Федеральный фонд и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В настоящее время обязательное медицинское страхование осуществляется в нашей стране на основании Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятого 28 июня 1991 г. Верховным Советом РФ. В преамбуле и ст. 1 Зако­на обязательное медицинское страхование признаётся гарантией конституционного права граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь. Данный Закон должен был начать действо­вать в полном объёме с 1 января 1993 г. (в соответствии с постанов­лением ВС РФ от 28 июня 1991 г.). Однако несовершенство эконо­мического и правового механизмов, заложенных в принятом Законе позволили ввести его в указанный срок. И в дальнейшем в данный Закон вносились весьма существенные поправки.

Наиболее существенные из поправок предусматривали создание институциональной структуры обязательного медицинского страхования в виде Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Эти фонды стали фактиче­ски органами государственного управления финансовыми средства­ми обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования был создан в 1993 г. постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. № 4543-1 «О порядке финансирования обяза­тельного медицинского страхования граждан на 1993 год». Пункта­ми 1 и 2 данного постановления было предусмотрено:

- создание Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

- создание до 30 марта 1993 г. органами законодательной вла­сти субъектов РФ территориальных фондов обязательного меди­цинского страхования.

Этим же постановлением был утверждён ряд правовых актов, определивших систему управления ОМС. Это были Положение о ФФОМС, Положение о ТФОМС и Положение о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды ОМС. Следует отметить, что, несмотря на то, что согласно Поло­жению ФФОМС должен был участвовать в формировании ТФОМС в субъектах Федерации, на практике этого не произошло.

Согласно Указу Президента РФ от 29 июня 1998 г. № 729 Поло­жение о Федеральном фонде признано недействующим и в настоя­щее время ФФОМС осуществляет свою деятельность в соответст­вии с Уставом, утвержденным постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. № 857. В нем говорится, что ФФОМС реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного соци­ального страховании; является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением. Деятельность ФФОМС подотчётна Правительству РФ.

Основными задачами Федерального фонда являются:

- финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счёт средств обяза­тельного медицинского страхования в целях, предусмотренных За­коном РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Фе­дерации»;

- обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объёма и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

- аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

Для выполнения основных задач ФФОМС:

- осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

- разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;

- осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда;

- выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

- осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования и органами Государственной налоговой службы РФ контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;

- осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путём проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

- осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;

- вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

- участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

- осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство РФ;

- ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство РФпроекты федеральных законов об утверждении бюджета федерального фонда на соответствующий год и о его исполне­нии.

Финансовые средства Федерального фонда являются федераль­ной собственностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Финансовые средства Федерального фонда образуются за счёт:

- части страховых взносов (отчислений) хозяйствующих субъ­ектов и иных организаций на обязательное медицинское страхова­ние в размерах, устанавливаемых федеральным законом;

- ассигнований из федерального бюджета на выполнение феде­ральных целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;

- добровольных взносов юридических и физических лиц;

- доходов от использования временно свободных финансовых средств;

- нормированного страхового запаса Федерального фонда;

- поступлений из иных источников, не запрещенных законода­тельством РФ.

Временно свободные финансовые средства Федерального фонда в целях защиты их от инфляции размещаются в банковских депози­тах и могут использоваться для приобретения высоко ликвидных государственных ценных бумаг.

Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса Федерального фонда могут быть направлены на финансирование только тех мероприя­тий, которые осуществляются в соответствии с задачами Федераль­ного фонда, предусмотренными в его уставе.

Имущество Федерального фонда является федеральной собст­венностью и закрепляется за ним на праве оперативного управле­ния. Имущество Федерального фонда состоит из основных и обо­ротных средств, которые отражаются на балансе.

Федеральный фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Полученные от такой деятельности доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное за счёт этих доходов имущество в установленном порядке поступают в распоряжение Федерального Фонда, учитываются на балансе и направляются для реализации уставных задач Федерального фонда.

