Дети с ринолалией

Степень выраженности речевой патологии детей после операции различна и во многом зависит от срока проведения оперативного лечения (А.С. Балакирева, 2005).

Так у детей с признаками нарушения речи по типу ринолалии, прооперированных в интервале от 1 года 2 мес. до 1 года 9 мес., выявляется среднереберный тип физиологического дыхания, нормально сформированное фонационное дыхание. Нарушение баланса резонирования в виде слабой степени гиперназализации и носовой эмиссии отмечается только у некоторых из них. Звукопроизношение данной категории детей не отличается тотальным нарушением. Наблюдаются замены переднеязычных звуков на заднеязычные при отсутствии ларингеальных и фарингеальных артикуляций, ни один звук не заменяется носовым выдохом. Артикуляция гласных, губно-зубных, губно-губных, заднеязычных и носовых соответствует норме.

Пример №3

1. Имя, фамилия, возраст: Коля К., 2 года 6 месяцев.

2. Клинический диагноз: сквозная расщелина верхней губы и неба слева.

3. Сроки хирургического лечения: хейлопластика: 15 дней; пластика мягкого неба: 7 месяцев; пластика твердого неба: 1 год 5 месяцев.

4. Стояние слуха: норма; зрения: норма; интеллекта: соответствует возрасту.

5. Тип физиологического дыхания: грудной.

Фонационное дыхание: сформировано; ротовой выдох: сформирован. При фонации выдох — смешанный.

6. Артикуляционный аппарат:

Губы: без деформации. Уздечка верхней губы — нормальная.

Мышечная подвижность губ: смыкание — полное; переключаемость — полная.

Преддверье рта: не сформировано, расщелина альвеолярного отростка верхней челюсти слева.

Прикус: сужение верхней челюсти.

Зубной ряд: не сформирован.

Язык: обычный, уздечка языка — нормальная; позиция языка: оттянут кзади.

Тонус языка: нормальный; подвижность: достаточная.

Саливация: норма.

Твердое небо: куполообразное.

Мягкое небо: длинное, подвижное; увуля: сформировано.

Глоточное кольцо сужено достаточно. Небно-глоточное смыкание (визуально) состоится.

Компенсаторные движения мимической мускулатуры не наблюдаются.

7. Общее звучание речи:

спонтанная речь: разборчивая;

8. Голос: тихий;

резонанс: гиперназализация: незначительная; носовая эмиссия: слабой степени.

9. Характеристика звукопроизношения:

Гласные: А — норма; Э — норма; О — норма; И — назализован; Ы — не оформлен; У — норма.

Согласные:

10. Фонематический слух: соответствует возрасту.

11. Слоговая структура: соответствует возрасту.

12. Словарь: пассивный, активный: в пределах нормы.

13. Грамматический строй: по возрасту.

14. Краткая характеристика ребенка: мальчик неохотно вступает в контакт, стеснителен, проявляет интерес к новым видам деятельности, внимание концентрирует по возрасту, поведение адекватное.

15. Заключение: ринолалия.

16. Перспективный план коррекции:

1. Артикуляционная гимнастика. Перевод языка в передний отдел ротовой полости, расслабление корня языка, активизация кончика. Подготовка органов артикуляции к произношению групп шипящих, свистящих звуков и соноров.

2. Дифференциация ротового и носового выдоха.

3. Постановка дефектных звуков, выведение их на ротовой выдох, автоматизация.

4. Устранение гиперназализации и носовой эмиссии.

