психогенных аменорей можно выделить две основные группы. Первая — аменорея у молодых женщин, которые, защищаясь от женской сексуальности, способны более или менее полностью подавлять овариальный цикл;

при этом обычно эмоциональные проявления сексуальности не вытесняются. Так, они могут фантазировать о жизни, наполненной гетеросексуальным опытом, не имея никакого отношения к «грязной, болезненной, неприятной» стороне жизни женщины. Разумеется, органическая предрасположенность способствует такому

результату; подобная интенсивность психосексуального конфликта и даже большая интенсивность тревожности в других случаях активирует иные симптомы, в меньшей степени препятствующие репродуктивной функции. Тем не менее такие случаи легко поддаются психоаналитической терапии. После того, как они становятся способны переживать гетеросексуальную стимуляцию,

аменорея обычно проходит.

Другая форма аменореи возникает как часть синдрома ложной беременности. Этот термин относится к тем случаям аменореи, когда женщина свято верит в то, что она беременна и у нее развиваются объективные признаки беременности при отсутствии самой беременности. Достаточно часто бывает, что под влиянием желания или страха забеременеть возникают ранние симптомы беременности, задерживающие приход менструации на много недель. Многократно описывавшиеся случаи продолжительной аменореи с увеличением живота и характерными изменениями груди, имитирующие беременность, являются сложными психосексуальными симптомами, обычно конверсионно-истерического характера. Этот симптом на нескольких уровнях выражает конфликт, связанный с рождением детей. Обычно такие женщины бесплодны. Бессознательно боясь беременности и чувствуя вину за свою часто осознанную враждебность по отношению к детям, эти женщины сознательно требуют материнства и в период ложной беременности получают удовлетворение, оправданием которому служит беременность.

Психопатологические проявления репродуктивных функций разнообразны. Репродуктивное желание, будучи особым проявлением инстинкта самосохранения,

может вступать в конфликт с интересами и желаниями собственного «Я». Это играет свою роль также и в мужской сексопатологии. У женщин конфликт между чувством самосохранения и детородной функцией обоснован тем, что рождение ребенка может представлять опасность, а роль матери — это тяжкое бремя. Все, что было сказано об инстинктивных тенденциях к материнству, его эволюционной интеграции в процессе сексуального созревания и его проявлениях во время каждого сексуального цикла, — это все также раскрывает конфликты, ведущие к различным патологическим проявлениям репродуктивной функции. Женщинами обычно не осознаются внутренние конфликты, связанные с деторождением, до тех пор, пока они не активизируются посредством интенсивных психических и обменных процессов, связанных с беременностью. Эмоциональное расстройство, связанное с беременностью, может быть описано как ипохондрический синдром. Ипохондрический синдром является результатом концентрации (нарциссического) либидо, которое воспринимается с тревожным и беспокоящим осознанием органа или органов, представляющих собой источник опасности (Ferenczi — 84). Таким образом, тот же нарциссический катексис, которым объясняется удовлетворенность женщины во время нормальной беременности, может провоцировать невыносимую тревожность, если эго женщины не ощущает в материнстве ничего, кроме опасности. Анализ индивидуального случая покажет, являются ли источником тревожности реакции на телесные изменения при беременности и предчувствие опасностей деторождения, или первопричиной является враждебность по отношению к еще не родившемуся ребенку. В неко

торых случаях тревожность, связанная с телом, вызывает только ипохондрические симптомы; в других случаях появившаяся агрессия может быть спроецирована на ребенка, к которому испытывается ненависть и страх, как к причине расстройства в целом. В ряде случаев первичная агрессия в отношении ребенка запускает механизм депрессии, которая в свою очередь может вести к развитию ипохондрического синдрома.

Психоаналитическое исследование различных расстройств, связанных с беременностью, показывает, что одни и те же психодинамические конфликты могут быть ответственными за разные патологические феномены. Согласно нашему предположению конституциональ-ные факторы' являются решающими относительно того, повлияет ли конфликт развития на соматические (гормональные и обменные) процессы при беременности, или же этот конфликт вызовет психиатрические нарушения. В некоторых случаях страх беременности и/или враждебные импульсы по отношению к ребенку могут действовать через подавление гормональных процессов, поддерживающих беременность, вызывая таким образом выкидыш; в других случаях токсическая рвота или нервная анорексия развивается без какого-либо осознания эмоционального конфликта. В «чистых» психиатрических случаях беременность может протекать нормально, но женщину вдруг охватывает паника, рационализующаяся идеями ущерба, наносимого телу растущим внутри плодом, или страх смерти при родах;

паника может возрасти при наличии суицидальных имК ним могут быть отнесены все эндокринные железы, за исключением яичников, особенно гипофиз, надпочечники и щитовидная железа.