Право оперативного управления имуществом прекращается по основаниям и в порядке, предусмотренном гражданским законода­тельством РФ.

Федеральный фонд ежегодно разрабатывает бюджет и отчёт о его исполнении, которые по представлению Правительства РФ утверждаются федеральным законом.

Управление Федеральным фондом осуществляется коллегиальным органом - Правлением и постоянно действующим исполнительным органом - дирекцией во главе с директором. Директор Федерального фонда назначается на должность и освобождается должности Правительством РФ. Он осуществляет руководство текущей деятельностью, несёт персональную ответственность за её результаты и подотчётен Правлению Федерального фонда.

Контроль за деятельностью Федерального фонда осуществляет ревизионная комиссия. Правление Федерального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Федерального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчёт о результатах этой проверки представляется в Правительство РФ.

Управление финансовыми средствами в системе ОМС отличается от аналогичной деятельности других внебюджетных фондов (Пенсионного фонда РФ, Фонда социального страхования РФ) и носит децентрализованный характер.

Задачи территориальных фондов ОМС сходны с задачами Федерального фонда и включают:

- обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

- обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС;

- обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;

- достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;

- обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

Для выполнения этих задач ТФОМС наделен рядом функция наиболее значимые из которых следующие:

- аккумулирование финансовых средств на ОМС;

- осуществление финансирования ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями, заключившими договор ОМС;

- осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы ОМС;

- разработка территориальных правил ОМС;

- выравнивание финансовых ресурсов городов и направляемых для проведения ОМС;

- согласование совместно с органами государственного управления, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификации стоимости медицинской помощи и территориальной про­граммы ОМС;

- контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС.

Как видим, территориальным фондам ОМС предписана совер­шенно особая роль по разработке территориальных программ, пра­вил ОМС, а также в формировании тарифной политики в конкрет­ном субъекте РФ. ТФОМС как самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения подотчетны ор­ганам представительной и исполнительной власти субъектов РФ.

Коллегиальным органом управления ТФОМС является Правле­ние. Количественный и персональный состав Правления утвержда­ется законодательной властью субъекта Федерации. В состав Прав­ления входят, как правило, представители органов законодательной и исполнительной власти субъекта Федерации, страхователей, профсоюзов, медицинских ассоциаций, страховых медицинских ор­ганизаций.

Постоянно действующими исполнительными органами ТФОМС являются исполнительные дирекции во главе с исполнительным ди­ректором. Исполнительный директор назначается органом исполни­тельной власти субъекта Федерации при согласовании с Федераль­ным фондом ОМС.

Реализация государственной политики в области ОМС осущест­вляется благодаря координации действий Федерального и террито­риальных фондов ОМС.

В отношении ТФОМС Федеральный фонд осуществляет следующие основные полномочия:

- издаёт внутриведомственные нормативные документы, обяза­тельные для выполнения территориальными фондами;

- осуществляет контроль за деятельностью ТФОМС;

- осуществляет выравнивание финансовых условий деятельно­сти ТФОМС.

Система ОМС представляет собой весьма сложную многосубъ­ектную систему, в которой фонды ОМС являются участниками и гарантами большинства отношений по обязательному медицин­скому страхованию. В качестве субъектов медицинского страхования согласно Закону о медицинском страховании выступают также гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение (ст. 2).

Граждане РФ являются, безусловно, основным субъектом обязательного медицинского страхования, которое осуществляется как форма защиты интересов и прав граждан в области охраны здоровья. Страхователи в системе ОМС различаются в зависимости от статуса застрахованных граждан - работающих и неработающих. Страхователем неработающих граждан выступают органы исполнительной власти субъектов РФ и администрации местных образований. Страхователем работающих граждан являются предприятия, учреждения, организации всех форм собственности, лица, занимающие предпринимательской деятельностью, и другие лица, самостоятельно не обеспечивающие себя работой.

