Лечение ретинобластомы

В большинстве случаев радикальное, т.е. проводится удаление глаза. Однако в последние годы появляются химиолучевые методы, позволяющие довольно часто проводить органосохраняющее лечение. Это позволяет избежать калечащих операций, таких как энуклеация (удаление глаза) и еще более радикальная экзентерация орбиты (удаление всего содержимого глазницы). Используют также радиокобальтовые аппликации, фотокоагуляцию, криохирургию и некоторые другие методы.

4. Ожоги глаз относятся к тяжёлым поражениям и занимают значительное место среди травм органа зрения. В мирное время пострадавшие с ожогами глаз составляют 10 - 30% среди всех лиц, поступивших в стационары с повреждениями органа зрения. По данным литературы при тяжёлых ожогах глаз 50% пострадавших становятся инвалидами и только некоторые из них могут вернуться к своей работе.

Важное место занимают ожоги глаз в военное время. Характерной особенностью их является сочетанность и комбинированность поражения. В период Великой Отечественной войны ожоги глаз составили 6% от общего числа глазных поражений.

По этиологии различают две основные группы ожогов: ожоги, вызванные физическими факторами, среди которых преобладает термический; ожоги, развившиеся в результате контакта с химическими веществами. Последние в мирное время встречаются в 2 - 4 раза чаще, чем первые.

Химические вещества, способные вызвать ожоги глаз, разнообразны и перечень их очень велик. Чувствительность тканей роговицы к повреждающему действию многих веществ обусловлена отсутствием слоя ороговевших клеток эпителия, которые могли бы создать механическую защиту ткани; постоянным увлажнением роговицы слезой, приводящим к созданию интимного контакта с попавшими на поверхность роговицы хмическими веществами. Большое значение имеет также отсутствие сосудов в роговице, чем облегчаются условия для накопления продуктов распада клеток, затрудняется выведение и обезвреживание химического вещества. Повреждение клеток эпителия при контакте с большинством известных химических веществ приводит к нарушению обменных процессов.

Обычно производственные ожоги преобладают по частоте над бытовыми. Это обусловливает и характер повреждающих агентов. Наиболее часто ожоги вызываются щелочами. Из щелочей на первое место обычно ставят известь, едкий натр (каустическую соду), аммиак. Кислотные ожоги чаще вызываются серной, соляной, уксусной кислотами.

Из химических агентов, вызвающих ожоги глаз, особого внимания заслуживают известь и цемент: на эти 2 агента приходится 40% случаев ожогов глаз. Практически все эти ожоги - несчастные случаи при строительных работах.

При оказании неотложной помощи следует помнить о различиях в механизме повреждающего действия кислот и щелочей на роговицу. Кислоты денатурируют белки роговицы, вызывая коагуляционный некроз. Тяжесть кислотного ожога зависит от концентрации и времени воздействия кислоты, а также от её аниона. Анионы некоторых кислот имеют большее сродство к белкам, вследствие чего поражающий эффект наступает при более низких значениях рН. Так, если поражающее действие соляной кислоты проявляется при рН 2,5, то трихлоруксусная кислота, обладающая анионом с более выраженным сродством к белку, поражает ткани при рН 4,5. При действии кислоты наступает химическое преобразование белков в нерастворимые альбуминаты, создающие барьер для дальнейшего проникновения поражающего агента вглубь ткани. Однако денатурированные белки и продукты их распада увеличивают зону паранекроза, обусловливая нарушения обмена и приводя ко вторичному некрозу.

Механизм повреждающего воздействия щелочей заключается в том, что они, омыляя жиры и жироподобные вещества клеточных мембран, изменяют рН клеточного вещества, приводя к растворению (колликвации) белков и проникая вглубь ткани.

Среди ожогов глаз щелочами наиболее часто встречаются ожоги известью. Катион кальция в отличие от других катионов имеет особое сродство к белкам роговицы. Образуя кальциевые альбуминаты и кальциевые коллагенаты, он оказывает дополнительное повреждающее действие на роговицу, в которой появляются очаги обызвествления. Щелочной альбуминат, а также продукты распада белковой молекулы (меркаптаны, фенол, скатол, индол, альбумозы, пептоны и др.) обладают выраженной токсичностью, приводят к возникновению экссудации, усугубляя тяжесть поражения.

