Методы профилактики родового травматизма.

Б.Ситуационные задачи

Задача №1

Ребенок И., поступил в отделение патологии новорожденных. Из анамнеза известно, что ребенок женщины 25 лет, от первой беременности, которая протекала с токсикозом в 1 триместре, анемией (Hb - 98 г/л) во втором триместре, по поводу чего получала препараты железа. В 28 недель была угроза прерывания, лечилась стационарно. Роды в срок. Слабость родовой деятельности. Началась гипоксия плода, стимуляция окситоцином. Первый период родов - 8 часов, второй - 25 минут, безводный промежуток - 10 ч., 20 мин., воды мекониальные. Масса тела при рождении - 3300г, длина тела - 51 см. Оценка по шкале Апгар - 6-8 баллов. Закричал после отсасывания слизи. После рождения состояние средней тяжести за счет неврологической симптоматики: тремор рук, подбородка. Со стороны внутренних органов патологии не определялось. На 4-е сутки состояние ухудшилось за счет неврологического статуса и ребенок переведен в стационар.

При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы с сероватым оттенком, акроцианоз, мраморность кожи. Пупочная ранка сухая. Гиперестезия. Зев бледный. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 152/мин. Живот мягкий, печень выступает из-под реберной дуги на 3 cм, селезенка не пальпируется. Испражнения желтоватые с неперевареными комочками. В неврологическом статусе - крик монотонный, большой родничок 2,0*2,0 см, выбухает, открыт сагитальный шов. Симптом Грефе, непостоянное косоглазие. Безусловные рефлексы новорожденного снижены, мышечный тонус с тенденцией к гипотонии, сухожильные рефлексы S=D, средней силы. При напряжении появляется тремор рук. Судорог при осмотре не было.

Общий анализ крови: Hb – 192г/л, эритроциты – 5,8*10¹²/л, Ц. П. – 0,98, лейкоциты – 12,5*10⁹/л, п – 10%,с – 56%, е – 1%, бы – 1%, л – 29%, г – 3, СОЭ – 6мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок - 62г/л, билирубин: непрямой - 51мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 3,3ммоль/л, калий - 6 ммоль/л, натрий136ммоль/л, кальций - 1,1ммоль/л, фосфор - 2,32 ммоль/л.

Нейросонограмма в возрасте 8 дней: сглаженный рисунок борозд и извилин. Фронтальные рога расширены до 6 мм. Глубина боковых желудочков на уровне тел (S=D) 7 мм (норма 5 мм). Локальные включения в подкорковых ганглиях. Киста сосудистого сплетения - 3 мм. Умеренно повышенная эхогенность перивентрикулярных участков.

Задача

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какое дополнительное исследование нужно провести для уточнения диагноза? Возможные результаты?

3. Какие факторы оказывали содействие развитию данной патологии у новорожденного?

4. Какие особенности гематоэнцефалического барьера у новорожденных?

5. Какие компенсаторные механизмы развиваются при острой гипоксии у новорожденного?

6. Назовите состав спинномозговой жидкости новорожденного.

7. Требует ли данный больной консультации окулиста? Если да, то какие изменения возможны?

8. Назначьте лечение.

9. Перечислите препараты, которые используют для дегидратации при лечении отека головного мозга?

10. Какой прогноз у данного ребенка?

11. Наблюдение каких специалистов нуждается ребенок после выписки из стационара?

12. Назовите основные причины неонатальных судорог.

Задача № 2

Девочка Л., поступила в стационар в возрасте 6 дней. Из анамнеза известно, что ребенок женщины 26 лет, от первой беременности, которая протекала с токсикозом в первом триместре, нефропатией. Роды в срок, слабость родовой деятельности, стимуляция 1-окситоцином. 1-и период - 12 часов, 2-и - 25 мин., безводный промежуток - 10 ч., в родах отмечалось затруднение выведения плечиков. Масса тела при рождении - 4200, длина тела - 54 см . Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. После рождения ребенок неспокойный, отмечается повышенная возбудимость, мышечная дистония, объем активных движений в левой руке снижен. В роддоме ребенку проводилось лечение: сернокислая магнезия 25% - 0,5 мл в/м, фенобарбитал 0,005*2 раза, викасол 0,3 мл в/м №2. На 6е сутки ребенок переведен в стационар для дальнейшего лечения.