Страхователь является стороной договора обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, заключаемого в пользу застрахованных граждан. Страхователю предоставляется право свободного выбора в отношении медицинской организации, участвующей в системе ОМС. При этом страхователь по закону обязан заключать договор с ОМС в пользу работника сразу после заключения трудового договора. Органы исполнительной власти субъектов РФ и администрации местных образований обязаны заключать договоры ОМС в отношении неработающих граждан, постоянно проживающих на подведомственной им территории.

Страховые медицинские организации как субъекты системы ОМС имеют основной целью осуществление ОМС путём оплат медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС. Страховыми медицинскими организациями могут быть юридические лица любой формы собственности, обладающие необходимым уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях. Свою деятельность эти организации осуществляют на некоммерческой основе; они вправе осуществлять одновременно обязательное и добровольное медицинское страхование, но не могут осуществлять другие виды страховой деятельности. Эти организации не входят в систему здравоохранения; органы здравоохранения и фонды ОМС не могут быть их учредителями.

Страховая медицинская организация выступает стороной во всех видах договоров по обязательному медицинскому страхованию:

- договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС, заключаемый с медицинскими учреждениями;

- договор ОМС работающего и неработающего населения, заключаемый со страхователем;

- договор о финансировании ОМС, заключаемый с ТФОМС.

Страховая медицинская организация несёт правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора. За необоснованный отказ в заключении договора такая организация может быть лишена лицензии по суду.

Средства ОМС поступают в страховые медицинские организации из ТФОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами и используются ими на:

- оплату медицинской помощи медицинским учреждениям;

- формирование резервов;

- оплату расходов по ведению дела по ОМС.

Медицинские учреждения в системе ОМС - это имеющие ли­цензию лечебно-профилактические учреждения, научно-исследова­тельские и медицинские институты, другие учреждения, оказываю­щие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие меди­цинскую деятельность индивидуально, либо коллективно. Медицинские учреждения также являются стороной договора по ОМС, предоставляя медицинскую помощь застрахованным за опла­ту по согласованным тарифам. Медицинские учреждения, участ­вующие в системе ОМС, имеют право оказывать медицинскую по­мощь и вне программ ОМС.

В заключение необходимо отметить, что полнокровное взаимо­действие всех предусмотренных Законом о медицинском страхова­нии участников системы ОМС происходит на сегодняшнем этапе далеко не во всех субъектах РФ. В нескольких субъектах Федера­ции в системе ОМС не принимают участие страховые медицинские организации, и функции страховщика выполняют ТФОМС и их филиалы. Ситуации в регионах различаются также в связи с нали­чием или отсутствием функции страховщика у ТФОМС и его фи­лиалов.

Контрольные вопросы

1. Какими нормативными правовыми актами определяется правовой статус Пенсионного фонда?

2. Какими нормативными правовыми актами определяется правовой статус Фонда социального страхования?

3. Какими нормативными правовыми актами определяется правовой статус Фонда обязательного медицинского страхования?

4. Из каких источников формируются данные фонды?

5. На какие выплаты направляются средства данных фондов?

6. Кто осуществляет контроль за деятельностью фондов?

Литература

1. Захаров М.Л., Савостьянова В. Б., Тучкова Э.Г. Комментарий к новому пенсионному законодательству (постатейный комментарий к Федеральным законам «О трудовых пенсиях в Российской Федерации», «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации»). М: Велби, 2003.

2. Захаров М. Л., Тучкова Э. Г. Пенсионная реформа в России. М.: Р. лент, 2002.

3. Захаров М. Л., Тучкова Э. Г. Право социального обеспечения Рос учеб. 2-е изд. М.: БЕК, 2005.

4. Федорова М. Ю. Социальное страхование как организационно-правовая форма социальной защиты населения: Проблемы правового регулирования. Омск, 2000.

5. Право социального обеспечения: учеб. / под. ред. М. В. Филиппов. М., 2006.