Различия в механизме действия кислот и щелочей влекут за собой и различие клиники поражения в первые часы. С развитием экссудации специфические признаки ожогового повреждения роговицы исчезают. Поэтому оценивать глубину ожога следует по возможности раньше, т.е. в период первичного или вторичного некроза (первые 2 - 3 суток).

В настоящее время наиболее приемлемой считается классификация ожогов по степени и глубине поражения. По этой классификации различают 5 степеней ожогов по глубине поражения (I, II, IIIA, IIIБ, IV) и 5 степеней тяжести (легчайшая, лёгкая, средней тяжести, тяжёлая, особо тяжёлая).

Ожог I степени характеризуется повреждением поверхностных слоёв эпидермиса кожи век или эпителия конъюнктивы и роговицы: кожа век гиперемирована, отёчна. Конъюнктива также гиперемирована, участки повреждённого эпителия, поврехностные слои роговицы слегка тускловаты, в местах дефекта эпителия определяется островковое прокрашивание флуоресцеином. Ожоги I степени проходят бесследно через 3 - 5 дней и независимо от площади поражения относятся к легчайшим.

При ожоге II степени наблюдается повреждение всех слоёв эпидермиса кожи век и всех слоёв эпителия роговицы и конъюнктивы. На коже век образуются пузыри. Конъюнктива умеренно отёчна, некротизированный эпителий отторгается в виде нежных плёнок. Поражённые участки интенсивно окрашиваются флуоресцеином. На роговице из-за отторжения эпителия образуется эрозия, окрашиваемая флуоресцеином в зелёный цвет. Регенерация обожжённых тканей происходит за 7 - 10 дней без образования рубцов, что способствует сохранению функции глаза. Ожоги II степени относятся к лёгким.

При ожогах IIIA степени развивается некроз поврехностных слоёв собственно кожи век, проявляющийся поврехностным струпом. Конъюнктива повреждается по всей толщине, бледна, имеет место значительный отёк рыхлой субконъюнктивальной ткани. В роговой оболочке повреждаются поврехностные слои стромы, роговица становится полупрозрачной. Хорошо видны контуры зрачка, но рисунок радужки рассмотреть нельзя. Регенерация продолжается 2 - 4 недели. Если при ожоге IIIA степени поражается оптическая зона роговицы или площадь ожога конъюнктивы век и глазного яблока составляет более 50%, то такие ожоги относятся к тяжёлым.

При ожогах IIIБ степени некротизируется вся толща кожи век (глубокий струп). Наблюдается некроз конъюнктивы и подлежащей ткани, отёка конъюнктивы не бывает, бледно-серая склера безболезненна и не кровоточит. Поражаются глубокие слои роговицы, которая выглядит как матовое стекло с исходом в интенсивное бельмо. Образуются сращения конъюнктивы век с глазным яблоком, часто развивается вторичная глаукома. Ожоги конъюнктивы и роговицы IIIБ степени независимо от протяжённости относятся к тяжёлым.

При ожогах IV степени имеется некроз не только всех слоёв кожи век, но и глубжележащих тканей (мышц, хряща век) с исходом в грубые деформации, сращение век между собой. При ожогк глазного яблока страдают хрусталик и сосудистый тракт. Роговица имеет вид фарфоровой пластинки, грязно-жёлтого цвета, сухая. Иногда в первые часы и дни после ожога роговица бывает полупрозрачной (например, при ожогах концентрированными растворами аммиака). В этих случаях удаётся рассмотреть неподвижный зрачок, гной в передней камере, мутный хрусталик. При ожоге IV степени рано (в течение 1 - 3 недель) происходит распад роговицы и ожоговый процесс заканчивается субатрофией глаза. Ожоги IV степени глазного яблока относятся к особо тяжёлым независимо от протяжённости.

Для некоторых повреждающих химических агентов находят применение специальные нейтрализаторы. При ожогах известью частое закапывание динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА, трилон Б, хелатон III) вызывает образование растворимых соединений, менее токсичных, чем сама известь, которые легко вымываются из тканей глаза.

При ожогах глаз анилиновым карандашом наиболее целесообразным считается закапывание глаз и подконъюнктивальное введение 5% раствора аскорбиновой кислоты. При ожогах марганцевокислым калием также рекомендуются промывание глаз и подконъюнктивальные инъекции 5% раствора аскорбиновой кислоты. При ожогах йодом 5% раствор гипосульфита натрия быстро обезвреживает йод в тканях.