При обследовании состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы розовые, отмечается мраморность. Пупковая ранка сухая. В легких дыхания пуэрильное. Тоны сердца ритмичные.

Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Испражнения желтые, кашицеобразные. Окружность головы 37 см, большое родничок 2*2 см. Черепно-мозговая иннервация без особенностей.

Рефлексы новорожденных: орального автоматизма (+), ладонно-ротовой слева не вызывается, хватательный и рефлекс Моро слева снижены. Мышечный тонус дистоничный, в левой руке сниженный. Рука приведена к туловищу, разогнутая во всех суставах, ротирована внутрь в плече, кисть в ладонном сгибании. Активные движения ограничены в плечевом и локтевом суставах. Движения в пальцах сохранены.

Сухожильный рефлекс с двуглавой мышцы не вызывается слева. На опоре сидит, автоматическая походка вызывается. Рефлексы: ползание (+), защитный (+), опорные (+).

Общий анализ крови: Hb – 221г/л, эритроциты – 6,5 - 10¹²/л, Ц. П. – 0,97, лейкоциты – 8,2*10⁹/л, п – 6%, с – 56%, е – 1%, бы – 1%, л – 30%, СОЭ– 6 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок 55г/л, билирубин непрямой - 98мкмоль/л, прямой -нет, мочевина - 4 ммоль/л, калий - 6 ммоль/л, натрий - 136 ммоль/л, кальций - 1,05 ммоль/л.

Задача

1. Ваш предыдущий диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать диагноз?

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

4. Требует ли ребенок консультации хирурга?

5. Назначьте лечение.

6. Используют ли лечебный электрофорез у новорожденных с поражением ЦНС?

7. Какой прогноз у этого ребенка и от чего он будет зависеть?

8. Какие осложнения возможны со стороны глаз и других органов и систем у новорожденного, перенесшего гипоксию?

9. К какому возрасту заканчивается миелинизация нервных волокон пирамидного пути?

В. Тестовые задачи

1. Доношенный новорожденный с массой тела 4500 г родился в асфиксии с оценкой по шкале Апгар 4-6 баллов. В родах затруднен вывод плечевого пояса. В неврологическом статусе общемозговые расстройства, выявлен тотальный верхний вялый парез – ручка атонична, пронирована, не вызываются рефлексы - хватательный, Бабкина. Укажите топический уровень поражения:

A * Спинной мозг, шейно-грудные сегменты СV - T I

B Спинной мозг, шейные сегменты СI - С II

C Спинной мозг, шейные сегменты СIII - С IV

D Спинной мозг, грудные сегменты T I - T V

E Спинной мозг, грудные сегменты T V I - T VІІ

2. У переношенного ребенка (гестационный возраст 44 недели, масса тела при рождении 4100г), через 6 ч после рождения появились фокальные судороги. При неврологическом обследовании на 72 ч жизни выявлены очаговые неврологические нарушения: гемипарез справа, отклонение глаз в сторону, противоположную гемипарезу; ассиметрическое расширение зрачков (правый зрачок больше). Нейросонография – незначительное повышение эхогенности мозга, транслюминация черепа – ограниченный очаг сниженного свечения над правым височным участком. Ликвор в норме. Предварительный диагноз:

A *Родовая травма, субдуральное кровоизлияние

B Родовая травма, кефалогематома

C Гипоксически-ишемическая энцефалопатия

D Внутрижелудочковое кровоизлияние

E Менингоэнцефалит

3. У доношенного новорожденного мальчика (масса при рождении 3900г, гестационный возраст 39 недель) в первые сутки жизни развились респираторные расстройства: одышка, аритмичное дыхание, приступы цианоза. При осмотре наблюдается парадоксальное дыхание и отставание в акте дыхания левой половины грудной клетки. Аускультативно слева - ослабленное дыхание и крепитирующие влажные хрипы. Невропатолог диагностировал левосторонний парез Дюшена-Эрба. В общем анализе крови изменения не выявлены. Предварительный диагноз?

