Опыт анестезиолога

Даже при использовании общепринятых методик вероятность травматичной интубации у неопытного анестезиолога значитель­но выше.

АСПИРАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО И ИНОРОДНЫХ ТЕЛ

Риск аспирации желудочного содержимого особенно велик у больных с полным желудком, недостаточностью кардиального сфинктера или при отсутствии защитных рефлексов. Все эти предрасполагающие факторы имеются у беременных, часто нуждающихся в проведении общей анестезии. Летальные случаи от аспирации желудочного содержимого в акушерской практике не так уж редки. Большая часть случаев аспирации происходит во время трудной интубации и поэтому важно, чтобы все ане­стезиологи имели план мероприятий на случай неудачной инту­бации у беременных.

К группе высокого риска относятся больные с острой кишеч­ной непроходимостью, основой профилактики у которых являет­ся распознавание риска аспирации, эвакуация желудочного со­держимого до индукции и проведение быстрой и гладкой индук­ции с применением приема давления на перстневидный хрящ.

Кроме желудочного содержимого возможна аспирация таких инородных предметов, как зубы, части ларингоскопа и протезы. При подозрении на аспирацию какого-либо предмета больному необходимо сделать рентгенографию грудной клетки, а в случае необходимости — бронхоскопию для удаления инородных тел.

Аспирация желудочного содержимого во время экстубации происходит в результате пассивной регургитации или активной рвоты при еще недостаточно восстановленных гортанных реф­лексах. Регургитация чаще возникает после трудной интубации трахеи или пищевода, а также вследствие значительного расши­рения желудка газами. Из инородных тел чаще всего происхо­дит аспирация сгустков крови и слизи, но иногда протезов и зубов.

Лучшая профилактика такой аспирации — тщательная очист­ка ротоглотки под визуальным контролем с последующей экстубацией больного в положении полулежа на боку с опущен­ным головным концом стола.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Трудности при интубации трахеи. И.П. Латто, М. Роузен. Москва “Медицина” 1989 г.

2. Возможности прогнозирования риска интубации трахеи. //Здравоохранение// 1997 г. № 6.

3. Трудная интубация трахеи в анестезиологической практике. Дзядзько А.М. //Мед. Панорама// 2003 г. № 4

3.1.26.

ТЕМА: НАРКОЗНО-ДЫХАТЕЛЬНАЯ АППАРАТУРА, КОНТУРЫ ВЕНТИЛЯЦИИ, НИЗКОПОТОКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ(Олецкий В.Э.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Рабочее место анестезиолога

2. контуры вентиляции.

3. Низкопотоковая анестезия

4. Преимущества и проблемы низкопотоковой анестезии.

Рабочее место анестезиолога

Система подачи анестетических газов

Испаритель

Дыхательный контур

Вентилятор

Система удаления отработанных газов

Монитор пациента

Монитор аппарата

Система для внутривенного введения растворов

Система для внутривенного введения препаратов

Система подачи анестетических газов

Кислород, закись азота, сжатый воздух

Контур высокого давления

Контур низкого давления

Системы безопасности, для предотвращения подачи аноксической смеси

Дыхательный контур

Циркуляционный

Маятниковый

Контуры вентиляции:

открытый - поток свежего газа соответствует объему минутной вентиляции, рециркуляция газовой смеси отсутствует (используется в интенсивной терапии), необходим увлажнитель газовой смеси.

полуоткрытый – поток свежего газа меньше минутного объема дыхания (имеется определенная доля рециркуляции, удаление избытка углекислоты за счет потока свежего газа)

полузакрытый – (значительная доля рециркуляции, имеется необходимость удаления избытка углекислого газа, по мере снижения потока состав газовой смеси в контуре все больше отличается от состава свежего газа)

закрытый – (поток свежего газа соответствует потреблению, сброс в атмосферу практически отсутствует)

Вентилятор

Двойной пневматический привод

Мех движется вниз

Мех движется вверх

Электрический привод

Мех

Цилиндр

Турбина

Параметры вентиляции

Сигналы тревог

Высокое давление

Давление ниже порога на протяжении 15-30 сек (разгерметизация)