Речь детей, прооперированных позднее, то есть после 1 года 9 мес., характеризуется более сложными и тяжелыми нарушениями. Степень их проявления напрямую зависит от времени проведения операции. Чем позже прооперирован ребенок, тем больше признаков, характерных для ринолалии у него выявляется. У данной категории детей отмечаются разнообразные расстройства дыхательной функции. Преобладает смешанный ротоносовой тип дыхания. Такое дыхание способствует недоразвитию дыхательной мускулатуры: нарушается условно-рефлекторная деятельность дыхательных мышц, снижается их тонус, что способствует скованности движений, снижению силы вдоха и выдоха. У детей этой группы отмечается верхнереберный тип дыхания. Также для них характерны: неглубокий поверхностный вдох и непродолжительный выдох, сопровождающийся нарушением дыхательного ритма, а также нарушение фонационного дыхания, так как изменение физиологического дыхания ослабляет дыхательную поддержку речи. Использование ротоносового дыхания в процессе речи приводит к потере части выдыхаемого воздуха через носовые ходы. В результате этого сокращается продолжительность выдоха, и снижается давление воздуха в надскладочном пространстве. Дети вынуждены делать дополнительные вдохи, так как количество воздуха, проходящего через ротовую полость, недостаточно для произнесения целого высказывания. Фонационное дыхание становится учащенным и поверхностным.

Нарушение баланса резонирования проявляется у всех детей, прооперированных после 1 года 9 месяцев, в виде гиперназализации средней и выраженной степени и сопровождающей ее носовой эмиссии.

Хирургическое лечение данной группы детей, обеспечив целостность органов артикуляции, не способствовало, однако, полному восстановлению механизма небно-глоточного смыкания, что влияет на качество звукопроизношения, нарушенного по типу ринолалии. Количество нарушенных звуков зависит от сроков появления гуления, лепета и первых слов у ребенка, а также от проявления его речевой активности к началу оперативного лечения.

Рубцовая деформация верхней губы мешает правильной артикуляции лабиализованных гласных [О, У], губно-зубных и губно-губных звуков.

У большинства детей отмечается патологическая позиция языка в ротовой полости. Корень языка гипертрофирован, оттянут кзади, а кончик — истонченный, вялый, не принимающий участия в артикуляции располагался в середине полости рта. Поэтому переднеязычные могут заменяться на заднеязычные или на смычку корня языка с задней стенкой глотки.

Заднеязычные звуки искажаются, заменяются на ларингеальные артикуляции или отсутствуют.

Носовой [Н] может произноситься как [НГ], путем смыкания корня языка с задней стенкой глотки.

Носовые [М, М', Н'] и мягкий [ Л'] сохранны практически во всех случаях.

У некоторых детей прооперированных в возрасте 3 лет отмечается наличие компенсаторных движений мимической мускулатуры и проявление дефекта озвончения согласных звуков.

Пример №4

1. Имя, фамилия, возраст: Ира Д., 3 года.

2. Клинический диагноз: сквозная расщелина верхней губы и неба слева.

3. Сроки хирургического лечения: хейлопластика: 4 месяца, пластика мягкого неба: 1 год 1 месяц, пластика твердого неба: 2 года 10 месяцев.

4. Стояние слуха: норма; зрения: норма; интеллекта: соответствует возрасту.

5. Тип физиологического дыхания: ключичный;

Фонационное дыхание: не сформировано; ротовой выдох: не сформирован; при фонации выдох — носовой.

6. Артикуляционный аппарат:

Губы: рубцовая деформация верхней губы. Уздечка верхней губы — нормальная.

Мышечная подвижность губ: смыкание — полное; переключаемость — полная.

Преддверье рта: не сформировано, расщелина альвеолярного отростка верхней челюсти слева.

Прикус: сужение верхней челюсти.

Зубной ряд: не сформирован.

Язык: обычный, отмечается гипертрофия корня языка, кончик истонченный, вялый, не участвует в артикуляции;

уздечка языка — нормальная;

позиция языка: оттянут кзади;

тонус языка: норма; саливация: норма;

подвижность языка: достаточная.

Твердое небо: низкое, уплощенное;

Мягкое небо: короткое, малоподвижное; увуля: отсутствует.

Глоточное кольцо сужено не достаточно. Небно-глоточное смыкание (визуально) не состоится.