A *Левосторонний парез диафрагмы

B Врожденная пневмония

C Респираторный дистресс-синдром

D Транзиторное тахипноэ новорожденных

E Левосторонний пневмоторакс

4.Ребенок женщины 28 лет. Беременность первая. Наблюдалась нефропатия, а также угроза прерывания беременности на всем протяжении. Роды на 39-й неделе. Отмечалась слабость родовой деятельности. первый период- 14 часов, второй - 35 минут, безводный промежуток - 10 ч. При наблюденные за ребенком выявлено в дистальном отделе правой руки нарушения функции, снижение мышечного тонуса. Отсутствуют движения в локтевом суставе. Кисть бледная, холодная, имеет вид “когтистой лапы”. Движения в плечевом суставе сохраненные, рефлекс Моро справа снижен, рефлекс Бабкина отсутствует. Ваш предварительный диагноз:

A * Паралич Дежарин – Клюмпке

B Синдром Кофферата

C Паралич Дюшена– Эрба

D Паралич Кернера

E Поражение грудного отдела спинного мозга

4. Ребенок родился от первой беременности, роды затяжные, первый период – 18 часов, стимуляция окситоцином. Масса тела при рождении – 3900 г, рост – 54 см.Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте – 6 баллов, на 5-й – 7 баллов. При обследовании выявленная кефалогематома правой теменной кости диаметром 8 см. Какова тактика лечения?

A * Эвакуация содержимого кефалогематомы на 2-3 неделе жизни

B Эвакуация содержимого кефалогематомы на 2-3 сутки жизни

C Наложение тугой повязки на протяжении одних суток

D Медикаментозная терапия – викасол

E Медикаментозная терапия – траумель

5. У новорожденного, что родился в тазовом предлежании, через 12 часов после рождения возникли ригидность затылочных мышц, нарушение сосания и глотания, приступы тонических судорог, брадикардия. В ликворе выявлено большое количество эритроцитов. Какое заболевание следует предположить у ребенка?

A *Внутричерепное кровоизлияние

B Бактериальный менингит

C Врожденная аномалия развития мозга

D Энцефалическая реакция

E Кефалогематома

6. Девочка в возрасте 36 часов. Родилась в тазовом предлежании, оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. Вес 4000 г. Адинамична, мышечная гипотония (больше в ручках). Рефлексы спинального автоматизма не вызываются. На осмотр реагирует мучительным криком. ЧД 70 в мин., втягивание уступчивых мест грудной клетки. Дыхание пуэрильное. Эпизоды брадиаритмии. Для лечения дыхательных расстройств необходимо:

A. *Иммобилизация шейного отдела позвоночника

B. Назначение антибиотиков

C. Санация трахеобронхиального дерева

D. Введение сурфактанта

E. Назначение сердечных гликозидов

7. Новорожденный, 4000г. В родах – задержка выведения плечиков. По Апгар 6-8 баллов. При осмотре диагностирован паралич Эрба-Дюшена слева. Укажите уровень повреждения спинного мозга?

A * С V – C VI

B C I – C III

C C III – C IV

D C VII – Th I

E Th I - Th II

8. Ребенку 1 сутки. Родился от стремительных родов в сроке гестации 42 недели с

массой тела 3850г в передне-головном предлежании. При осмотре: лицо

синюшное, головка резко откинута назад. Монотонный крик, стонет. Горизонтальный нистагм, мышечный гипертонус и тремор конечностей. Укажите наиболее возможный диагноз?

A *Внутричерепное кровоизлияние

B Перинатальна инфекция

C Асфиксия новорожденного

D Спинальная травма

E Менингоэнцефалит

9. Ребенок родился от юной матери (15 лет) в срок гестации 39 недель с массой 4000 г. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. Через 6 часов состояние резко ухудшилось: нарастало резкое беспокойство. При осмотре - в теменном участке - кефалогематома, расширение зрачка правого глаза ,левосторонний гемипарез, брадикардия. Ваш предварительный диагноз?

