Тема: Введение в дерматологию. Истоки развития дерматологии. Диагностика кожных заболеваний.

Кожные венерические болезни – дерматовенеролигия состоят из двух частей:

Дерматология (от греч derma – кожи и logos - учение) – область клинической медицины, изучающая функции и структуру кожи в норме и при патологии, разрабатывающая методы диагностики, лечения и профилактики болезней кожи.

Венерология (по имени Венеры – богини любви в римской мифологии) – область клинической медицины, изучающая этиологию, патогенез и клинику венерических болезней, разрабатывающая методы их диагностики, лечения и профилактики.

Кожные венерические болезни в клиническом плане многосимптомны. На различных стадиях заболевания они могут симулировать терапевтические, нервные, урологические, гинекологические и другие болезни. Из практики дерматовенерологии известно, что значительная часть больных обращается за медицинской помощью не к дерматовенерологу, а к врачам другой специальности. В таких случаях от своевременной постановки правильного диагноза и проведения в полном объеме противоэпидемических мероприятий зависит предотвращение дальнейшего распространения заразных кожных и венерических болезней. Из сказанного следует, что знание основ дерматовенерологии является обязательным для врачей различной специальности.

История развития дерматовенерологии.

В истории развитии дерматовенерологии различают 3 периода.

Эмпирический период (от доисторических времен до середины XVI века). В этот период в суть заболевания не вникали. Это период описательной медицины. Гиппократ описал большое количество кожных болезней и разделил их на 2 группы:

1. болезни от внешних причин;

2. болезни от внутренних причин.

Развил теорию «порчи соков», которая, по его мнению, являлась причиной появления кожных заболеваний. В этот период также работали Моисей, Цельс, Авиценна.

Морфологический период (от середины XVI века до середины XIX века).

Появляются первые попытки классифицировать болезни. Во второй половине XVIII века дерматология выделяется как самостоятельная наука, обладает собственными методами исследования кожных процессов.

Этиопатогенетический период (от середины XIX века до настоящего времени).

В начале XIX века в Европе выделилось 4 школы дерматовенерологов.

v Английская.

v Французская.

v Немецкая.

v Русская.

Английская школа.

Основоположник R. Willan (1757-1812).

Основное направление морфологическое. Учеными этой школы предложена морфологическая классификация кожных заболеваний. Однако не учитывалась зависимость заболеваний кожи от общей соматической патологии.

Продолжатели: Bateman, Wilson.

Французская школа.

Основоположник: Alibert (1766-1837).

Основное направление гуморальное, вытекающее из теории Гиппократа о «порче соков». Ими предложена классификация кожных болезней в форме дерева дерматозов. Его ствол представлял кожу, разветвления – роды болезни, ветви – их виды и веточки – разновидность. Alibert ввел понятие «диатез» (нарушение конституции организма при его адаптации к окружающей среде). Развил учение о сифилисе.

Продолжатели: E. Bazin, G. Giben.

Австрийская (немецкая) школа.

Основоположник: F. Hebra (1816-1880).

Основное направление патолого-анатомическое. Ими предложена патолого-анатомическая классификация кожных болезней. Впервые применили гистологические и микробиологические методы при диагностике кожных заболеваний. Недооценивали связь дерматозов с общим состоянием организма и рассматривали первые лишь как местное поражение организма.

Продолжатели: M. Kaposi.

Русская школа (отпочковалась от австрийской).

Основоположник: А.Г. Полотебнов (1838-1907).

Основное направление патогенетическое. Полотебнов первым предложил использовать зеленую плесень для лечения язвенного поражения кожных покровов, в том числе сифилитической этиологии. Пропагандировалась комплексная терапия кожных заболеваний. Первичная и вторичная (профилактика рецидивов), профилактика заболеваний.

Продолжатели: Павлов С.Т., Подвысоцкая, Никольский, Поспелов, Кожевников, Машкиллей, Скрипкин Ю.К. и др.

Кафедра дерматологии ОмГМА организована в 1921 году. В разные годы кафедрой заведовали:

1921-1954 годы профессор Е.С. Сорокин (основное направление - дерматология).

1954-1960 годы профессор Г.Г. Кондратьев (основное направление - дерматология).

1960-1979 годы профессор Б.А. Теохаров («трихомонадный король») - развивал учение о трихомониазе. Доказал, что мочеполовой трихомониаз передается половым путем. Отвергал передачу через водоемы. Им впервые в России описана влагалищная гарднерелла, остроконечные кондиломы, как венерическая форма. Впервые начал изучать урогенитальный хламидиоз.

1979-1986 годы доцент Н.В. Титов – кафедра занималась преимущественно проблемами венерологии (урогенитальный хламидиоз, кандидоз и др.).