Компенсаторные движения мимической мускулатуры во время речи: крыльев носа, лба, щек.

7. Общее звучание речи: Спонтанная речь: неразборчивая

8. Голос: глухой, охриплый

резонанс: гиперназализация : выраженная

носовая эмиссия: выраженная.

9. Характеристика звукопроизношения:

Гласные: А — норма; Э — норма; О — нарушен; И — назализован; Ы — назализован У — назализован.

Согласные:

П — тотально нарушен, П' — тотально нарушен

Б — тотально нарушен, Б' — тотально нарушен

Ф — губно-губной, Ф' — губно-губной

В — губно-губной, В' — губно-губной

Т — глоточный, щелчок Т' — глоточный щелчок

Д — глоточный щелчок, Д' — глоточный щелчок

М — норма, М'— норма Н — [НГ], Н' — норма

К — глоточный щелчок, К' — глоточный щелчок

Г— глоточный щелчок, Г' — глоточный щелчок

X — глоточный выдох, X' — глоточный выдох

С — глоточный выдох, С' — глоточный выдох

Ц — глоточный щелчок

З — глоточный выдох, З' — глоточный выдох

Ш — глоточный выдох, Ж — глоточный выдох

Щ — глоточный выдох, Ч — глоточный щелчок

Л — [НГ], Л' — норма, Й — норма.

10. Фонематический слух: развит по возрасту.

11. Слоговая структура: соответствует возрасту.

12. Словарь: пассивный, активный: в пределах обихода.

13. Грамматический строй: соответствует возрасту.

14. Краткая характеристика ребенка: девочка легко вступает в контакт, с охотой принимает участие в совместной деятельности, внимание концентрирует соответственно возрасту, поведение адекватное.

15. Заключение: ринолалия.

16. Перспективный план коррекции: Сформировать косто-абдоминальный тип дыхания.

Сформировать ротовой выдох, провести его дифференциацию с носовым.

Работать над фонационным дыханием.

Активизировать органы артикуляции. Перевести язык в передний отдел ротовой полости, расслабить корень языка, активизировать кончик. Провести курс массажа мягкого неба.

Поставить дефектные звуки, вывести их на ротовой выдох, автоматизировать.

Устранить по возможности гиперназализацию и носовую эмиссию.

Снять компенсаторные гримасы.

По завершении курса логопедического обучения провести фиброптическую назофарингоскопию.

Как уже было отмечено, нарушения произносительной стороны речи детей после ранней пластики неба различны по характеру и степени выраженности. Они зависят не только от сроков проведения операции, но и от того, насколько полноценно удалось восстановить артикуляционный аппарат. Так как хирургическое лечение лишь воссоздает анатомическую целостность органов артикуляции, довольно часто оставляя вторичные нарушения в их строении (рубцовая деформация верхней губы, сужение верхней челюсти, уплощение твердого неба) и функции (неполный объем движений, ограниченная подвижность).

Достаточно распространенным послеоперационным осложнением у детей после пластики неба являются вторичные дефекты неба. На данный момент в логопедии нет фундаментальных работ, посвященных закономерностям формирования произносительной стороны речи детей после пластики неба с вторичными дефектами неба. Однако, на практике речь детей с дефектами на границе твердого и мягкого неба более назализована, чем при дефектах в переднем отделе твердого неба, даже довольно крупных.

В логопедической практике встречаются дети после ранней пластики неба, занятия с которыми не дают ожидаемого результата. В процессе коррекционной работы темп формирования навыков у этих детей значительно ниже, чем у остальных. В их речи сохраняются патологические способы артикуляции, спонтанная речь остается гиперназализованной, сопровождается компенсаторными движениями мимической мускулатуры, процесс автоматизации поставленных звуков затруднен. Проведение фиброптической назофарингоскопии в данных случаях чаще всего подтверждает предположение об имеющейся у них значительной небно-глоточной недостаточности. Данной группе детей рекомендуется продолжать логопедическое обучение до момента проведения необходимой для них повторной операции по устранению небно-глоточной недостаточности, а также через месяц после нее до полной нормализации качества речи.