пульсов или агрессивных импульсов по отношению к ребенку. В оборонительной борьбе против паники у женщины могут развиваться фобические реакции или депрессии; может также произойти регресс на уровне тяжелого шизофренического психоза («послеродовой психоз»). В ряде случаев прерывание беременности или родов может вести к симптоматическому выздоровлению; в других случаях это не прекращает процесс, который, однажды начавшись, вынуждает женщину ощущать чувство неполноценности и вины вследствие неуспеха в осуществлении своей природной функции. По-видимому, натиск обменных процессов при беременности заряжает конфликты развития настолько интенсивными эмоциями, что они переполняют эго и делают его беспомощным перед лицом самой важной ин-тегративной задачи в жизни женщины.

Более счастливы в некотором отношении те женщины, которые свободны от реализации конфликтов, связанных с деторождением, будучи бесплодными. Исследование различных проявлений подавления репродуктивных функций показывает, что плодовитость относительна. Бесплодие может быть абсолютным, в случае тазовых или гландулярных аномалий по причине пороков развития и болезни. Все остальные формы бесплодия относительны и зависят от множества органических (обменных) и психических факторов. И здесь мы можем повторить: насколько нам известны психодинамические мотивации бесплодия, те же конфликты, которые вызывают ипохондрическую панику у одной женщины и депрессию у другой, могут проявиться в связи с бесплодием у третьей. Женщины, «страдающие» от функционального бесплодия, не осознают своей тревожнос

ти и враждебности в отношении деторождения; они могут продолжать отстаивать свою непротиворечивую установку по отношению к материнству.

Так называемое функциональное бесплодие имеет много разновидностей; в ряде случаев оно не достигает уровня настоящего психосоматического симптома по причине отсутствия соматических изменений. Например, женщина может становиться бесплодной, когда желание сексуальной близости подавляется во время фертильного периода и коитус имеет место только во время бесплодной фазы цикла. Соматическим изменением, ведущим к бесплодию, может являться хитрое устройство цикла, при котором овуляция возникает во время менструации, когда коитуса обычно не бывает (Rubenstein — 197, 198). Таким образом, невротическое изменение желания стать родителем у одного или у обоих супругов может инициировать бесплодие, и, как следствие взаимодействия между супругами, оно может вести в конечном счете к подавлению плодовитости. Еще сильнее подверженность организма психическим факторам в тех случаях, когда бесплодие вызывается спаз-мом фаллопиевых труб и их закупоркой, а также когда психосексуальные конфликты ведут к подавлению ова-риальной функции и как следствие к прекращению овуляции.

Мотивации функционального бесплодия лучше всего

могут быть изучены путем анализа реакции женщины на собственное бесплодие, Представляют интерес психологические факторы, связанные с усыновлением. Мотивации, побуждающие женщину к усыновлению ребенка после того, как ей становится известно о своем бесплодии, дают возможность лучше понять психоло-Ш

гию материнства, а также бесплодия. Некоторые женщины, подгоняемые своим природным материнством, страстно желают распространить его на ребенка; если же нет возможности иметь своего ребенка, то они принимают усыновленного ребенка как эмоциональную замену'. У других женщин стремление к усыновлению снимает чувство неполноценности, которое причиняется бесплодием; для других усыновление — это желаемое решение всех проблем, поскольку помимо других способов удовлетворения освобождает мать (а в этом случае также и отца) от тревог и нарциссических конфликтов, которые могли бы иметь отношение к дарованиям собственного ребенка. Все эти факторы указывают на комплексный характер вовлеченности эго в процессы материнства. Таких воздействий достаточно для подавления способности женщины к деторождению, что демонстрируется случаями, когда женщина обретает способность к деторождению после усыновления ребенка. Хотя опубликовано всего несколько наблюдавшихся подобных случаев (Orr — 176), они не являются редкостью. По-видимому, после того, как женщина становится способной принять ребенка и «попрактиковать» свое материнство, ее тревожность снижается в достаточной степени для того, чтобы зачатие стало возможным.