С 1986 года кафедрой заведует профессор, ректор ОмГМА А.И. Новиков.

В настоящее время кафедра занимается по 2 направлениям:

1. эндотелиальная дисфункция при сифилитической инфекции;
2. различные аспекты псориаза.

Сформировалась группа сотрудников, занимающихся изучение угревой болезни.

Строение кожи.

В коже человека выделяют 3 основные части:

v Эпидермис.

v Дерма.

v Подкожная клетчатка (гиподерма).

Эпидермис состоит из 5 слоев:

Базальный слой представлен одним рядом палисадообразно расположенных на базальной мембране призматических клеток (базальных эпидермоцитов) с ядрами, ориентированными перпендикулярно базальной мембране. В их цитоплазме имеется большое количество тончайших нитей (тонофиламентов), собирающихся в пучки – тонофибриллы (опорные волоконца), а также содержатся глыбки меланина. Базальные клетки закреплены в базальной мембране пальцеобразными выростами с полудесмасомами. Соседние эпидермоциты связаны друг с другом взаимопроникающими выпячиваниями и десмосомами. Кроме эпидермоцитов в базальном слое располагаются клетки, способные вырабатывать меланин (меланоциты). Молодые пигментные клетки – меланобласты образуются у зародыша из клеток нервных валиков и мигрируют в эпидермис; их отростки, часто называемые дендритами, числом от 10, длинной до 60 мкм и более, поднимаются по межклеточным щелям шиповатого слоя. Меланоциты не имеют тонофибрилл и десмосом и лежат свободно; для них характерно наличие меланосом, содержащих меланин, находящийся на разных стадиях созревания. Наличие меланина в базальных эпидермоцитах объясняется проникновением его из меланоцитов. От накопления меланина зависит степень пигментированности кожи.

Шиповатый слой состоит обычно из 3-6 (на отдельных участках – до 15) рядов полигональных клеток (шиповатых эпидермиоцитов) постепенно уплощающихся к поверхности кожи. Плазмолеммы клеток шиповатого слоя образуют глубокие взаимопроникающие выпячивания и выпячивания, связанные с десмосомами. В клетках шиповатого слоя тонофибрилл больше, чем в клетках базального слоя. Супрабазально в шиповатом слое находятся белые отростчатые клетки Лангерганса.

Зернистый слой сформирован обычно 1-3, а на ладонях и подошвах 5-7 рядами уплощенных клеток с ровными контурами. В них содержатся гранулы кератогиалина.

Блестящий слой имеется не на всех участках кожи, а лишь там, где толщина эпидермиса значительна (ладони, подошвы). Он состоит из 3-4 рядов слабо контурированных клеток, вытянутых по форме; они содержат элеидин (сильно преломляющее свет вещество, относящееся к альбуминам), гликоген и капли жира. Ядра в клетках верхних отделов блестящего слоя отсутствуют.

Роговой слойобразован полностью ороговевающими безъядерными клетками – роговыми пластинками; этот слой наиболее развит там, где кожа подвергается наибольшему механическому воздействию. Мембрана роговых клеток утолщена, в клетках содержится особое белковое вещество – кератин. Ороговение клеток эпидермиса происходит постепенно: оно начинается с базальных эпидермиоцитов и заканчивается образованием полностью ороговевающих клеток рогового слоя. В основе ороговения лежит формирование комплекса кератогеалина с тонофибриллами.

Базальный и шиповатый слои эпидермиса называют слизистым (мальпигиевым) слоем. Деление клеток в норме происходит в базальном слое. Вышележащие клетки последующих слоев являются производными клеток этого слоя.

Дерма состоит из богатой волокнами и относительно бедной клетками плотной соединительной ткани, служащей опорой для придатков кожи (волос, ногтей, потовых и сальных желез), кровеносных сосудов и нервов. В ней выделяют 2 слоя: сосочковый и сетчатый (ретикулярный).

Волокнистые структуры дермы представлены коллегановыми, эластическими и ретикулярными волокнами. Клеточные элементы в дерме встречаются в небольшом количестве. Сосочковый слой пронизан густой сетью эластических волокон, которая в сетчатом слое более редкая, широкопетлистая и сгущается лишь около придатков кожи, кровеносных сосудов, как и сеть ретикулярных волокон.

Подкожная клетчатка (гиподерма) состоит из рыхлой сети коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон, в петлях которых располагаются скопления крупных жировых клеток, содержащих большие капли жира. На веках, под ногтевыми пластинками, на крайней плоти, малых половых губах и мошонке подкожная клетчатка отсутствует.

Принципы диагностики кожных болезней.

1. выяснение жалоб;
2. анамнез заболевания;
3. анамнез жизни;
4. объективное обследование.