Длительно высокое давление

Субатмосферное давление

Низкий экспираторный объем, низкий минутный объем дыхания

Обратный поток

Апноэ/разгерметизация

Химический датчик (снижение СО2)

Механический

Недостаточное инспираторное давление

Недостаточный экспираторный объем

Недостаточное наполнение дыхательного меха

Недостаточное наполнение дыхательного мешка (аппараты с разделением потока свежего газа)

Изменение звука аппарата

Электронный

Оптический датчик движения меха

Абсорбер

Натронная известь (100 г поглощает 26 л CO₂)

80% Ca(OH)₂, 15% вода, 4% NaOH, 1% KOH

CO₂ + H₂O – H₂CO₃

H₂CO₃ + 2NaOH – Na₂CO₃

Na₂CO₃ + Ca(OH)₂ - CaCO₃ + 2NaOH

Индикатор

Низкопотоковая анестезия – работа по полузакрытому контуру, когда поток свежего газа существенно ниже объема минутной вентиляции

Низкий поток < 2 л/мин

Минимальный поток < 1 л мин

Преимущества низкопотоковой анестезии

Экономия кислорода, закиси азота, летучих анестетиков

Сохранение влажности газа в контуре вентиляции

Сохранение температуры тела

Снижение загрязнения окружающей среды

Возможные проблемы

Поток газов сопоставим со скоростью поглощения

Газовый состав в контуре значительно отличается от поставляемой смеси

Поток смеси может быть < объема утечки

Риск гиповентиляции

Взаимодействие адсорбера с анестетиками

Кислород и закись азота

Кислород

VO₂(мл/мин)=10M^3/4(кг)

Закись азота

Поглощение во времени VN₂O (мл/мин)=1000t^-1/2(кг)

Взаимодействие абсорбентас летучим анестетиком

Севофлюран – субстанция A, 2-дифторо-1-(трифторметил) виниловый эфир

Низкий поток

Высокая температура

CO – вплоть до карбоксигемоглобинемии > 30%

Длительный перерыв между использованиями

дезфлюран > энфлюран > изофлюран >> галотан = севофлюран

Минимальный мониторинг

Кислород на вдохе

Давление в контуре с тревогой разгерметизации

Экспираторный дыхательный объем

Концентриация летучих анестетиков при снижении ПСГ< 1,5 л/мин

Методика проведения низкопотоковой анестезии

Начальная фаза – 10-15 мин

Поток 4-5 л/мин O₂ – 1,4, N₂O – 3 л/мин

Галотан – 1,0-1,5 об%

Изофлюран 2,0-2,5 об%

Постепенно снижается до 0,8 МАК

Поддержание анестезии

Поток 2 л/мин O₂:N₂O - 1:1

Концентрация летучего анестетика 50-70% от выставленного на испарителе

Изменение концентрации анестетика

Изменение концентрации на испарителе

Изменение потока свежего газа

Изменение того и другого

Изменение концентрации анестетика

Изменение концентрации на испарителе

Изменение потока свежего газа

Изменение того и другого

Фаза выведения за 10-15 мин до пробуждения

Выключение летучего анестетика

Увеличение потока свежего газа до 6 л/мин

Противопоказания для низкопотоковой анестезии

Отсутствие герметичности в контуре вентиляции

Операции на легких и дыхательных путях

Кратковременные операции менее 30 мин

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Anesthesia /ed. R.D. Miller fifth edition; Curchill Livingstone 2000
2. Протоколы обследования и лечения больных в отделении интенсивной терапии и реанимации приказ МЗ РБ N 202 от 12 августа 2004 г
3. Бараш П., Куллен Б., Стэлтинг Р. Клиническая анестезиология / М. «Медицина», 2004

4. Бунятян А.А. и соавт. Руководство по анестезиологии / М. 1995 г.

5. Морган Дж.Эдвард. Клиническая анестезиология, – С. Петербург, 2000

3.1.27.