Остается поразмыслить о причинах разной степени восприимчивости репродуктивных органов к эмоциональному влиянию. Так как количество конфликтов,

Это чаще всего происходит в ситуации, когда не страдающей бесплодием женщине с сильными материнскими тенденциями приходится мириться с бесплодием своего мужа, но она может стать хорошей матерью для усыновленного ребенка.

мотивируемых окружающей обстановкой, ограниченно и реакции на них в высшей степени различны, возникает вопрос, в чем состоят конституциональные факторы, ответственные за интенсификацию психологической стороны конфликта. В качестве обобщающего примера можно привести бисексуальность. Что касается органической стороны, здесь конституциональные факторы могут отвечать за уязвимость эндокринной системы, что приводит к бесплодию.

Полная или частичная недостаточность гонадотро-пина ведет к нарушению функции гонад. Гипогонадизм может возникать у обоих полов; степень его воздействия на личность у обоих полов зависит от причины его возникновения и от возраста, в котором расстройство стало оказывать свое влияние. У мужчин недостаток го-надотропина вызывает евнухоидизм. Крипторхизм (неопущение яичек в мошонку) также является результатом нехватки гонадотропина и может также вести к ев-нухоидизму различной степени. Кастрация вследствие несчастного случая, хирургической операции или забо-^ левания, такого, как эпидемический паротит или туберкулез, также приводит к гипогонадизму. Мужской евнухоидизм является более заметным, по-видимому, чаще возникает и лучше изучен, нежели случаи жен-щин-«евнухов». Женский евнухоидизм может иметь место вследствие врожденной атрезии яичников (Wilkins и Fleischmann — 250); по своим соматическим и эмоциональным характеристикам такие женщины отличаются от рано кастрированных девочек. Опустим здесь влияние гипогонадизма на обмен веществ и на строение тела и ограничимся его воздействием на эмоциональное развитие.

Независимо оттого, обнаруживает ли отсутствие го-надальной стимуляции свое психологическое влияние в раннем детстве, или же является результатом нарушений обмена вследствие выпадения какого-то эндокринного звена, влияние гипогонадизма на личность маленького мальчика легко распознается. Оно проявляется в поддержании нейтральной, асексуальной формы, в большей степени, чем «женственности», производящей сильное впечатление отклонения от нормальной мальчишеской внешности. Мальчики с определенной гона-дальной недостаточностью не проявляют признаков «эмоциональной бисексуальности». Они скорее асексуальны. У девочки, родившейся без яичников, асексуальность не столь заметна. Возможно, наши ожидания влияют на наши суждения, так как пассивность маленького мальчика воспринимается как нечто патологическое, тогда как пассивность девочки выглядит совершенно адекватно. По-видимому, у девочек нормальная идентификация с матерью определяет адекватное девичье поведение. Интеллектуальная одаренность и способность к общему личностному развитию определяют уровень достижений, которых такой ребенок — будь то мальчик или девочка — могут достичь в допубертатный период. Внешне в этот период ребенок развиваетря «нормально» то есть так, как и положено развиваться ребенку под влиянием определенной среды, в которой он растет. Подростковый возраст — это период, когда ги-погонадизм становится болезненно очевидным для личности подростка и заставляет его чувствовать себя от--личающимся от окружающих. Адаптивная задача для девочки, по-видимому, проще, чем для мальчиков с ев-нухоидизмом. Причина этого, вероятно, в том, что не