Выяснение жалоб.

1. Со стороны общего состояния (слабость, быстрая утомляемость - субъективные).
2. Со стороны кожи – ощущение жара, жжение, зуда и др. - (объективные).
3. Со стороны других органов и систем.

Анамнез заболевания.

Выясняют время начала и особенности развития данного заболевания. Что предшествовало развитию дерматоза, сезонность, источники заражения, контакты (для больных с заразными заболеваниями кожи).

Анамнез жизни.

Развитие в детстве, трудовая деятельность, профессия, жилищно-бытовые условия, перенесенные болезни, аллергологический анамнез, наследственность.

Методы объективного обследования больного.

1. Исследование общего состояния больного, состояния различных систем и органов с целью выявления сопутствующих заболеваний, играющих роль в патогенезе дерматозов.
2. Осмотр всех кожных покровов. Обращают внимание на общую окраску, рисунок и эластичность кожи, состояние кожных фолликулов, ногтей, сало и потоотделения, на следы перенесенных заболеваний.

Акцентируем внимание на двух рефлексах:

Ø Сосудодвигательный (дермографизм) – проводят тупым предметом по коже, через определенное время (около 1 минуты) появляются белые или красные полосы.

Ø Мышечно-волосковый рефлекс.

1. Осмотр патологического процесса. Обращаем внимание на его распространенность, локализацию, симметричность поражения, на характер высыпаний (мономорфный, полиморфный). Необходимо определить, из каких элементов состоит сыпь, провести ее осмотр, пропальпировать, проколоть иглой, провести поскабливание (граттаги – отторжение чешуек при эритематозе или болезненность; триада симптомов при псориазе), диаскопия, биопсия.

Морфологические элементы.

Первичные – возникают на видимо здоровой коже.

Бесполостные.

Пятно (macula) – это ограниченное изменение окраски кожи или слизистой оболочки, поверхность пятна, как правило, не возвышается над уровнем кожи. По механизму возникновения пятна делятся на:

1. Сосудистые.

v Воспалительные – возникают в результате воспаления и расширения сосудов кожи. При надавливании они исчезают, затем вновь появляются. В зависимости от размеров делятся на: розеолы (до 2 см); эритемы – крупные сливные сосудистые пятна.

v Невоспалительные – возникают в результате нервно-рефлекторного расширения сосудов: телеангиоэктазии – паралич капилляров дермы; эмоциональные пятна (волнение, гнев); аномалии развития (сосудистый невус – болезнь «винных пятен»).

1. Геморрагические – возникают в результате повышения проницаемости сосудов. При надавливании не исчезают: петехии – мелкие кровоизлияния; пурпура – более крупные сливные геморрагические пятна 1-2 см; экхимоз – обширное кровоизлияние в кожу или слизистую оболочку, развивающееся при разрыве сосуда; гематома; линейные геморрагии.
2. Пигментные:

v Гипопигментация – возникает в результате уменьшения или исчезновения пигмента: общая (альбинизм); очаговая (витилиго).

v Гиперпигментация – возникает в результате усиленного отложения пигмента: общая (заболевания печени, надпочечников, щитовидной железы); очаговая (веснушки, лентиго, хлоазмы при беременности, эндокринных заболеваниях).

1. Артификационные: татуировки, пятна, образующиеся в результате лекарственного воздействия (желтые пятна от фурациллина), при покраске машин, после укусов вшей.

Волдырь (urtica) – первичный морфологический элемент, который возникает за счет ограниченного отека сосочкового слоя дермы. Разрешается быстро и бесследно. Не стойкий, может быть различного цвета за счет отека. Не шелушиться, сопровождается сильным зудом.

Папула (papula) синоним - узелок – первичный морфологический элемент, возникающий в результате скопления клеточного инфильтрата в эпидермисе или сосочковом слое дермы. Возвышается над уровнем кожи. Разрешается, как правило, бесследно. Папулу можно пропальпировать.

По размеру папулы делятся на:

v Милиарные (с просяное зерно) 1-2 см.

v Лентикулярные (с чечевицу), наблюдаются при красном плоском лишае 5-8 мм.

v Нумулярные (от numus - монета), наблюдаются при псориазе 2-3 см.

v Бляшки (огромные, сливные) более 2-3 см.

По форме папулы могут быть:

v Плоские.

v Полушаровидные.

v Остроконечные.

v Полигональные.

v Округлые.

В зависимости от локализации клеточного инфильтрата:

v Эпидермальные (бородавки).

v Эпидермо-дермальные (псориаз, экзема, нейродермит).

v Дермальные (вторичный сифилис) – залегание в сосочковом слое дермы.

