Психодинамический подход

Зигмунд Фрейд и его ученик Карл Абрахам разработали первую психодинамическую трактовку и методику лечения монополярной депрессии (Freud, 1917; Abraham, 1916, 1911). Их акцент на такие аспекты данной проблемы, как зависимость и утрата, продолжает оказывать влияние на нынешних клиницистов, исповедующих психодинамический подход.

Психодинамические причины.Фрейду и Абрахаму удалось подметить ряд сходств между клинической депрессией и горем, переживаемым людьми, которые потеряли любимого человека: постоянный плач, потерю аппетита, трудности с засыпанием, утрату интереса к жизни и отрешенность от происходящего (Beutel et al., 1995). Согласно Фрейду и Абрахаму, когда у нас умирает любимый человек, в действие приводится серия неосознаваемых процессов. Неспособные смириться с потерей, скорбящие люди сначала возвращаются к оральной стадии развития, периоду полной зависимости, когда младенцы неспособны отделить себя от своих родителей. Возвращаясь к этой стадии, скорбящие начинают идентифицировать себя с человеком, которого они потеряли, и тем самым символически вновь обретают умершего. Они направляют все свои чувства к любимому, включая печаль и гнев, на себя.

Для большинства скорбящих этот процесс носит временный характер. Некоторым, однако, не удается справиться со своим горем. Они ощущают себя опустошенными, продолжают избегать социальных контактов, а их чувство утраты усиливается. Они впадают в депрессию. Фрейд и Абрахам полагали, что к клинической депрессии особенно предрасположены два типа людей, потерявших близкого человека: те, чьи потребности в период оральной стадии младенчества родители не сумели удовлетворить, и те, чьи потребности родители удовлетворяли чрезмерно. Оба этих типа людей могут посвящать свою жизнь другим, добиваясь во что бы то ни стало их любви и одобрения (Bemporad, 1992). Они чаще испытывают глубокое чувство утраты, когда умирает любимый человек.

Разумеется, многие люди впадают в депрессию и в том случае, когда никто из их близких не умирает. Стараясь объяснить причину этого, Фрейд предложил концепцию символической, или воображаемой, утраты. Например, студентка колледжа может относиться к своему провалу на экзамене по математике как к утрате собственных родителей, полагая, что они любят ее только тогда, когда она хорошо успевает в учебе.

Хотя многие теоретики психодинамического направления пытались внести изменения в теорию депрессии Фрейда и Абрахама (Jacobson, 1971; Bibring, 1953), она продолжает влиять на современное мышление. К примеру, сторонники теории объектных отношений — психодинамической теории, делающей акцент на отношениях, — утверждают, что депрессия случается у людей в том случае, когда отношения с окружающими вызывают у них чувство незащищенности и неуверенности (Kernberg, 1997, 1976). Люди, родители которых способствовали тому, что они стали либо слишком зависимыми, либо слишком уверенными в себе, скорее впадут в депрессию, когда в дальнейшем прекратятся значимые для них отношения.

Символическая утрата — согласно теории Фрейда, потеря высокоценимого объекта (например, потеря работы), которая неосознанно интерпретируется как утрата любимого человека. Другое название — воображаемая утрата.

Приведенное ниже описание женщины средних лет, страдающей депрессией, иллюстрирует психодинамическую концепцию зависимости, потери любимого человека и символической утраты:

Миссис Мари Карлс... всегда испытывала сильную привязанность к своей матери. Ее даже прозвали «Штампом», поскольку она была так же неотделима от нее, как штамп от письма. Она все время старалась успокоить свою напоминавшую вулкан мать, ублажить ее всевозможными способами...

Выйдя замуж [за Джулиуса], Мари сохранила свою покорность и уступчивость. До вступления в брак она порой не желала подчиниться энергичной матери, но после замужества почти автоматически смирилась со своей зависимой ролью...

