Выявление небно-глоточной недостаточности у детей после операции

Иногда после оперативного лечения расщелины неба у ребенка может формироваться небно-глоточная недостаточность (НГН) — патологическое состояние небно-глоточного кольца (НГК), при котором во время глотания и фонации небно-глоточное смыкание (НГС) осуществляется неполноценно, с остаточным отверстием.

НГН проявляется, прежде всего, в виде гиперназализации (выраженного носового оттенка гласных и звонких согласных звуков вследствие атипичного использования полости носа в качестве парного резонатора ротовой полости) и носовой эмиссии (слышимой утечки воздуха через носовые ходы при произнесении звуков, требующих давления в ротовой полости).

Помимо расщелины неба НГН может быть вызвана целым рядом причин как врожденного, так и приобретенного характера, например, некоторыми неврологическими заболеваниями (миастенией, рассеянным склерозом, миотонической дистрофией), сколиозом, умственной отсталостью, тяжелыми врожденными синдромами, травмой небно-глоточных структур.

Частота случаев НГН у детей после пластики неба, по данным разных авторов, составляет от 5% до 36%.

На сегодняшний день объективной методики диагностирования НГН в России не существует. Визуальная оценка небно-глоточного смыкания, как правило, не информативна. Логопед может лишь предполагать о наличии НГН у ребенка, с которым проводит логопедические занятия. Признаками НГН является низкая динамика обучения, затрудненная автоматизация сформированных навыков, сложности при произнесении звонких согласных звуков, неустранимое наличие гиперназализации и носовой эмиссии в речи, а также компенсаторных гримас в области крыльев носа и лба.

Фиброптическая назофарингоскопия проводится врачом-отоларингологом по принципу любого другого эндоскопического исследования. Ребенок располагается в положении сидя. В носовой ход помещают назофарингоскоп (фото №20, 21), через который хорошо видно мягкое небо, заднюю и боковые стенки глотки. Затем ребенок отраженно повторяет определенные слоги, слова и фразы с ротовыми звуками. В это время врач визуально оценивает тип небно-глоточного смыкания, наличие небно-глоточной недостаточности и размер остаточного отверстия.

Выделяют 4 основные типа небно-глоточного смыкания. При циркулярном типе отмечается равномерное продвижение мягкого неба и боковых стенок глотки к сагиттальной плоскости. При циркулярном типе с валиком Пассавана в смыкании отмечается равное участие мягкого неба, боковых стенок глотки, а также задней стенки глотки, что приводит к образованию подлинного сфинктерного смыкания. При сагиттальном типе отмечается равномерная подвижность боковых стенок глотки с незначительным продвижением мягкого неба к задней стенке глотки. При коронарном типе в большей степени выражена подвижность мягкого неба в направлении неподвижной задней стенки глотки, боковые стенки глотки при этом продвигаются незначительно, достигая боковых краев мягкого неба.

При проведении назофарингоскопии врач обязательно обращает внимание на:

1. Мягкое небо:

а) подвижность (0,0-1,0)

б) симметричность: да/нет (вправо, влево, центр)

в) смыкание с аденоидами: да/нет.

2. Боковые стенки глотки:

а) подвижность правой (0,0-1,0)

направление: медиальное, медиально-переднее, медиально-заднее

б) подвижность левой (0,0-1,0)

направление: медиальное, медиально-переднее, медиально-заднее.

3. Подвижность задней стенки глотки: (0,0-1,0).

4. Размер глоточного кольца в покое: соответствует возрасту/нет.

5. Тип небно-глоточного смыкания: сфинктерный, коронарный, сагиттальный, циркулярный, атипичный.

6. Размер остаточного отверстия (0,0-1,0).

7. Расположение отверстия: центральное, смещено вправо/влево, двустороннее.

8. Рекомендации: логопедическое обучение, оперативное лечение.

Для определения степени выраженности небно-глоточной недостаточности и пути ее коррекции ЛОР-врач оценивает размеры остаточного отверстия при небно-глоточном смыкании в процентном соотношении. Вариантом нормы является небно-глоточная недостаточность с остаточным отверстием до 10%. Речь ребенка при такой НГН полноценна.

НГН с остаточным отверстием до 20-30% возможно скомпенсировать педагогическим путем. На занятиях логопед вызывает компенсаторное включение небно-глоточных структур и добивается уменьшения небно-глоточной недостаточности. Чаще всего после курса логопедического обучения речь ребенка нормализуется, и проведение повторной операции не требуется.

Если же размер остаточного отверстия при НГН больше 30%, то необходимо проведение операции по ее устранению и дальнейшее логопедическое обучение до полного восстановления произносительной стороны речи ребенка.

Пример №1.

Имя, фамилия, возраст: Полина Л., 5 лет.

1. Мягкое небо:

а) подвижность — 0,6.

б) симметричность: да

в) смыкание с аденоидами: нет.

2. Боковые стенки глотки:

а) подвижность правой — 0,1

направление: медиальное

б) подвижность левой — 0,1

направление: медиальное.

3. Подвижность задней стенки глотки: 0,0.

4. Размер глоточного кольца в покое: соответствует возрасту.

5. Тип небно-глоточного смыкания: коронарный.

6. Размер остаточного отверстия — 0,4.

7. Расположение отверстия: центральное.

8. Заключение: исследование выявило устойчивую небно-глоточную недостаточность. Остаточное отверстие не менее 40%.

9. Рекомендации: оперативное лечение.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте определение небно-глоточной недостаточности.

2. Назовите причины ее формирования.

3. Каким образом диагностируется небно-глоточная недостаточность?

4. Перечислите и опишите основные типы небно-глоточной недостаточности.

5. В каком случае небно-глоточная недостаточность устраняется хирургическим путем?