A *Эпидуральное кровоизлияние

B Гипоксическое поражение ЦНС

C Субдуральное кровоизлияние

D Менингит

E Травма спинного мозга

10.Новорожденный массой 4100 г., роды стремительные в машине скорой помощи. К груди приложен, сосал активно. В конце суток стал неспокойным, появилась хаотичная двигательная активность, „мозговой крик”, стон, общая гиперестезия, сглаженность носогубной складки, спонтанный вертикальный нистагм, клонические судороги. Какой предварительный диагноз?

A * Внутричерепная родовая травма

B Недостаток развития мозга

C Родовая травма плечевого сплетения

D Врожденная пневмония

E Невропатия лицевого нерва

11. Доношенный новорожденный мальчик родился с оценкой по шкалое Апгар 3 балла. Через 6 часов после рождения состояние тяжелое, генерализованные судороги, гипервозбудимость, гиперестезия, мозговой крик. При люмбальной пункции ликвор геморрагический, течет под высоким давлением. Ваш предыдущий диагноз?

А. *Субарахноидальное кровоизлияние

В. Менингит

С. Внутрижелудочковое кровоизлияние

Д. Геморрагический инсульт

Е. Менигоэнцефалит

12. У доношенного ребенка от 1-й неосложненной беременности, отягощенных родов, имела место кефалогематома. На 2 сут. появилась желтуха, на 3-и - изменения в неврологическом состоянии: нистагм, синдром Грефе. Моча желтая, кал золотисто-желтого цвета. Группа крови матери А (II) Rh-, ребенка - А (II) Rh+. На 3 сут. Hb у ребенка 200г/л, эр - 6,1х10*12/л, билирубин в крови - 58 мкмоль/л за счет несвязанной фракции, Ht - 0,57. Чем объяснить желтуху у ребенка?

A. *Черепно-мозговой родовой травмой

B. Физиологической желтухой

C. Гемолитической болезнью новорожденных

D. Атрезией желчевыводящих путей

E. Фетальным гепатитом

13. У новорожденного, с оценкой по шкале Апгар при рождении - 7 баллов, при переосвидетельствовании за час обращает на себя внимание повышенное возбуждение и двигательное беспокойство. Новорожденный беспричинно кричит, пронзительно вскрикивает, стонет, дыхание поверхностное, тонус мышц снижен, коленные рефлексы вялые. Кожа бледная, выраженный периоральный цианоз. Глаза раскрыты, направленные в одну точку (симптом расплющенных глаз), периодически появляется косоглазие, которое сходится. О какой патологии следует думать?

A. *Внутричерепная родовая травма

B. Асфиксия новорожденного тяжелой степени

C. Родовая травма спинного мозга

D. Кровоизлияние в надпочечники

E. Пневмопатия новорожденных

14. У новорожденного ребенка правая рука приведена к туловищу, разогнутая во всех суставах, ротирована вглубь в плече, пронирована в предплечье, кисть находится в состоянии ладонного сгибания. Отсутствуют спонтанные движения в плечевом и локтевом суставах, пассивные движения безболезненные. Какой наиболее возможный диагноз?

A. *Верхний проксимальный тип акушерского пареза Дюшена-Эрба

B. Нижний дистальный тип акушерского пареза Дежерин-Клюмпке

C. Тотальный тип акушерского пареза

D. Остеомиелит правой плечевой кости

E. Полиомиелит

15. Новорожденный массой 4300 ґ родился с затрудненным выведением плеч после продолжительных родов. При осмотре наблюдаются цианоз, западение грудины и раздувание крыльев носа. Грудного ребенка нужно обследовать в плане

A. *Паралича диафрагмального нерва.

B. Паралича Эрба.

C. Паралича Дежерин-Клюмпке.

D. Одностороннего паралича гортанного нерва.

E. Двустороннего паралича гортанного нерва.

16. У новорожденного (роды патологические) с первого дня жизни отсутствуют активные движения в правой руке. Рефлекс Моро не вызывается. Резко сниженные сухожильно-периостальные рефлексы на пораженной руке. Наиболее вероятно у ребенка:

A. * Травматический плексит, тотальный тип

B. Травматический плексит, дистальный тип

C. Остеомиелит правой плечевой кости

D. Травматический перелом правой плечевой кости

E. Внутричерепная родовая травма

17. Ребенок от юной роженицы, которая курит, роды осложнены слабостью родовой деятельности, было затруднение при выведении головы и плечиков. Родился с оценкой по шкале Апгар - 4 балла. Что из указанного является наибольшим фактором риска спинальной травмы?