Спустя несколько месяцев после начала лечения пациентка рассказала о содержании одного своего сна. Они с Игнациусом решили больше не встречаться. Она должна покинуть его навсегда. Я спросил ее, кто такой Игнациус, так как ранее она о нем не упоминала. Пациентка ответила почти удивленно: «Но когда я пришла к вам в первый раз, то сказала, что в прошлом у меня было одно увлечение». Затем она сообщила мне, что когда ей было тридцать... они с мужем пригласили Игнациуса, одинокого мужчину, пожить у них. Вскоре Игнациус и пациентка поняли, что испытывают друг к другу влечение. Оба пытались подавить эту чувство; но когда Джулиус должен был уехать на несколько дней в другой город, так называемое увлечение переросло в нечто намного большее. Между ними было несколько интимных контактов... Появилось глубокое чувство духовной близости... Через несколько месяцев всем им пришлось уехать из города. Игнациус и Мари обещали не терять связь друг с другом, но каждый из них был полон сомнений из-за Джулиуса, любящего мужа Мари и верного друга Игнациуса. Не предпринималось никаких попыток сохранить отношения. Два года спустя, примерно через год после окончания войны, Игнациус женился. Она почувствовала себя страшно одинокой...

Страдания Мари стали еще более мучительными, когда она поняла, что стареет и ей больше не на что надеяться. Игнациус оставался для нее напоминанием об упущенных возможностях... Уступчивость и покорность, которые она проявляла в жизни, не позволили ей достичь своей цели... Когда она осознала все это, то ощутила еще большую подавленность. (Arieti & Bemporad, 1978, p. 275-284)

<Ранняя утрата. Исследования показывают, что люди, потерявшие в детстве своих родителей, чаще испытывают депрессию в годы взрослой жизни.>

Исследования в целом подтверждают психодинамическую теорию, согласно которой депрессию может вызвать какая-то серьезная утрата (АРА, 1993). В известном исследовании 123 младенцев, которых поместили в ясли, после того как они были разлучены со своими матерями, Рене Шпиц (Spitz, 1946, 1945) обнаружил, что 19 младенцев стали после разлуки с матерью очень плаксивыми и грустными и уклонялись от контактов с окружающими — реакция, называемая анакликтической депрессией (Bowlby, 1980; 1969; Harlow & Harlow, 1965).

Анакликтическая депрессия— депрессивная модель поведения, обнаруживаемая у очень маленьких детей и вызванная их разлукой с матерью.

<Психологические заметки.В Северной Америке, Европе и Японии множество людей покупает «виртуальных домашних животных», электронные интерактивные игрушки. Их владельцы должны нажимать на кнопки, чтобы погладить, накормить и выдрессировать своих любимцев; если за зверьками плохо ухаживают, они умирают. Врачи предупреждают, что некоторые из владельцев этих игрушек, особенно легко ранимые и одинокие дети, могут испытывать реальное чувство утраты, когда умирает их виртуальная собачка или кошка (O'Neill, 1997).>

Другие исследования также позволяют предположить, что утрата, понесенная в ранние годы жизни, может закладывать основу для последующей депрессии (Palosaari & Aro, 1995; АРА, 1993; Burbach & Borduin, 1986). К примеру, когда 1250 пациентов во время визитов к своим семейным врачам оценивали свою депрессию с помощью специальной шкалы, те из них, кто в детстве потерял отца, оценивали ее как более тяжелую (Barnes & Prosen, 1985).

Родственные исследования подтверждают психодинамическую идею, согласно которой люди, чьи детские потребности не удовлетворялись должным образом, чаще впадают в депрессию после понесенной ими утраты (Young et al., 1997; Parker, 1992, 1983). В некоторых исследованиях депрессивные субъекты отвечают на вопросы теста, называемого Шкалой отношений с родителями (Parental Bonding Instrument), который показывает, в какой мере, по мнению человека, о нем заботились в детстве и в какой степени его опекали. Многие сообщают, что их родителям был свойственен такой стиль воспитания, который называют «безэмоциональным контролем» (affectionless control) и который включает в себя одновременно и поверхностную заботу, и жесткую опеку (Sato et al., 1997; Parker et al., 1995).