Бугорок (tuberculum) 5-8 мм – первичный морфологический элемент, возникающий в результате скопления клеточного инфильтрата в сетчатом слое дермы. Возвышается над уровнем кожи. Плотной или тестоватой консистенции. Разрешается с образованием рубца или рубцовой атрофии. Встречается при туберкулезной волчанке, лепре, третичном сифилисе.

Узел (nodus) 1-1,5 см и более – первичный морфологический элемент, возникающий в результате скопления клеточного инфильтрата в подкожно-жировой клетчатке. Разрешается либо бесследно, либо с образованием рубца или рубцовой атрофии. Консистенция от мягкой, при туберкулезе, до плотноэластичной, при третичном сифилисе, лепре, раке кожи, узловатая почесуха, тяжелая форма угревой болезни, пиодермия. Имеет чаще красно-бурую или красно-синюшную окраску.

v Воспалительный (гидроденит).

v Невоспалительный (нейрофиброматоз, липома).

Полостные.

Пузырек (vesicula) – первичный морфологический элемент, содержащий полость, заполненную серозной жидкостью, размером до 5 мм. Образуется за счет внутриклеточного и межклеточного отека. Располагается в эпидермисе. Разрешается бесследно. Наблюдается при герпесе, экземе.

Пузырь (bulla) – первичный морфологический элемент, содержащий полость, заполненную серозным или геморрагическим содержимым, размером от 5 мм и более. Имеет дно и покрышку. Встречается при пузырчатке, контактных дерматитах и др. Разрешается бесследно.

Гнойничок (pustula) – первичный морфологический элемент, содержащий полость, заполненную содержимым.

v Импетиго (с греч «возникающий внезапно») – поверхностный гнойничок не связанный с волосяным фолликулом и сальной железой. Легко вскрывается, образуя эрозии. Наблюдается при стрептодермии.

v Эктима – гнойничок, развивающийся в дерме или подкожной клетчатке, не фолликулярный элемент. Разрешается рубцом, наблюдается при гнойных процессах в коже - пиодермии.

v Фолликулит – гнойное воспаление волосяного фолликула.

v Акне (угри) – гнойное воспаление сальных желез.

Вторичные – возникают в процессе эволюции первичных элементов.

Чешуйка (squama) – разрыхленные пластинки рогового слоя, потерявшие связь с эпидермисом. Десквамация – отделение чешуек. Наблюдается при ихтиозе, экземе, псориазе. Чешуйки могут быть мукоидными, отрубевидными, пластинчатыми.

Корка (crusta) – ссохшийся экссудат. В зависимости от характера экссудата может быть: гнойной, геморрагической, серозной и их комбинация. Наблюдается при пиодермитах. Разновидность корки – рупия – толстая слоистая корка, встречается при вторичном сифилисе, при фавусе; скутула – «щиток».

Эрозия (erosio) – дефект кожи или слизистой оболочки в пределах эпидермиса. Разрешается бесследно. Наблюдается при синдроме Лайелла.

Язва (ulcus) – заживает всегда рубцом.

Трещина (fissure, rhagas) – линейный дефект кожи, вызванный длительной воспалительной инфильтрацией кожи, повышенной сухостью, потерей эластичности. Поверхностные трещины разрешаются бесследно, глубокие – рубцом.

Экскориация (excoriatio) – расчес, геморрагические корочки – повреждение кожи за счет расчесов при зудящихся дерматозах или психических заболеваниях.

Рубец (cicatrix) – замещение дефекта кожи грубой соединительной тканью после изъязвления. Повторяет конфигурацию дефекта.

v Гипертрофический – келоидный – возвышается над уровнем здоровой кожи.

v Нормотрофический.

v Атрофический.

Атрофия – изменение инфильтрата вызванное замещением кожи неоформленной нежной волокнистой соединительной тканью без предшествующего изъязвления. Рисунок кожи исчезает. Наблюдается при склеродермии, лепре, эритематозе.

Лихенификация (lichenificatio) – лихонизация - очаг усиленного рисунка кожи, сопровождающийся ее утолщением, гиперпигментацией и сухостью. Возникает в результате длительной воспалительной инфильтрации и расчесов. Наблюдается при экземе, атопическом нейродермите.

Вегетация (vegetationes) – разрастание сосочков дермы и эпидермиса. Наблюдается при хронической язвенной вегетирующей пиодермии.

Пигментация (pigmentatio) – вторичный морфологический элемент, который возникает в результате изменения содержимого пигмента на месте первичного элемента.

Морфизм – определяется элементами появляющимися на коже.

Ø Мономорфизм – первично появляющиеся элементы – псориаз.

Ø Полиморфизм – первично появление на коже множества элементов - экзема.