Следует подчеркнуть, что эти нейтрализаторы весьма трудно применять в порядке первой помощи, поэтому они применяются в стационарных условиях.

Основное в деле оказания первой помощи при большинстве химических ожогов - немедленное и обильное промывание глаз водой, которое, выполняя механическую функцию, обычно гораздо эффективнее, чем потеря времени в поисках нейтрализатора. Как ни при одном другом поражении глаз, скорость оказания первой помощи при химических ожогах важна для дальнейшего развития патологического процесса. Поэтому так необходимо пропагандировать медицинские знания по вопросам защиты глаз и оказания само- и взаимопомощи на производствах, где возможны ожоги глаз. Важно оборудовать на таких производствах специальные гидранты для промывания глаз водой немедленно после травмы.

Известно много случаев, когда медицинский работник, стремясь быстрее доставить пострадавшего к офтальмологу, ограничивались лишь кратковременным смыванием химического вещества с век. Тем самым терялось драгоценное время для оказания первой помощи.

При попадании даже незначительного количества химического повреждающего вещества на веки и лицо необходимо как можно скорее удалить обжигающую жидкость с кожных покровов лица, век. Обычно на это бывает достаточно 5 - 7 секунд, если обмывание производится большим количеством воды (из ведра, под краном). Далее необходимо немедленно вывернуть веки и приступить к промыванию глазного яблока и конъюнктивальной полости в течение 10 - 15 минут. Наиболее это удобно производить из резиновых или пластмассовых баллончиков на 300 - 500 мл. На объектах, где работают с обжигающими химическими жидкостями, растворы двух основных нейтрализаторов (2% раствор двууглекислой соды для кислотных ожогов и 2% раствор для щелочных ожогов) должны постоянно находится в этих баллончиках. Для лучшей сохранности растворов-нейтрализаторов к ним следует добавить в качестве консерванта 0,2% раствор левомицетина. Конец резинового баллончика закрывается колпачком от глазной пипетки. В таком заготовленном виде нейтрализаторы можно хранить 7 - 10 дней. Нейтрализаторы можно хранить в навесках (например, на 2 л воды 40 г двууглекислой соды или 40 г борной кислоты).

Первую помощь необходимо оказывать не только очень быстро, но и тщательно. Очень часто, однако, резко выраженный спазм век, боль в глазу, быстро развивающийся отёк век, а также страх больного препятствуют тщательному промыванию конъюнктивальной полости. Поэтому после немедленного промывания глаз на месте происшествия необходимо провести обезболивание глаз 0,5% раствором дикаина, а затем развести веки векоподъёмниками и обильно промыть глаз ещё раз, исследуя все складки конъюнктивы и удаляя плотно внедрившиеся частицы (известь, цемент, карбид) влажным ватным тампоном.

В особо редких случаях, когда поблизости нет воды и других подходящих жидкостей (например, молока), можно уменьшить тяжесть поражения глаза путём просушивания глазного яблока кусочком ваты или другой гигроскопической ткани, прижимая её к области слёзного озера.После длительного и тщательного промывания за веки поражённого глаза рекомендуется заложить глазную мазь с антибиотиками или сульфаниламидами (5% левомицетиновую, 10% сульфациловую и др.) или глазную лекарственную плёнку с сульфадимезином, софрадексом и т.п. Если пострадавший эвакуируется в закрытой санитарной машине, то его лучше оставить без повязки, чтобы не создавать под повязкой термостатных условий, способствующих развитию инфекции. Если же эвакуация будет производиться на попутной машине, по пыльной дороге, целесообразно наложить повязку.

Билет

1. Методы измерения внутриглазного давления - один из основных и необходимых методов обследования пациентов с подозрением на глаукому и с уже выявленным заболеванием. На основании этих данных определяется группа риска по глаукоме, осуществляется диагностика заболевания, динамическое наблюдение за состоянием пациентов, определяется тактика дальнейшего лечения и показания для лазерного и хирургического вмешательства.

Тонометрия глаза - измерение внутриглазного давления, т.е. измерение способности глазного яблока к деформации. Пальцевая тонометрия дает субъективное впечатление о плотности глаза при надавливании на него пальцами.