развитое тело девочки и ее повышенная застенчивость не оставляют на ней заметного отпечатка неженственности. Когда ее эмоциональная жизнь начинает подавляться (в смысле ограничиваться), она может общаться со сверстниками, никак не проявляя свой дефект. Она не становится объектом враждебного внимания, как ев-нухоид мужского пола. Так, развитие личности евну-хоида-мужчины после пубертата зависит от умения приспособиться к собственной неадекватности. Это труднопреодолимая задача, которая становится еще сложнее из-за недоброжелательного отношения окружающих, даже в собственной семье, так как семья не может реагировать на подобную аномалию с таким же сочувствием, с каким бы они отнеслись к какому-либо другому врожденному недостатку. Евнухоид воспринимает негативную реакцию в свой адрес с чувством стыда, связанным с его сексуальной несостоятельностью, что затрудняет его социальную адаптацию, делая ее невыносимой. Имеется лишь несколько подробных исследований личностного развития евнухоидов в нашем об-. ществе. Недавно проснувшийся интерес к их реакции на воздействие гормональной терапии связан большей частью с соматическими изменениями их половых признаков и сексуальных функций. Кармайкл (Carmicha-е1 — 45) описывает случай психоанализа одного евну-хоида. Психоанализ был начат в тот момент, когда с помощью пропионата тестостерона у пациента появились половые признаки, возникающие обычно в подростковом возрасте. Гормональное лечение продолжалось на протяжении всего психоанализа. Этот пациент имел характерные эгозащиты сильно подавленной, компуль-сивно-невротической личности. При том, что строгость

его суперэго во многом объяснялась особенностями раннего развития, симптоматика развилась гораздо позже, чем в подростковом возрасте, так как в пубертате у пациента активизировалось сильное возмущение, связанное с его «кастрацией» и чувством стыда из-за имеющегося дефекта. Однако пациент, ведя упорядоченное существование банковского служащего, по-видимому, никак не проявлял свои эмоции. Они были «заморожены» и не слишком беспокоили его, пока гормональная терапия их не всколыхнула. Тогда ему потребовалась психоаналитическая терапия для разрешения конфликтов, препятствующих его сексуальной адаптации.

Дэниеле и Таубер (Daniels и Tauber — 233) исследовали эмоциональную адаптацию к заместительной терапии после хирургической кастрации. В этих наблюдениях был выявлен другой аспект психического влияния на действие гормонов. Кастрация и потеря сексуальной потенции представляют собой травму, которая выдвигает на первый план регрессивные тенденции этих индивидов; регрессия в свою очередь препятствует готовности продолжать терапию. Степень эффективности заместительной терапии определяется психологическими факторами, такими, как способность и готовность пациента к переживанию сексуальной стимуляции, к борьбе за потенцию и т.д.

Хорошо изучено влияние гипогонадизма на интеграцию сексуального влечения и его проявления в сфере сексуальных желаний. Остается вопрос, может ли тяжелая психотравма в раннем детстве настолько препятствовать нормальной интеграции эндокринных функций, чтобы это привело к развитию гипогонадизма.

Хелен МакЛин (Helen McLean) дала анализ пациентки, чей случай является особенно ярким'.

22-летняя женщина страдала от гипогонадизма. В детском возрасте у нее был низкий рост по сравнению с другими детьми; ее рост стал прибавляться начиная с 13 лет, еще быстрее она стала расти в возрасте 16 лет. Ее мать и отец были нормального роста. У ее матери было 8 детей. В ее семье не было замечено случаев эн-докринопатии. К моменту начала прохождения пациенткой курса психоанализа ее рост составлял 70 дюймов. До этого она больше года проходила гормональную терапию; однако рост эпифиза трубчатых костей еще не завершился, и она выросла еще на три четверти дюйма в первый год прохождения психоанализа. Ей были свойственны интеллигентность, чувствительность и самопожертвование. Она страдала от того, что «чувствовала» себя девушкой, но физически ею не являлась; у нее не было грудей, никогда не было менструации; влагалищный мазок показал отсутствие овариальной активности. Она обладала целеустремленной, независимой личностью с высокой самоотдачей и амбициями «кормильца семьи». У нее было травматичное детство. Ее отец и старший брат умерли, когда она была младенцем, во время эпидемии гриппа в 1918 году. Она жила со своей бабушкой до пяти лет. Потом ее мать снова вышла замуж и пациентка жила с матерью и отчимом. Ее мать родила шестерых детей в течение приблизительно шести лет. Будучи все время беременной и уставшей,

Случай не был опубликован. Я выражаю свою благодарность доктору МакЛин за разрешение опубликовать этот материал.