ТЕМА: РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ(Илюкевич Г.В.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Задачи анестезии, отличия и виды местной анестезии.

2. Частота использования, преимущества и недостатки регионарной анестезии.

3. Осложнения регионарной анестезии. Наборы для оказания экстренной помощи при осложнениях

4. Преимущества регионарной анестезии в акушерстве (регионарное обезболивание родов и операции кесарева сечения, показания для применения, условия безопасности).

1. Задачи анестезии:

1. Выключение (частичное или полное) сознания;

2. Подавление физиологических и патологических реакций на хирургическое вмешательство;

3. Обеспечение мышечной релаксации;

4. Обеспечение полного или оптимального послеоперационного обезболивания

Отличия видов анестезий:

1. Уровень сознания (сохранение сознания при местной анестезии и выключение при общей);

2. Воздействие на различные уровни и сегменты нервной системы (выключение болевого восприятия путем воздействия на сегменты нервной системы ниже уровня головного мозга у местной анестезии и на уровне головного мозга у общей анестезии.

Виды местной анестезии:

1. Поверхностная (терминальная);

2. Инфильтрационная;

3. Регионарная: спинальная, эпидуральная, сакральная, проводниковая, внутривенная регионарная), внутрикостная.

2.Частота использования регионарной анестезии.

Доля в общей структуре анестезии достигает 35-40% (страны Европы и Северной Америки). 6-7%-в России, 18% - в Москве, 95%-роддом №25 г. Москвы, 98,5%-Центр планирования семьи и репродукции человека (Москва).

Преимущества регионарной анестезии (данные доказательной медицины) СНИЖЕНИЕ:

1. 30-суточной летальности на 30%;

2. частоты развития тромбоза глубоких вен на 44%;

3. ТЭЛА на 55%;

3. пневмоний на 39%;

4. частоты послеоперационного угнетения дыхания на 59%;

5.необходимости гемотрансфузий на 55%.

Преимущества регионарной анестезии:

1. Достижение максимального эффекта минимальными средствами с минимальными издержками;

2. Единственный метод, обеспечивающий почти 100% антиноцицептивную защиту от операционного стресса;

3. Применим при массовом поступлении, при катастрофах и военных событиях;

4. При сопутствующих заболеваниях и токсических поражениях;

5. Нет необходимости применения и отсутствуют осложнения в связи с интубацией трахеи, ИВЛ, релаксантами, общими анестетиками и др.;

6. Нет риска аспирационных осложнений;

7. Меньший объем кровопотери;

8. Снижение риска послеоперационных осложнений (легочных, сердечно-сосудистых, тромбоэмболических и др.);

9. Отсутствие анестезиологической депрессии новорожденных;

10. Длительная послеоперационная анальгезия;

11. Низкая стоимость обезболивания.

Недостатки регионарной анестезии:

1. трудности и осложнения, связанные с поиском нервов и пункцией спинального и эпидурального пространства;

2. риск развития неполного или недостаточного блока (односторонний, мозаичный и др.);

3. относительно ограниченная продолжительность блокад;

4. возможность неблагоприятных гемодинамических и дыхательных нарушений;

5. постпункционный синдром.

3. Осложнения регионарной анестезии:

1. Угрожающие и не угрожающие жизни;

2. Физиологические и не физиологические;

3. Интра- и послеоперационные;

4. Непосредственные или отдаленные

ИЛИ

1.Ошибки и осложнения, связанные с техническими погрешностями;

2. С атипичным распространением анестетика;

3. С побочными и токсическими эффектами местных анестетиков или самого вида анестезии;

4. С повреждением нервных стволов;

5. Инфекционные осложнения.

Набор для оказания экстренной помощи при проведении регионарной анестезии (минимальный) включает:

1. Набор воздуховодов, лицевых масок;
2. Ларингоскоп с набором клинков широко используемых размеров;
3. Интубационные трубки различных размеров и соответствующие им гибкие проводники;
4. Устройство для ручной вентиляции (мешок типа АМБУ) с источником кислорода;
5. Вакуумный аспиратор