Для более точного измерения используют специальные приборы - тонометры различной конструкции. Для детей и больным после операции на роговице рекомендуется измерение внутриглазного давления через веко.

Импрессионная томометрия основана на вдавливании штифта тонометра в глазное яблоко. Показания степени этого вдавления переводятся в величины внутриглазного давления.

При аппланационной томометрии измеряется способность глаза к сплющиванию, оттиск от давления цилиндра на глаз (тонограмма) имеет вид кружка, размер которого переводится в показатель давления.

Тонография глаза - измерение внутриглазного давления и регистрация его в динамике (обычно в течение 4-5 мин.) с помощью электронного тонографа. Применяется в офтальмологии главным образом для распознавания и изучения механизма развития глаукомы.

2. Содружественное косоглазие тяжелый функциональный недостаток, выражающийся в отсутствии бинокулярного зрения и часто в более или менее значительном снижении центрального зрения косящего глаза,

Признаки содружественного косоглазия следующие: 1) сохранение полного объема движений глазных яблок; 2) равенство первичного и вторичного углов отклонения; 3) отсутствие двоения, несмотря на нарушение бинокулярного зрения.

Под первичным углом отклонения понимают угол отклонения косящего глаза, под вторичным — здорового. Различают сходящееся и расходящееся косоглазие, а также косоглазие кверху и косоглазие книзу; возможно сочетание горизонтального и вертикального отклонения глаз. Бывает монолатеральное. Когда от общей точки фиксации постоянно отклоняется один и тот же глаз, и альтернирующее, при котором наблюдается попеременное отклонение то одного, то другого глаза в зависимости от того, какой из них в каждый данный момент является фиксирующим-Классификация:на аккомодационное, неаккомодационное и частично аккомодационное.

косоглазие связано как с необычными условиями аккомодации, так и с паретическими моментами. Может развиваться, после хирургического лечения неаккомодационного косоглазия.

3. Опухоли сосудистого тракта. Из патологических процессов сосудистого тракта в клинике чаще всего встречаются воспалительные заболевания. Второе место занимают посттравматические изменения. На третьем месте стоят дистрофические процессы, на четвертом - опухоли и на пятом - врожденные аномалии.

Из доброкачественных образований встречаются нейрофибромы, невриномы, лейомиомы, невусы, кисты. Заметить изменения на глазу можно, если их локализация в переднем отрезке. Они в той или иной мере проявляются в изменении структуры и цвета радужки. Наиболее наглядно выглядят невусы и кисты.

Невусы– пигментные пятна, которые длительное время не изменяются, хотя могут перерождаться. Хорошо просматриваются на радужке кисты, при своей наглядности не оказывая большого влияния на состояние глаза. Они возникают в результате изменений в эмбриональный период, но чаще после травм глаза.

Кисты могут разрастаться тогда рекомендуется лазерная коагуляция или хирургическое лечение.

Злокачественные образования имеют тенденцию к росту и метастазированию. Наибольшее значение имеют меланомы. Они локализуются в любом месте сосудистой оболочки. При расположении на радужке обращает внимание появление темно-коричневого пятна с нечеткими границами, зрачок деформируется.

Распознавание. Снижение зрения – один из симптомов, заставляющий обратиться к врачу. При локализации образований в заднем отрезке глаза, ресничном теле, на задней поверхности радужки обнаружить их не всегда удается при осмотре офтальмологом. Уточнить диагноз помогает ультразвуковое сканирование, флюоресцентная ангиография, радиоизотопное исследование с применением фосфора 32. Посещение окулиста каждый год позволит вовремя поставить диагноз.

Лечение. В зависимости от локализации и размеров образования применяют хирургический метод, ксеноновую или лазерную коагуляцию, бета-аппликацию, криотерапию (-180-190 0С).

Среди злокачественных опухолей сосудистого тракта чаще встречается меланома или меланобластома.

Меланома возникает в основном из пигментированных пятен – невусов. Рост опухоли активизируется в период полового созревания, при беременности или в старческом возрасте. Считают, что меланому провоцирует травма. Меланобластома– опухоль нейроэктодермального происхождения. Клетки опухоли развиваются из меланоцитов, шванновских клеток влагалищ кожных нервов, способных продуцировать меланин.

Радужная оболочка поражается в 3–6% случаев меланомы сосудистого тракта; цилиарное тело – в 9–12% и хориоидея – в 85% случаев.