A. * Затруднение при выведении головы и плечиков

B. Юный возраст матери

C. Вредные привычки

D. Слабость родовой деятельности

E. Хроническая гипоксия

18. У новорожденного сроком ґестации 31 неделя наблюдаются гипотония и угнетение сознания. Гематокрит 35%, а в общем анализе ликвора выявлено повышенное количество эритроцитов, белка и сниженное содержание глюкозы. Эти данные отвечают клинической картине:

A. *Внутричерепного кровоизлияния.

B. Менингита.

C. Сепсиса.

D. Анемии

E. Внутриутробной инфекции.

19. У ребенка в первые сутки после рождения в области предлежания пальпируется припухлость мягких тканей головы, мягкоэластическая, переходит через швы, безболезненное при пальпации. Кожа над ним синюшная, множественные петехии и экхимозы. Через 2 суток без лечения данные изменения самостоятельно исчезли. Укажите диагноз

А. *Родовая опухоль

В. Кровоизлияние под апоневроз

С. Кефалогематома

Д. Адипонекроз

Е. Деформация черепа

20. У новорожденного, родившегося в результате стремительных родов, наблюдается парез мышц кисти. Хватательный рефлекс отсутствует, не удается вызвать ладонно-ротовой рефлекс. Чувствительность кисти отсутствует. Ваш диагноз?

A. *Парез Дежерин-Клюмпке

B. Парез Дюшена-Эрба

C. Тотальное поражение плечевого сплетения

D. Парез диафрагмы

E. Синдром Горнера-Бернара

Литература.

Основная:

1. Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних закладів ІV рівня акредитації/ За ред. проф. О.В.Тяжкої.- Вінниця: Нова Книга, 2008.-С.242-250.

2. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебник. 5-е издание. В двух томах. Т.1. – СПб: Питер, 2002.

Дополнительная:

1. Неонатологія. Навчальний посібник. Больбот Ю.К., Ковтуненко Р.В., Калічевська М.В., Бордій Т.А.– Дніпропетровськ: АРТ- ПРЕС, 2003

2. Неонатологія: Навчальний посібник/ За ред. П.С.Мощича, О.Г.Суліми. – К.: Вища школа, 2004. – С. 17-42.

3. Исакова О.П., Клименко Л.М. Эффективность реабилитации постравматических олсложнений у детей с рордовой травмой./Материалы VIII конгресса педиатров России //Вопросы современной педиатрии.- 2003.-Т.-2.- прил.1.- С.- 137.

4. Корянова М.М. Этапное восстановительное лечение детей с последствиями родовых парезов в конечнеостях ./Материалы VIII конгресса педиатров России //Вопросы современной педиатрии.- 2003.-Т.-2.- прил.1.- С.-168.

5. Новые подходы к диагностике перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни и их классификация. Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины. Москва. Педиатрия №1, 2004, С.5-9.

6. Медведев Б.И., Блинов А.Ю., Гаврикова А.О. Родовая травма шейного отдела позвоночника: Пренатальная диагностика №1, 2004, С.52-54.

7. Качурина Д.Р. , Сауребекова Л.О. Особенности психоэмоционального развития и психосоматической дисфункции у детей с перинатальным поражением ЦНС. //Российский вестник -2006 -№2-Т51 –С.36-54.

8. Последствия перинатальных поражений ЦНС: дискуссионные вопаросы.// Здоровье ребенка, 2008.- №4.- С.101-105.

Составила: асс. Л.И.Вакуленко