она требовала от пациентки, чтобы та нянчилась с ней и с детьми. Пациентка была готова помогать семье, но, когда для этого потребовалось отказаться от посещения школы, она в возрасте 10 лет решила уйти из дома. Она работала няней у соседей и продолжала ходить в школу. Однако она продолжала чувствовать ответственность и помогать матери и вернулась домой после того, как закончила школу. Именно тогда она впервые обратила внимание на свой необычный рост. Позднее она ушла из семьи, потому что «это был плохой дом», а потом вернулась снова в возрасте 16 лет, когда ее мать родила последнего ребенка. Это был последний раз, когда она пыталась жить там. После этого она не жила дома, но чувствовала ответственность за детей и всячески им помогала. Злость за постоянные лишения была полностью вытеснена ею. В ходе психоанализа она получала удовольствие от того, что на нее обращала внимание симпатичная женщина-врач, и от снисходительного отношения к своим желаниям, чего с ней никогда раньше не было. Она в какой-то степени сбросила с себя груз забот, у нее прекратился рост и развились слабые нерегулярные менструации. Возможно, это было результатом гормональной терапии, но не исключено, что психоанализ позволил ей стать «более женственной».

С помощью ретроспективного анализа сложно выявить факторы, задержавшие гормональное развитие пациентки. Необходимо учитывать ее сильную эготен-денцию, подавлявшую пассивно-рецептивную тенденцию. Произошла ли гормональная задержка в результате идентификации с отцом и братом, умершими, когда ей был один год? Или она была реакцией на отделение

от матери, которое могло переживаться ею как отказ? Вне всякого сомнения, пациентка пыталась стать помощницей и защитницей матери, как если бы она была на месте своего отца. Многие факторы в период позднего детства усилили ее «маскулинную» идентификацию; не исключено, что «эдиповы стремления» по отношению к отчиму потребовали усилий, направленных на вытеснение, а необходимость идентификации с матерью не получила подкрепления из-за поведения самой матери, которая была ослабшей от многих беременностей, требовательной и бесчувственной. Тяжелый труд и недоедание сыграли значительную роль, но эмоциональная борьба против феминности заслуживает особого внимания также при рассмотрении задержки функции гипофиза.

Автор проводил психоанализ незамужней женщины неполных сорока лет, клиническим диагнозом которой в течение многих лет являлся синдром Кушинга. Она обладала повышенной чувствительностью, интуицией и высоким интеллектом. В ходе психоанализа она вспомнила травму, имевшую для нее негативный эмоциональный заряд, которая произошла, когда ей было два года. Тот факт, что она в своей памяти точно восстановила произошедшее, был подтвержден семейными фотографиями и другими свидетельствами. Пациентка, не получив интерпретации психоаналитика, сама обнаружила, что эта травмй, случившаяся сразу после рождения ее брата, из-за которой она чувствовала себя пристыженной и виноватой и в то же время невероятно злой и беспомощной по отношению к своему отцу, привела к продолжительному страху сексуальности и избеганию

мужчин". Такого рода необычные психоаналитические реконструкции могут отвечать научным требованиям только в том случае, если они могут быть подтверждены непосредственными наблюдениями за развитием ребенка, получившего травму.

Взаимодействие между органическими (т.е. гона-дальными) факторами и психосексуальной организацией личности представляет собой неустойчивое равновесие. Поскольку психологической стороной этого равновесия является сексуальное созревание, реципрок-ное взаимодействие между гонадальными функциями и эмоциями может изучаться в лонгитюдинальном исследовании — то есть путем изучения истории развития индивидаи его симптомов. Так как равновесие колеблется под влиянием внутренних и внешних условий, исследование может также производиться методом поперечных срезов, to есть с помощью изучения избранных ситуаций.

Психосоматический подход к проблемам сексуальных дисфункций позволяет построить ось, на одном конце которой мы можем поместить дисфункции органического генеза, а на другом — состояния, развившиеся под влиянием психологических факторов. Так как каждое состояние определяется взаимодействием органических и психических факторов, ни один из факторов не может рассматриваться в отрыве от другого; они представляют собой взаимно зависимые переменные, подкрепляющие сексуальные установки и функции в диапазоне от нормального до ненормального поведения.

Пациентка умерла от синдрома Кушинга через десять месяцев после прекращения психоанализа, принесшего ей сильное облегчение.