Эти исследования в определенной степени поддерживают психодинамическое объяснение депрессии, но такие доказательства имеют серьезные ограничения. Во-первых, хотя данные и свидетельствуют, что утраты и неадекватное отношение со стороны родителей иногда вызывают депрессию, они не подтверждают, что подобные факторы, как правило, ответственны за депрессию. Во-вторых, многие из полученных данных не согласуются между собой. Хотя в некоторых исследованиях обнаруживают факты, доказывающие наличие связи между понесенной в детстве утратой и последующей депрессией, в других это сделать не удастся (Parker, 1992; Owen, Lancee & Freeman, 1986). Наконец, отдельные аспекты психодинамического объяснения депрессии проверить почти невозможно. К примеру, поскольку переживание символической утраты, как считается, происходит на бессознательном уровне, исследователям трудно определить, имеет ли она место, и если имеет, то в какой момент она произошла.

<В мире животных.Харри Харлоу (Harlow) и его коллеги установили, что обезьяны начинают испытывать явную тревогу, когда их разлучают с матерью. Даже у тех обезьян, которых «воспитывала» суррогатная мать (манекен взрослой обезъяны) — проволочный цилиндр с наполнителем из пенорезины, покрытый махровой тканью, — формировались отношения привязанности, и они тосковали в отсутствии «родителя».>

Психодинамическая терапия.При работе с депрессивными пациентами терапевты психодинамического направления применяют те же самые базовые процедуры, которые они используют при лечении других заболеваний: они побуждают человека высказывать во время терапии свободные ассоциации; предлагают интерпретации ассоциаций, снов и проявлений сопротивления и переноса, о которых сообщает человек, и помогают ему произвести обзор прошлых событий и чувств. Одному мужчине свободные ассоциации помогли вспомнить опыт утраты, имевший место в раннем детстве, который, по мнению терапевта, и послужил основой его депрессии:

Среди его ранних воспоминаний, возможно самое раннее из всех, было воспоминание о том, как его оставили лежать одного в детской коляске под железнодорожной эстакадой. Другое яркое воспоминание, которое удалось оживить во время сеанса психоанализа, было связано с операцией, перенесенной им примерно в пятилетнем возрасте. Ему дали наркоз, и мать оставила ребенка наедине с доктором. Он вспомнил, как брыкался и кричал, негодуя за то, что она его покинула. (Lorand, 1986, р. 325-326)

Несмотря на ряд сообщений об успешном лечении, исследователи установили, что в случаях монополярной депрессии долговременная психодинамическая терапия помогает лишь эпизодически (АРА, 1993; Prochaska, 1984). Ограничениям эффективности этого подхода могут способствовать две его особенности. Во-первых, депрессивные пациенты могут быть крайне пассивными и чувствовать себя слишком уставшими, чтобы полностью включиться в замысловатые терапевтические обсуждения. Во-вторых, они могут испытать разочарование и прекратить лечение слишком поспешно, если этот долговременный подход неспособен принести им быстрое облегчение, которого они всеми силами добиваются. В целом, психодинамическая терапия, по-видимому, помогает в наибольшей степени в случаях депрессии, которые явным образом включают в себя понесенную в детстве утрату или полученную в ранние годы психическую травму, долго сохраняющееся чувство опустошенности и повышенную требовательность к себе (перфекционизм) (Blatt, 1995; АРА, 1993). Краткосрочная психодинамическая терапия демонстрирует лучшие успехи, чем долговременный подход (Jefferson & Greist, 1994).

<Вопросы для размышления.С какими видами проблем, связанных с переносом, могут встретиться психодинамические терапевты при лечении людей с депрессией?>