Пример №5

Ира Д., родилась со сквозной односторонней расщелиной верхней губы и неба. Хейлопластика проведена в 4 месяца, пластика мягкого неба в 1 год 1 месяц, пластика твердого неба в 2 года 10 месяцев. При первичном обследовании (в 3 года): тип дыхания — ключичный, ротовой выдох не сформирован, при фонации выдох — носовой. Отмечается деформация верхней губы, уздечка верхней губы нормальная. Верхняя челюсть сужена, расщелина альвеолярного отростка верхней челюсти, зубной ряд не сформирован, твердое небо низкое, уплощенное. Визуально глоточное кольцо сужено не достаточно, небно-глоточное смыкание не состоится, мягкое небо малоподвижное. Язык оттянут к задней стенке глотки, корень языка гипертрофирован, кончик языка вялый, не принимает участия в артикуляции. Объем и переключаемость движений языка недостаточные, длина уздечки языка нормальная. Звукопроизношение тотально нарушено. Гласные звуки [И, Ы, У] — гиперназализованы, [О] — нарушен. Губно-губные [П, П', Б, Б'] тотально нарушены. Губно-зубные [Ф, Ф', В, В'] — губно-губные. Переднеязычные [Т, Т', Д, Д'] заменяются глоточным щелчком. Смычно-проходной [Л'] и носовые [М, М', Н'] соответствуют норме. Смычно-проходной [Л] и носовой [Н] заменяются на [НГ]. Заднеязычные [К, К', Г, Г'] заменяются глоточным щелчком, [X, Х'] — глоточным выдохом. Свистящий [С'] заменяется глоточным выдохом. Голос глухой, тихий, неполетный, охриплый. Спонтанная речь гиперназализована, сопровождается носовой эмиссией, компенсаторными гримасами, мало понятна. Девочка легко вступает в контакт, с охотой принимает участие в совместной деятельности, внимание концентрирует по возрасту, поведение адекватное. Интеллектуальное развитие и фонематический слух соответствуют возрасту.

Приступила к занятиям в возрасте 3,5 лет, посещала их регулярно, два раза в неделю. В ходе подготовительного этапа поставлен косто-абдоминальный тип дыхания, сформирован ротовой выдох, проведена дифференциация ротового и носового выдохов. С помощью артикуляционной гимнастики стабилизировано положение языка в ротовой полости. В ходе основного этапа поставлены звуки [Ф, Ф', В, В', П, П', Т, Т', Л', К, К', X, X' Н,], автоматизированы на уровне слова. Сформированы артикулемы звуков [Б, Б', Д, Д', Г, Г', Л]. Темп автоматизации поставленных звуков низкий. Гиперназализацию и носовую эмиссию устранить не удалось, спонтанная речь сопровождается компенсаторными гримасами. Положительная динамика — незначительная. Рекомендована фиброптическая назофарингоскопия.

Через год логопедического обучения девочке проведена фиброптическая назофарингоскопия. Заключение: устойчивая небно-глоточная недостаточность до 50%. Рекомендовано: хирургическое лечение с целью устранения небно-глоточной недостаточности. Продолжать логопедическое обучение до операции с целью сохранения полученных навыков, и через 1 месяц после нее до полной нормализации речи.

Контрольные вопросы и задания

1. Какие речевые нарушения возможны у детей после операции?

2. Что является причиной задержки формирования артикуляторной базы детей после пластики неба?

3. От чего зависит степень выраженности речевой патологии детей с небной патологией?

4. Опишите, как развивается произносительная сторона речи детей, прооперированных до 1 года 9 мес. и после.

5. Опишите состояние произносительной стороны речи ребенка с небно-глоточной недостаточностью.